吳畫連，黃志強

廣西桂東人民醫(yī)院超聲科，廣西 梧州 543000

腦血管疾病極其兇險，且發(fā)病人群呈年輕化趨勢[1]，其病理基礎主要為頸動脈粥樣硬化形成，頸動脈斑塊不穩(wěn)定是誘發(fā)腦血管疾病的重要因素[2]。超聲造影（CEUS）能夠清晰地顯示頸動脈內(nèi)膜的增厚狀況、斑塊大小以及斑塊表面的完整性，是目前能較全面評估頸動脈粥樣硬化程度和斑塊穩(wěn)定性的一種技術[3]。多項研究證實，頸動脈局部性炎癥和機體系統(tǒng)性炎癥活動會破壞頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，進而引發(fā)腦血管疾病[4-5]。長期的個人飲食習慣可能會對人體內(nèi)炎癥機制產(chǎn)生影響，導致體內(nèi)炎癥物質(zhì)水平升高，使機體長期處于低度慢性炎癥水平狀態(tài)。膳食炎癥指數(shù)（DII）是一種新的膳食評價工具，能夠全面評估膳食抗炎/促炎傾向[6]。目前，對于DII與頸動脈斑塊內(nèi)增強特征是否相關的研究尚未見報道。本研究將CEUS作為評價手段，探究DII與頸動脈斑塊內(nèi)增強特征的相關性，以為未來研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析，選取2015年3月～2019年10月在我院行頸動脈斑塊復查的患者作為研究對象。納入標準：臨床資料完整；具有多普勒超聲造影檢查和膳食炎癥指數(shù)測評結果者；斑塊最大厚度2.5 mm；常規(guī)超聲檢查頸內(nèi)動脈起始部或頸動脈分叉處可見斑塊；患者對本研究內(nèi)容知情，且簽署知情同意書。排除標準：吸煙患者；伴有肝腎功能不全、嚴重口腔疾病及、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、高血壓、糖尿病；對超聲造影劑過敏者；頸動脈閉塞及斑塊表面鈣化明顯；后方回聲衰減影響觀察。最終納入患者77例，根據(jù)患者DII指數(shù)的正負情況分組[7]，DII指數(shù)為正納入促炎飲食組（n=35），DII指數(shù)為負納入抗炎飲食組（n=42）；并根據(jù)患者DII指數(shù)劃分5個等級，即-1.05、-1.05～-0.33、-0.33～0.38、0.38～1.22、1.22。促炎飲食組與抗炎飲食組的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 促炎飲食組與抗炎飲食組的一般資料對比[n(%),Mean±SD]Tab.1 Comparison of general data between the pro-inflammatory diet group and the anti-inflammatory diet group

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 采用西門子acuson s2000彩色多普勒超聲診斷儀，配備9L4陣探頭，探頭頻率為4～9 MHz，配備CEUS成像系統(tǒng)軟件，超聲造影劑Sono Vue（Bracco，意大利），59 mg/支，使用前與5.0 mL生理鹽水混勻呈懸液?；颊呷∑脚P位，頭部略向后仰，暴露頸部，偏向檢查對側。檢查頸動脈長短軸切面，觀察斑塊回聲類型（如混合回聲、等回聲、低回聲），在短軸切面測量斑塊厚度，如為多發(fā)斑塊，則選擇最厚或可能引起缺血性腦卒中的斑塊作為責任斑塊檢查。

確保在檢查過程儀器設置參數(shù)不變，機械參數(shù)0.10～0.12，選取目標斑塊的最大厚度切面進入CEUS檢查模式，初次注射造影劑1.2 mL，隨即推注5.0 mL生理鹽水，使造影劑充分進入血液循環(huán)。觀察造影劑沿斑塊厚度方向（外膜、內(nèi)膜面、短軸）分布情況，存儲觀察過程的動態(tài)影像。均由同一名超聲副主任醫(yī)師完成操作。參考寧彬等[8]斑塊造影分布特征結果，對本研究斑塊進行近內(nèi)膜和近基底的等分，0級：斑塊內(nèi)無增強；1級：斑塊基底部至斑塊中部有增強；2級：斑塊基底部和近內(nèi)膜處均有增強。

1.2.2 DII指數(shù)測評方法 食物頻率調(diào)查：采用食物頻率問卷調(diào)查表獲取患者的日常飲食數(shù)據(jù)[9]，包括谷類、禽畜類、水產(chǎn)品、奶制品、豆制品、蔬菜、水果類等食品，調(diào)查過程中為患者提供評估食物量的參考標準（常用的食物容器、食物模型、回顧性膳食調(diào)查輔助參照食物圖譜），以降低患者回憶偏倚。

