肖 茜，張道龍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）因其傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，較大范圍內(nèi)的人群出現(xiàn)了焦慮、恐懼、抑郁、無(wú)助及憤怒等情緒問(wèn)題［1］。更加棘手的是，在遭遇重大的災(zāi)難事件之后，部分人群若不經(jīng)過(guò)有效干預(yù)，6～8周后可能發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）［1-2］。在疫情防控期間，心理援助者在對(duì)求助者實(shí)施心理干預(yù)之前，必須進(jìn)行全面的心理評(píng)估，形成初步印象和診斷結(jié)果。只有準(zhǔn)確的評(píng)估才能避免將精神障礙當(dāng)成普通心理問(wèn)題、延誤治療的最佳時(shí)機(jī)。為了幫助心理援助者迅速掌握與疫情相關(guān)的精神障礙的評(píng)估方法，本文總結(jié)了一套簡(jiǎn)單可行的災(zāi)后心理健康問(wèn)題評(píng)估策略，從評(píng)估來(lái)訪者情緒和行為的基本狀態(tài)、是否患有某種精神障礙、是否有自殺風(fēng)險(xiǎn)以及是否已發(fā)展為PTSD的角度入手，幫助廣大心理援助者迅速掌握精神心理狀態(tài)評(píng)估的要點(diǎn)，并提出如何預(yù)防發(fā)展為PTSD的措施。

1 心理評(píng)估

1.1 評(píng)估來(lái)訪者情緒和行為的基本狀態(tài)

首選運(yùn)用ABC的方法評(píng)估來(lái)訪者：A-antecedent，代表前因，即評(píng)估來(lái)訪者在產(chǎn)生強(qiáng)烈情緒之前發(fā)生了什么，探索影響情緒的刺激源；B-behavior，代表行為，評(píng)估來(lái)訪者目前的情緒和行為及其嚴(yán)重程度；C-consequence，代表結(jié)果，評(píng)估情緒和行為所引起的結(jié)果，是否影響來(lái)訪者的飲食和睡眠，是否導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，如傷人、毀物、違法和自殺［2-3］。

1.2 評(píng)估是否已達(dá)到某種精神障礙的程度

在心理援助的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者出現(xiàn)抑郁或焦慮情緒，應(yīng)引起警惕。抑郁相關(guān)障礙的臨床表現(xiàn)包括：①持續(xù)的抑郁心境，持續(xù)2周以上的不愉快感和空虛感；②感受不到快樂(lè)或者興趣愛(ài)好明顯下降；③存在明顯的負(fù)性認(rèn)知，選擇關(guān)注負(fù)性信息；④存在無(wú)價(jià)值感、自責(zé)自罪；⑤有輕生觀念，甚至有詳細(xì)的自殺計(jì)劃或者行為。若上述癥狀持續(xù)2周以上，并導(dǎo)致社會(huì)功能、飲食、睡眠受損，就有可能達(dá)到抑郁相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，4-5］。焦慮相關(guān)障礙的臨床表現(xiàn)包括：①對(duì)某些事件或活動(dòng)表現(xiàn)出過(guò)度的焦慮和擔(dān)憂；②坐立不安或感到緊張；③注意力難以集中；④易激惹；⑤肌肉緊張；⑥睡眠障礙。若上述癥狀持續(xù)數(shù)月，并導(dǎo)致社會(huì)功能、飲食、睡眠受損，就有可能達(dá)到某種焦慮相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，4-5］。若存在上述情緒改變，應(yīng)判斷是否轉(zhuǎn)介給精神科醫(yī)生，進(jìn)一步評(píng)估是否存在某種類(lèi)型的精神障礙［6］。

1.3 評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)

