何蘭芬，欒江威，王筱雯，顧 燕，邱雅莉，梅華珍

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

自2019年12月底以來(lái)，湖北省武漢市暴發(fā)由嚴(yán)重急性呼吸道綜合征病毒2型感染導(dǎo)致新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”）,該疾病主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播［1-3］。武漢兒童醫(yī)院作為武漢市唯一兒童新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，在收治新冠肺炎確診/疑似患兒的同時(shí)，還擔(dān)負(fù)著收治非新冠肺炎重癥患兒的任務(wù)，在無(wú)經(jīng)驗(yàn)可循的防控形勢(shì)下，如何確保非新冠肺炎患兒的正確甄別，如何保障非新冠肺炎患兒的有效救治，成為亟待解決的問(wèn)題。而我科收治的住院患兒中60.34%使用激素、免疫抑制劑等藥物治療，屬于新冠肺炎易感人群，一旦感染極大可能發(fā)展為重癥新冠肺炎病例。我科根據(jù)患兒及醫(yī)院的實(shí)際情況，通過(guò)嚴(yán)格把握入院指征、科學(xué)制訂非新冠肺炎患兒收治流程、有效落實(shí)各項(xiàng)院感防控措施，于2020年1月23日—3月15日，新收治非新冠肺炎住院患兒（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“患兒”）共58例，實(shí)現(xiàn)“無(wú)錯(cuò)收、零感染”防控目標(biāo)。現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

武漢兒童醫(yī)院于2020年1月23日—3月15日新收治非新型肺炎患兒共58例。其中，男34例（58.62%），女 24 例（41.38%）；生長(zhǎng)發(fā)育階段：嬰兒期13例（22.41%），學(xué)齡前期 24例（41.38%），學(xué)齡期 16例（27.59%），青春期 5例(8.62%)；藥物治療情況：糖皮質(zhì)激素治療27例（46.55%），糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑治療7例 （12.07%），X-連鎖無(wú)丙球蛋白血癥治療1例（1.72%）。陪護(hù)家屬人數(shù)：有3名家屬陪護(hù)者4例（6.90%），有 2名家屬陪護(hù)者 23例（39.66%），有 1名家屬陪護(hù)者31例（53.45%）。

2 防控管理策略

2.1 調(diào)整病區(qū)布局 本院內(nèi)科樓為獨(dú)立樓，將該樓17層以上科室作為隔離區(qū)，用于收治確診/疑似新冠肺炎患兒，16層以下科室作為非隔離區(qū)，收治非新冠肺炎患兒。其中，腎病內(nèi)科位于16層，收治神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕性免疫科、腎病科3個(gè)科室的非新冠肺炎患兒。腎病內(nèi)科劃分為3個(gè)區(qū)。①過(guò)渡觀察區(qū)：作為過(guò)渡觀察病房，收治新入院且處于觀察期的患兒；②普通診治區(qū)：作為普通病房，位于護(hù)士站對(duì)面，收治2次核酸檢測(cè)結(jié)果陰性且觀察期至少72 h的患兒；③安全處置區(qū)：作為安全病房，位于病區(qū)走廊盲端，收治愈后但未出院的患兒。科室的醫(yī)護(hù)人員分別來(lái)自以上3個(gè)科室。

2.2 優(yōu)化就診流程 為減少人員聚集而致感染暴發(fā)，我院于2020年2月1日取消專(zhuān)科及普通門(mén)診，家屬可通過(guò)武漢兒童醫(yī)院微信公眾號(hào)、專(zhuān)科病人微信群、專(zhuān)科醫(yī)生微信、電話(huà)咨詢(xún)、兒科醫(yī)療聯(lián)盟醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診等途徑進(jìn)行線上無(wú)接觸方式問(wèn)診，最大程度降低了院前感染的概率。但對(duì)需住院接受治療的患兒，我院基于《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 （試行第六版）》［4］基礎(chǔ)上，根據(jù)急診、發(fā)熱門(mén)診及內(nèi)科隔離病區(qū)設(shè)置情況，制訂出非新冠肺炎患兒入院流程 （掃描文末二維碼可了解非新冠肺炎患兒入院流程的更多圖文信息）。

