陸錫平

（解放軍第九六0醫(yī)院淄博院區(qū)，山東 淄博）

0 引言

脊柱胸腰段骨折為脊柱外科臨床常見(jiàn)病癥之一，病因多為患者脊柱因外力因素出現(xiàn)生物力學(xué)改變，進(jìn)而壓迫到脊柱周?chē)窠?jīng)組織，易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)出現(xiàn)損傷，給患者的生活及工作都帶來(lái)不利影響，嚴(yán)重時(shí)可致患者癱瘓或死亡[1-3]。脊柱胸腰段骨折治療方式根據(jù)生物力學(xué)穩(wěn)定性分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療，但是大多數(shù)情況下脊柱胸腰段骨折情況緊急且嚴(yán)重，因而采取手術(shù)治療為目前臨床治療脊柱胸腰段骨折首選方式。為了進(jìn)一步探究后路內(nèi)固定融合術(shù)的應(yīng)用療效，本院在2017年3月至2019年4月選入90例脊柱胸腰段骨折患者作為觀測(cè)對(duì)象，分析更具有優(yōu)勢(shì)的臨床方案，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2017年3月至2019年4月收治的需行手術(shù)治療的脊柱胸腰段骨折90例納入研究。根據(jù)隨機(jī)分組方法將其分為實(shí)驗(yàn)組（n=45）和參照組（n=45）。其中，實(shí)驗(yàn)組：男30例，女15例；最小25歲，最大63歲，平均（44.7±3.8）歲；骨折原因：意外交通損傷20例，高空墜落致傷11例，物品砸傷14例；損傷部位：L115例，L213例，L310例，L127例；參照組：男27例，女18例；最小21歲，最大57歲，平均（42.5±3.3）歲。骨折原因：意外交通損傷15例，高空墜落致傷17例，物品砸傷13例；損傷部位：L117例，L29例，L39例，L1210例；患者及家屬均知情，并同意參與研究。兩組患者病情、年齡等一般臨床資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者經(jīng)詢(xún)問(wèn)、觀察初步診斷為脊柱胸腰段骨折，后經(jīng)胸部X線、CT或核磁共振檢測(cè)，患者符合脊柱胸腰段骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均為閉合性骨折且臨床資料完整，便于后期隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除有精神類(lèi)疾病患者，患有嚴(yán)重心血管疾病者，有凝血、肝功能障礙者，對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。

1.4 方法

對(duì)兩組患者生命體征進(jìn)行檢測(cè)，記錄患者心電、血壓、呼吸等機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)。做好術(shù)前備皮準(zhǔn)備，并為兩組患者實(shí)施術(shù)前氣管內(nèi)插管靜脈全麻。

參照組實(shí)施前路內(nèi)固定融合術(shù)，方式如下：協(xié)助患者擺好體位，側(cè)臥充分暴露受創(chuàng)部位，L3及L12骨折，需要從胸膜后入路，必要時(shí)可將肋骨切斷，充分暴露損傷椎體，便于手術(shù)治療。根據(jù)骨折位置，選取入路部位，將傷椎中部位置損傷骨質(zhì)及周?chē)M織切除，減輕椎管壓力，使用撐開(kāi)器撐開(kāi)椎體，將椎體復(fù)位，當(dāng)椎體恢復(fù)到正常高度后，取患者髂骨進(jìn)行植骨融合，用生理鹽水沖洗傷口，清除血瘀，常規(guī)置管引流，完成創(chuàng)口關(guān)閉。

實(shí)驗(yàn)組采用后路內(nèi)固定融合術(shù)，措施如下：協(xié)助患者俯臥，運(yùn)用工具將患者上胸部位及肩部墊高，懸空其腹部及下胸，根據(jù)胸部X線確定傷椎位置及椎體周?chē)M織，標(biāo)記傷椎位置，于椎體中心處做縱向切口，在胸部X線輔助下運(yùn)用Weinstein解剖定位法確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，終板平行并內(nèi)傾15°左右刺入骨質(zhì)，深度在2 cm左右，確保不鉆穿椎弓根周?chē)潜凇＿\(yùn)用C臂X線透視觀察復(fù)位位置，將椎弓根螺釘置入并固定好，使用撐開(kāi)器撐開(kāi)椎體，將椎體復(fù)位，當(dāng)椎體恢復(fù)到正常高度后，將螺釘帽擰緊。根據(jù)傷椎受損程度取同種異體骨或自體髂骨進(jìn)行植骨融合。用生理鹽水沖洗傷口，清除血瘀，連接引流袋，快速置管引流，常規(guī)關(guān)閉創(chuàng)口。

術(shù)后密切觀察兩組患者生命體征，給予患者靜脈滴注抗感染藥物。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄和觀察兩組患者的圍手術(shù)期觀察指標(biāo)和治療后康復(fù)效果，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間、椎體前緣高度變化、Cobb角、功能障礙評(píng)分，六項(xiàng)數(shù)值降低說(shuō)明患者情況有所改善；同時(shí)研究分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及臨床總有效率：治療后經(jīng)胸部X線檢查患者傷處脊柱生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，未見(jiàn)脊柱畸形及疼痛感消退為痊愈；治療后患者脊椎壓縮70%且恢復(fù)正常，傷處脊柱畸形不顯，無(wú)疼痛感為顯效；治療后患者脊椎壓縮60%且恢復(fù)正常，傷處脊柱畸形可見(jiàn)，但不影響工作及生活，偶有痛感為有效；以上標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)標(biāo)為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將兩組患者研究結(jié)果通過(guò)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)、治療后康復(fù)效果，實(shí)施t檢驗(yàn)；并以率（%）的形式表示并發(fā)癥率及臨床總有效率，實(shí)施卡方檢驗(yàn)；P＜0.05即可證實(shí)研究指標(biāo)存在差異性。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

將兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)之間做比較，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組和參照組手術(shù)時(shí)間為（153.84±30.45）min和（185.71±45.32）min，組間對(duì)比差異顯著（t=3.9156，P＜0.05）；術(shù)中出血量分別為（715.34±139.62）mL、（863.73±154.65）mL，組間對(duì)比差異顯著（t=4.7776，P＜0.05）；住院時(shí)間為分別為（11.33±6.35）d和（17.82±2.12）d，組間對(duì)比差異顯著（t=10.3141，P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間三項(xiàng)數(shù)值均低于參照組，組間對(duì)比差異顯著，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 比較兩組患者治療后康復(fù)效果

治療后隨訪1年，將兩組患者椎體前緣高度變化、Cobb角、功能障礙評(píng)分表數(shù)據(jù)做出對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組椎體前緣高度變化、Cobb 角、功能障礙評(píng)分為：（88.92±4.12）%、（4.83±0.72）°、（15.77±3.12）分；參照組椎體前緣高度變化、Cobb角、功能障礙評(píng)分為：（93.76±4.97）%、（7.37±2.97）°、（20.23±4.31）分；組間對(duì)比差異顯著（t=5.0293、5.5754、5.6229，P＜0.05）。

2.3 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

治療后，比較兩組患者感染、高熱、腰腹疼痛發(fā)生率，實(shí)驗(yàn)組患者無(wú)感染、高熱、腹痛，并發(fā)癥率為0%；參照組感染1例（2.22%）、高熱 4例（8.89%）、腰腹疼痛 2例（4.44%），并發(fā)癥率為13.33%（6/45），實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，組間對(duì)比差異顯著（χ2=6.4286，P＜0.05）。

2.4 比較兩組患者臨床療效

兩組患者經(jīng)不同方式治療后，實(shí)驗(yàn)組總有效率為91.11%（41/45），其中，痊愈 15例（33.33%），顯效 14例（31.11%），有效12例（26.67%）；參照組總有效率為75.56%（34/45），其中，痊愈 13例（28.89%），顯效 12例（26.67%），有效 9例（20.00%）；實(shí)驗(yàn)組患者總有效率高于參照組，組間對(duì)比差異顯著（χ2=3.9200，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

脊柱胸腰段骨折多因外部因素例如交通事故、高空墜落、重物砸傷所致脊柱生物力學(xué)改變、脊髓周?chē)窠?jīng)組織受到壓迫，臨床表現(xiàn)為創(chuàng)傷后胸腹疼痛、脊椎畸形等。脊髓周?chē)窠?jīng)組織受到壓迫可引起患者四肢麻木、排尿異常，嚴(yán)重時(shí)可致使患者癱瘓、死亡[4]。脊柱胸腰段骨折目前治療方式分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療，根據(jù)TLICS評(píng)分制定治療方式，如脊柱穩(wěn)定性能好，無(wú)神經(jīng)癥狀可采用非手術(shù)方式進(jìn)行脊柱固定、復(fù)原，但大多數(shù)情況下脊柱胸腰段骨折情況復(fù)雜，骨折的同時(shí)伴有神經(jīng)損傷，故實(shí)施手術(shù)為治療首選方案。

在脊柱受到重創(chuàng)后，椎體后方韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體完整性對(duì)脊柱穩(wěn)定性及骨折后凸畸形恢復(fù)起到重要作用。手術(shù)治療的目的是解除椎體壓力，恢復(fù)神經(jīng)功能，固定脊柱使其恢復(fù)穩(wěn)定性?，F(xiàn)階段治療脊柱胸腰段骨折方案分為前、后路內(nèi)固定融合手術(shù)。前路內(nèi)固定融合手術(shù)減壓效果更徹底，可直接去除脊柱及神經(jīng)壓迫物，恢復(fù)脊椎正常解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性。但前路手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)主刀醫(yī)師技能要求較高，而后路手術(shù)操作方式簡(jiǎn)便、創(chuàng)口小、安全系數(shù)高；前路手術(shù)用時(shí)更長(zhǎng)，術(shù)中出血量大于后路手術(shù)，術(shù)后傷椎愈合、功能恢復(fù)后路手術(shù)比前路手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，后路手術(shù)固定節(jié)段短，能夠有效防止傷椎退行性改變，從傷椎椎弓根入路可將椎體空洞填充，撐開(kāi)后固定脊柱三柱，恢復(fù)脊柱正常高度，可有效維持脊柱穩(wěn)定性。本次研究中實(shí)驗(yàn)組采用后路內(nèi)固定融合術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間、椎體前緣高度變化、Cobb角、功能障礙及并發(fā)癥發(fā)生率均低于參照組，臨床療效總有效率高于參照組，組間對(duì)比差異顯著，P＜0.05。

綜上所述，對(duì)脊柱胸腰段骨折患者行后路內(nèi)固定融合術(shù)臨床療效顯著，安全性高，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，保證了患者生活質(zhì)量，值得推介。