DII計算方法：采用膳食營養(yǎng)軟件計算和分析膳食成分水平，參考《中國食物成分表》[10]，根據(jù)個人的膳食數(shù)據(jù)與全球平均攝入量建立聯(lián)系，分別計算每種食物的膳食成分/營養(yǎng)素的DII，即某種膳食成分/營養(yǎng)素的DII=（該種膳食成分或營養(yǎng)素日攝入量-該種膳食成分或營養(yǎng)素全球人均日攝入量均數(shù)）/該種膳食成分或營養(yǎng)素全球人均日攝入量均數(shù)×該種膳食成分或營養(yǎng)素抗炎效應指數(shù)。DII總分為不同食物DII之和，DII總分正值越大則反映膳食促炎傾向越高，負值越大則反映膳食抗炎傾向越高[11]。

質(zhì)量控制：由專人負責向患者發(fā)放量表，并以現(xiàn)場填寫現(xiàn)場收回的方式，若患者在填寫過程中因某些客觀原因（如文化低無法了解條目或不識字等）不能填寫，則由調(diào)查人員詢問代填，為使調(diào)查結果不偏倚，調(diào)查人員當場檢查問卷調(diào)查的結果，若發(fā)現(xiàn)有不實或數(shù)據(jù)遺漏、缺失，及時與被調(diào)查者核對、更正，確保調(diào)查結果的準確性和客觀性。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗；等級資料的雙變量相關性分析采用Kendall相關系數(shù)法檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組斑塊厚度及回聲類型比較

促炎飲食組35例患者共41枚斑塊，抗炎飲食組42例患者共47枚斑塊。促炎飲食組的斑塊厚度較抗炎飲食組的增厚，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）；兩組的回聲類型對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組的CEUS檢查結果比較

兩組CEUS 0級增強、1級增強的對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3、圖1）；促炎飲食組CEUS 2級增強多于抗炎飲食組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組斑塊厚度及回聲類型比較[n(%)]Tab.2 Comparison of patch thickness and echo type between two groups

表3 兩組CEUS檢查結果比較[n(%)]Tab.3 Comparison of contrast-enhanced ultrasonography results between two groups

圖1 頸動脈斑塊CEUS圖像Fig.1 Contrast-enhanced ultrasound image of carotid plaque.

2.3 不同DII指數(shù)與頸動脈斑塊內(nèi)增強的相關性分析

DII指數(shù)與頸動脈斑塊內(nèi)膜增強呈顯著性正相關（Kendall相關系數(shù)為0.659，P＜0.001，表4）。

表4 DII指數(shù)與頸動脈斑塊內(nèi)增強的相關性分析（n）Tab.4 Correlation Analysis of DiI index and carotid plaque internal enhancement

3 討論

頸動脈斑塊是動脈粥樣硬化的一種早期表現(xiàn)，因為頸動脈內(nèi)膜增強特征是頸動脈早期粥樣硬化的一種標志，頸動脈粥樣硬化及斑塊進展可直接導致腦卒中[12]，與缺血性腦血管疾病密切相關，能夠引發(fā)腦卒中，導致患者生存質(zhì)量下降、甚至死亡的重要病因。臨床上檢測頸動脈粥樣硬化斑塊的方法有很多，最具優(yōu)勢的屬彩色多普勒超聲檢查[13]，CEUS在常規(guī)超聲的基礎檢查具有更簡便、直觀、可重復的優(yōu)勢[14-15]，對斑塊新生血管可隨時顯示、跟蹤，可測量斑塊厚度、回聲，是一種良好的血流示蹤劑。