運(yùn)用自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的Smart模式，“Smart”的五個(gè)字母分別代表特定自殺計(jì)劃、自殺風(fēng)險(xiǎn)的程度、計(jì)劃可行性、應(yīng)激相關(guān)性及事件累積效應(yīng)［7］。S-specific，指特定自殺計(jì)劃，若有特定而具體的自殺計(jì)劃，風(fēng)險(xiǎn)就比較高；M-measurable，指測(cè)量自殺風(fēng)險(xiǎn)的程度，綜合判斷危險(xiǎn)性高低；A-attainable，指自殺計(jì)劃的可行性，評(píng)估準(zhǔn)備采取的自殺方式是否真正致命，是否準(zhǔn)備好實(shí)施自殺行為的工具、是否曾嘗試過(guò)這些自殺方式；R-relevant，指應(yīng)激相關(guān)性，評(píng)估應(yīng)激源和致死性之間是否相匹配，如來(lái)訪者所受應(yīng)激壓力未達(dá)到引起輕生的程度，那么致死的風(fēng)險(xiǎn)就較低；T-timeline，指事件累積效應(yīng)，從A事件導(dǎo)致B事件再導(dǎo)致C事件，有一個(gè)逐漸累積的過(guò)程。例如來(lái)訪者原本生活不順，又面臨失業(yè)、親人過(guò)世，加之親密關(guān)系不和睦，諸多應(yīng)激源累積，最終導(dǎo)致來(lái)訪者失去生存意志［7］。

目前，關(guān)于自殺風(fēng)險(xiǎn)程度的評(píng)估工具包括貝克自殺意念量表（Beck Scale for Suicide Ideation-Chinese Version，BSI-CV）和自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Nurses’Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）。BSI-CV共21個(gè)條目，條目4和條目5其中任何一個(gè)回答“弱”或“中等到強(qiáng)烈”則視為存在自殺意念，需繼續(xù)詢問(wèn)后面的問(wèn)題；如果兩個(gè)問(wèn)題都回答“沒(méi)有”，則視為無(wú)自殺意念。評(píng)分越高，自殺危險(xiǎn)性越大［8］。NGASR由15個(gè)條目組成，總評(píng)分越高，自殺的風(fēng)險(xiǎn)越高，≤5分為低自殺風(fēng)險(xiǎn)、6～8分為中自殺風(fēng)險(xiǎn)、9～11分為高自殺風(fēng)險(xiǎn)、≥12分為極高自殺風(fēng)險(xiǎn)［9］。

1.4 評(píng)估是否已患PTSD

評(píng)估PTSD的核心癥狀。首先需要經(jīng)歷危及生命的創(chuàng)傷事件，并有以下四個(gè)方面的臨床表現(xiàn)：①有進(jìn)襲性的想法，例如和創(chuàng)傷相關(guān)的可怕夢(mèng)境或閃回體驗(yàn)；②存在回避行為，回避與創(chuàng)傷提示物相關(guān)的場(chǎng)所；③存在負(fù)性認(rèn)知，認(rèn)為自己做得不好，自責(zé)自罪；④有過(guò)度覺(jué)醒，一旦他人談及死亡或新冠病毒就難以忍受，可出現(xiàn)過(guò)分的驚跳反應(yīng)和睡眠障礙［2］。若以上癥狀超過(guò)一個(gè)月，就可能診斷為PTSD，需轉(zhuǎn)介給精神科醫(yī)生。

評(píng)估是否合并其他精神障礙。來(lái)訪者若原患有某種精神障礙，在此次疫情中受到應(yīng)激壓力，可使原本癥狀加重。若來(lái)訪者出現(xiàn)明顯的植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀，如心率加快、呼吸急促、血壓升高和食欲下降等，說(shuō)明情緒問(wèn)題和心理壓力已較重［10］。

評(píng)估來(lái)訪者的年齡、性別和社會(huì)支持系統(tǒng)。年齡較小的來(lái)訪者患PTSD風(fēng)險(xiǎn)較大，女性較男性風(fēng)險(xiǎn)更大［11］。評(píng)估來(lái)訪者是否有較好的社會(huì)支持系統(tǒng)，例如有家人、朋友的支持、有可傾訴的對(duì)象、經(jīng)濟(jì)方面有保障和具備醫(yī)療資源。

評(píng)估是否有保護(hù)因素。例如：①平日遇到問(wèn)題時(shí)積極尋求幫助，比如同樣面臨缺乏口罩的困難，有的人主動(dòng)發(fā)動(dòng)募捐或向外界尋求幫助，善于利用資源；②具有樂(lè)于助人、行善好施的行為，如積極捐款捐物等，通過(guò)“升華”的方式獲得正性情緒；③平日的認(rèn)知模式較為積極樂(lè)觀，在災(zāi)難發(fā)生時(shí)更具有保護(hù)性；④采取積極行動(dòng)來(lái)解決問(wèn)題，在災(zāi)難發(fā)生時(shí)適應(yīng)性較好；⑤不采取回避的行為策略，回避行為雖然可以暫時(shí)緩解傷痛，但痛苦的情緒不會(huì)完全消失。上述保護(hù)性因素使來(lái)訪者不易發(fā)展為PTSD，若不具備這些因素，患病風(fēng)險(xiǎn)則較高［12］。