2.3 完善入院評(píng)估 我院對(duì)入院就診的患兒，先由首診護(hù)士和醫(yī)師依據(jù)新冠肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患兒做入院評(píng)估，評(píng)估表是基于對(duì)患兒的主要癥狀及體征評(píng)估、查閱文獻(xiàn)并結(jié)合COVID-19感染臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［3］進(jìn)行設(shè)計(jì)得出 （掃描文末二維碼可了解新冠肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的更多圖文信息）。評(píng)估中醫(yī)師僅需完成胸部影像學(xué)檢查評(píng)估項(xiàng)，其他評(píng)估項(xiàng)均由護(hù)士獨(dú)立完成。然后，護(hù)士參照 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［4］對(duì)患兒及其所有密切接觸者做流行病學(xué)調(diào)查，因兒童感染方式以家庭內(nèi)密切接觸為主［5］，家屬人群關(guān)系復(fù)雜，調(diào)查患兒所有密切接觸者流行病學(xué)史很重要。最后，每個(gè)患兒均需做2次核酸檢測(cè)。值得注意是在入院評(píng)估中對(duì)有流行病學(xué)史且癥狀明顯患兒按照疑似病例處置，而對(duì)無(wú)流行病學(xué)史且無(wú)癥狀患兒，則將其安置在過(guò)渡觀察病房等待檢測(cè)結(jié)果，若檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性則按照醫(yī)院相關(guān)流程轉(zhuǎn)入確診病區(qū)，若檢測(cè)結(jié)果陰性則需在過(guò)渡觀察病房觀察至少72 h，期間做進(jìn)一步評(píng)估若發(fā)現(xiàn)新的陽(yáng)性體征，則延長(zhǎng)過(guò)渡觀察期限至7 d或轉(zhuǎn)入疑似病房。

2.4 制訂病房管理辦法

2.4.1 實(shí)行病區(qū)門(mén)禁管理 我院實(shí)行24 h門(mén)禁管理制度［6］，設(shè)置病區(qū)專(zhuān)用電梯通道，包括：非新冠肺炎患兒及家屬專(zhuān)用電梯通道，患兒及家屬到達(dá)病區(qū)后，需按門(mén)鈴方可進(jìn)入病區(qū)；疑似或確診患兒及家屬專(zhuān)用電梯通道，患兒及其家屬進(jìn)入病區(qū)后不得外出，實(shí)行封閉式管理。另外，醫(yī)務(wù)人員乘坐電梯需刷卡，且進(jìn)入本病區(qū)需刷本科室工牌卡。

2.4.2 加強(qiáng)人員防護(hù)及管理

2.4.2.1 工作人員防護(hù)及管理 我院加強(qiáng)對(duì)工作人員的防護(hù)及管理，具體措施如下：醫(yī)護(hù)人員每日自測(cè)體溫1次，并上報(bào)；所有工作人員進(jìn)入病區(qū)均按照一級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，佩戴外科口罩且每4小時(shí)更換1次，口罩被污染或潮濕時(shí)隨時(shí)更換，且防護(hù)級(jí)別按照患兒的病情及具體操作要求適當(dāng)調(diào)整；科室組織本病區(qū)醫(yī)護(hù)人員線上學(xué)習(xí)新冠肺炎診療方案、收治患者流程、新冠肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、咽拭子采樣流程等相關(guān)知識(shí)，且對(duì)清潔員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)；科室設(shè)置院感督查小組，實(shí)時(shí)督查醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品的正確佩戴及手衛(wèi)生的落實(shí)情況；科室的醫(yī)護(hù)人員分別來(lái)自腎病內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕性免疫科，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者的病情、護(hù)士的能級(jí)等對(duì)護(hù)理人員實(shí)行彈性排班。