合理營養(yǎng)是健康的物質(zhì)基礎，平衡膳食是合理營養(yǎng)的根本途徑；相反，膳食不均衡不旦會導致機體的脂溶性營養(yǎng)素缺乏，還會增加機體的炎癥反應，導致體內(nèi)代謝紊亂，引發(fā)頸動脈斑塊，誘導心腦血管疾病發(fā)生[16]。但目前關于膳食成分/營養(yǎng)素對頸動脈斑塊的作用，都是基于某種單獨食物的營養(yǎng)素研究，尚缺乏膳食整體全面量化的相關研究。DII指數(shù)可綜合量化膳食成分/營養(yǎng)素狀況，區(qū)分膳食抗炎/促炎傾向。飲食習慣與血脂關系密切[17]，血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱。已有研究證實，總膽固醇與高血壓患者頸動脈內(nèi)膜-中層厚度呈正相關[18]，這提示飲食習慣可能與頸動脈斑塊厚度存在關系。本研究發(fā)現(xiàn)促炎飲食組的斑塊厚度較抗炎飲食組的增厚（P＜0.05），證實了飲食差異與頸動脈斑塊厚度確實存在關系?？赡苁怯捎诖傺罪嬍硨е聶C體內(nèi)炎癥物質(zhì)水平升高，以此釋放炎癥因子，加速血管內(nèi)皮損傷和血管內(nèi)皮細胞凋亡，破壞血管內(nèi)皮細胞的抗炎、抗凝能力，使血小板活化、遷移，增加血小板聚集，促進斑塊增厚。

動脈粥樣硬化斑塊新生血管出芽主要源于動脈外膜滋養(yǎng)血管，在中膜延伸入斑塊基底部。隨斑塊進展，新生血管會不斷以芽生方式向內(nèi)膜方向生長[19]。因此，本研究以斑塊長短軸切面將斑塊進行基底部和近內(nèi)膜處的等分，能更直觀的觀察到斑塊內(nèi)新生血管分布特征。本研究在對患者行頸動脈斑塊行CEUS檢查發(fā)現(xiàn)，促炎飲食組的斑塊基底部及近內(nèi)膜處增強多于抗炎飲食組，尤其是近內(nèi)膜處最為顯著，說明促炎飲食會加重動脈斑塊的炎癥反應，使斑塊基底部及近內(nèi)膜處增強外。Behradmanesh等[20]研究也表明血管內(nèi)皮細胞炎癥反應的發(fā)生，會誘導細胞凋亡來損傷血管內(nèi)膜，使血管內(nèi)膜過度纖維化，脂肪斑塊形成，使平滑肌細胞增殖，增加斑塊物質(zhì)容積，加重頸動脈的炎癥反應。而促炎飲食機體長期處在慢性炎癥水平狀態(tài)，由此釋放大量的氧化自由基，會強化血管內(nèi)皮細胞的氧化反應[21]，使血管舒張因子減少，收縮血管物質(zhì)增加，進而加重頸動脈斑塊炎癥反應[22]。當炎癥介質(zhì)滲入細胞外間質(zhì)時，在增加斑塊容積時，也降低了滋養(yǎng)血管壁的氧彌散能力[23]，從而促使動脈外膜滋養(yǎng)血管新生，使斑塊內(nèi)病理性新生血管增多，降低斑塊穩(wěn)定性[24-25]，這與本研究CEUS提示斑塊基底部及近內(nèi)膜處增強結果相符。而本研究中的雙變量相關性分析也發(fā)現(xiàn)，DII指數(shù)與頸動脈斑塊內(nèi)膜有無增強呈顯著性正相關（P＜0.001），說明DII指數(shù)越高，頸動脈斑塊內(nèi)增強特征越明顯，斑塊穩(wěn)定性越差。這與DII指數(shù)越高反映促炎飲食傾向越嚴重有關。促炎飲食導致機體長期處于慢性低度炎癥狀態(tài)，其所表現(xiàn)出非免疫系統(tǒng)的正常反應，會呈現(xiàn)出一種持續(xù)免疫反應的積累和對新生微血管的破壞狀態(tài)，致使斑塊內(nèi)部結構疏松，助于新生血管向斑塊內(nèi)部生長，以至延伸至近內(nèi)膜處。

基于促炎飲食的危害，臨床上應指導患者合理膳食，少食動物性及紅肉，因為動物性脂肪中的飽和脂肪酸具有促炎效應，會增高機體的炎癥標志物水平[26]；多食蔬菜、水果、谷物、豆類等富含維生素C、維生素E和膳食纖維的食物，以提高機體的抗炎水平，降低機體的應激反應，增強機體免疫能力，促進病情轉(zhuǎn)歸。由于本研究樣本量較少，且屬回顧性研究，結果可能存在一定的偏倚，后續(xù)仍需更大樣本量或前瞻性研究來進一步驗證。

綜上所述，促炎飲食患者的頸動脈斑塊較厚，DII指數(shù)越高，頸動脈斑塊斑塊內(nèi)增強特征越明顯，可能引起斑塊的穩(wěn)定性，導致腦卒中的發(fā)生。