2 預(yù)防發(fā)展為PTSD的措施

2.1 進(jìn)行支持與共情

理解來(lái)訪者產(chǎn)生悲傷情緒的原因是親友在疫情中離世。除了逝者曾經(jīng)對(duì)自己有恩義，更重要的原因是“他們定義了我們是誰(shuí)”。人們往往是從他人的眼中定義自己，一旦失去了這些最親近的人，相當(dāng)于一部分的自我失去了，這就是為何親人的離世往往導(dǎo)致許多人出現(xiàn)喪痛。從這個(gè)角度去幫助來(lái)訪者理解自己產(chǎn)生痛苦的原因，也加深了心理援助者對(duì)來(lái)訪者的理解和共情［13］。

2.2 從認(rèn)知上將客觀原因與主觀原因進(jìn)行剝離

認(rèn)識(shí)到生活的固有規(guī)律，幫助來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到生活中的不幸常常會(huì)發(fā)生。此次新冠肺炎發(fā)生的原因尚未完全確定，但機(jī)緣巧合發(fā)生于此時(shí)此地。但其實(shí)即使沒(méi)有疫情發(fā)生，世界上也時(shí)常發(fā)生其他災(zāi)難。每天都會(huì)發(fā)生不順利的事情，只是現(xiàn)在正好發(fā)生在影響到來(lái)訪者的地方［14］。

認(rèn)識(shí)到個(gè)人主觀行為的局限性，幫助來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到：不要責(zé)備自己，人們只能控制好與自己有關(guān)的部分，甚至很多情況下連跟自己有關(guān)的部分都控制不了［14］。此次新冠肺炎疫情明顯超出個(gè)人能力控制的范圍，需要依靠國(guó)家的力量來(lái)統(tǒng)一調(diào)配資源。換用這樣的方式思考，負(fù)性情緒就容易緩解。

2.3 采取升華的行為

做有意義的事。例如捐款捐物、在網(wǎng)絡(luò)中發(fā)表正能量的言論、聽(tīng)從指揮、減少外出活動(dòng)、不食用野生動(dòng)物等都是積極的行為。

反省自己的價(jià)值觀。自己有機(jī)會(huì)靜心思考：為什么對(duì)這位親人或朋友有如此深的感情？實(shí)際上這正反映了個(gè)人的價(jià)值觀。我們傾向于喜歡那些與我們具有相似態(tài)度和價(jià)值觀的人，并與之相互吸引。從這個(gè)角度進(jìn)行理解，更能明確自己的價(jià)值取向［15］。

引導(dǎo)來(lái)訪者尋找新的生命意義。有的人曾經(jīng)整日忙于工作，很少待在家里，當(dāng)突然面臨親友離世，也許能使他重新看到家庭的價(jià)值，判斷自己原有的生命意義是否需要調(diào)整。心理援助者與來(lái)訪者探討這些內(nèi)容，引導(dǎo)他們從不幸事件中看到積極的方面。

鼓勵(lì)來(lái)訪者對(duì)逝者表達(dá)情感?？捎靡韵略捫g(shù)告訴來(lái)訪者：“沒(méi)有人讓你忘記逝去的親人，而且我不認(rèn)為你能忘記，他/她會(huì)成為你記憶的一部分?，F(xiàn)在你還處于喪痛期，所以確實(shí)會(huì)感到非常痛苦?！毙睦碓呖山ㄗh來(lái)訪者對(duì)逝者表達(dá)想說(shuō)的話或者寫(xiě)一封信，或者引導(dǎo)來(lái)訪者談?wù)勈耪咭簧凶钪档眉o(jì)念的、最有意義的事，幫助來(lái)訪者緩解悲傷情緒。

3 小 結(jié)

在心理援助工作中，有必要對(duì)受新冠肺炎疫情影響的人群進(jìn)行基本的心理評(píng)估，判斷其是否達(dá)到某種精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)、是否存在自殺風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于尚未達(dá)到某種精神疾病嚴(yán)重程度的人群，也應(yīng)采取積極的措施，預(yù)防其轉(zhuǎn)變?yōu)镻TSD。本文重點(diǎn)從心理危機(jī)干預(yù)中的心理評(píng)估角度，給予了專業(yè)建議，以供臨床心理援助工作者參考。