2.4.2.2 患兒與家屬的防護(hù)及管理 科室重視住院患兒及家屬的防護(hù)及管理，具體措施如下：①測(cè)量患者及家屬體溫，每日至少2次，且進(jìn)行新冠肺炎體征和流行病學(xué)史評(píng)估；②給每個(gè)愈后未出院患兒發(fā)放專(zhuān)用體溫表，每日監(jiān)測(cè)體溫及詢(xún)問(wèn)呼吸道癥狀，并實(shí)行免打擾住院管理方式；③各專(zhuān)科主任分別負(fù)責(zé)各科室疾病患兒的查房，查房順序依次為安全病房、普通病房、過(guò)渡病房，且單間過(guò)渡病房每日安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)護(hù)理，所有診療操作如靜脈采血、吸痰、咽拭子采樣等，均在病房?jī)?nèi)完成。另外，普通病房3人間盡量收治2個(gè)患兒，且2個(gè)床位中間間隔1個(gè)床位，增加患兒之間的間距；④患兒住院期間盡量減少外出檢查，如確需外出檢查，由責(zé)任護(hù)士對(duì)其做好宣教工作，科室聯(lián)系支助中心人員陪同其經(jīng)專(zhuān)用檢查通道行檢查；⑤科室微信群里每日7點(diǎn)報(bào)告住院患兒總數(shù)、發(fā)熱情況、肺部感染情況，陪護(hù)家屬發(fā)熱情況等，若發(fā)現(xiàn)陪護(hù)家屬有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀立即上報(bào)，指導(dǎo)其到就近成人醫(yī)院就診，并更換陪護(hù)家屬；⑥新入院患兒核酸檢測(cè)工作固定1名護(hù)士按照三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作，且操作完成后及時(shí)清理患兒的耳道、鼻腔等；⑦實(shí)行“零聚集少外出”的管理模式，即由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂為患兒及陪護(hù)家屬提供早、中、晚餐，科室組織生活物資團(tuán)購(gòu)群，由護(hù)士將餐食和生活物資按照床號(hào)放置在病房門(mén)口的物品柜上，以減少陪護(hù)家屬外出及聚集，另外為患兒及陪護(hù)家屬提供基本陪護(hù)物資，指導(dǎo)其正確佩戴口罩；⑧針對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患兒，做好出院宣教，指導(dǎo)陪護(hù)家屬出院后如何進(jìn)行線上問(wèn)診，且患兒出院時(shí)搭乘的交通工具，應(yīng)確保單人單車(chē)，避免交叉感染。若因特殊情況不能出院的愈后患兒，則將其安置在安全病房，盡量減少醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入，實(shí)行免打擾式住院管理方式。

2.4.3 加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境的清潔與消毒 清潔員采用1 000～2 000 mg/L［1］含氯制劑消毒病區(qū)的地面、病房門(mén)及把手、病床及床頭柜、設(shè)備帶、衛(wèi)生間等，作用時(shí)間至少10 min［7］，并使用移動(dòng)紫外線空氣循環(huán)消毒機(jī)對(duì)病房進(jìn)行空氣消毒，作用時(shí)間2 h以上，且消毒工具分區(qū)使用；行腎穿、腰穿、骨穿等操作后，采用2 000 mg/L含氯制劑對(duì)操作室物體表面消毒，運(yùn)用移動(dòng)紫外線空氣循環(huán)消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，作用時(shí)間大于30 min；啟用全新超聲機(jī)后，使用75%乙醇消毒處理［8］并定點(diǎn)放置于本病區(qū)。

3 結(jié)果

通過(guò)實(shí)施以上防護(hù)措施，于2020年1月23日—3月15日，我院門(mén)診成功初篩疑似/確診新冠肺炎患兒23例，入院前再次篩查疑似/確診新冠肺炎患兒2例；病房非新冠肺炎住院患兒共102例，包括新收住院患兒58例，原有住院患兒44例；住院期間，患兒、陪護(hù)家屬、醫(yī)護(hù)人員、清潔員及送餐員均實(shí)現(xiàn)“零感染”。

4 小結(jié)

武漢市兒童醫(yī)院作為武漢市兒童新冠肺炎唯一定點(diǎn)收治醫(yī)院，通過(guò)嚴(yán)格把握入院指征，加強(qiáng)門(mén)診、入院前篩查，制訂病區(qū)管理辦法等，有效避免了院內(nèi)新冠肺炎感染的發(fā)生。但本研究因受時(shí)間緊迫、疫情變化等因素影響，在病區(qū)的防護(hù)中可能還存在不足之處，比如制訂防護(hù)措施不是針對(duì)所有的非新冠肺炎患兒，患兒入院前的排查等候時(shí)間較長(zhǎng)等，希望在后續(xù)的防控工作中進(jìn)一步完善。