非麻醉下應(yīng)用2微米激光治療膀胱腫瘤的臨床研究

李超

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林）

0 引言

膀胱腫瘤在泌尿外科腫瘤疾病中居于首位，其發(fā)病率在我國(guó)呈逐年遞增趨[1]。其最為常見(jiàn)的典型癥狀是間歇性、無(wú)痛性以及血尿等，大多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)有血尿的情況出現(xiàn)。還會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急及排尿困難等癥狀，小部分的患者會(huì)出現(xiàn)下腹部以及會(huì)陰部疼痛。膀胱腫瘤還會(huì)伴隨諸多并發(fā)癥，如惡心嘔吐、發(fā)熱、尿潴留、體重減輕等。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（Transurethral Resection of Bladder Tumor,TURBT）是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱惡性腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[2]。但對(duì)于部分患者，腫瘤單發(fā)或者瘤體體積較小、有蒂、易于切除的腫瘤，因?yàn)榛颊吒啐g、心肺功能較差、偏癱或合并急性心肌梗死，存在麻醉禁忌或者麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高而錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)，不給予麻醉而達(dá)到手術(shù)治療的目的值得我們探索。本研究回顧分析總結(jié)2016年以來(lái)在非麻醉下行經(jīng)尿道膀胱惡性腫瘤2微米激光電切治療的臨床資料，期望為臨床非肌層浸潤(rùn)性膀胱惡性腫瘤在不應(yīng)用麻醉?xiàng)l件下治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究搜集2016年8月至2019年12月在我院住院治療的34例膀胱腫瘤的臨床資料，31例患者均行膀胱鏡檢查組織活檢，病理學(xué)診斷為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌、膀胱乳頭狀瘤（低度惡性），膀胱非典型增生（懷疑惡性），具備行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療的適應(yīng)證，采用經(jīng)尿道2微米激光電切治療。男性23例，女性11例，年齡18～91歲，平均57歲。其中2例患者伴有偏癱并長(zhǎng)期臥床。1例患者為心功能衰竭，心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)27%。1例患者為膀胱癌合并急性心肌梗死，在我院行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療，術(shù)后口服阿司匹林、氯吡格雷雙抗治療。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前給予鹽酸曲馬多注射液100 mg或鹽酸地佐辛20 mg肌肉注射鎮(zhèn)痛。對(duì)于高危患者我們上報(bào)醫(yī)院審批，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。患者采取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸丁卡因膠漿15 g經(jīng)尿道灌注。置入2微米激光電切操作系統(tǒng)，生理鹽水沖洗，腫瘤瘤體及基底部行分次切除并分別送檢病理，切除組織深度達(dá)深肌層，并對(duì)腫瘤基底部周圍0.5 cm范圍的膀胱黏膜予以電灼。沖洗出腫瘤組織后留置F20三腔導(dǎo)尿管，3～5 d后復(fù)診時(shí)予以拔除。

1.3 療效評(píng)估

患者規(guī)律就診我科行膀胱灌注化療，術(shù)后配合隨訪以及定期門(mén)診復(fù)查膀胱鏡，心肌梗死后患者行泌尿系彩超檢查，結(jié)果6～12個(gè)月有2例復(fù)發(fā)，24個(gè)月4例復(fù)發(fā)，36個(gè)月9例復(fù)發(fā)，部分患者仍在隨訪中。

2 結(jié)果

34例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)約19 min，最短約2 min，平均時(shí)間約6 min，未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、大出血、膀胱穿孔、尿漏等并發(fā)癥。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，鈥激光、綠激光、2微米激光等應(yīng)運(yùn)而生，因其物理學(xué)特性已被廣泛應(yīng)用臨床手術(shù)中。膀胱腫瘤具有復(fù)發(fā)率高、生物特異性大、多為淺表性等特點(diǎn)。行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療既可以達(dá)到治療的目的，也可以行組織病理學(xué)檢查明確腫瘤的分級(jí)、分期而判斷預(yù)后[3]。該術(shù)式具有可重復(fù)性、手術(shù)時(shí)間短、保留膀胱完整性等優(yōu)點(diǎn)是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的首選治療方法。

在行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)時(shí)，位于膀胱側(cè)壁或膀胱三角區(qū)的腫瘤，在電切過(guò)程中電流易透過(guò)膀胱壁刺激閉孔神經(jīng)而引起閉孔神經(jīng)反射，表現(xiàn)為大腿突然內(nèi)收、內(nèi)旋、臀部移位，電切鏡操作過(guò)程中極易失去控制而造成膀胱穿孔、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥[4]。目前，降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率的方法是術(shù)前行閉孔神經(jīng)封閉，多應(yīng)用局部阻滯麻醉，減少電切和電凝的功率等方法[5-6]。麻醉方法采用靜脈聯(lián)合神經(jīng)阻滯藥物、硬膜外腔麻醉聯(lián)合雙側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯以及腫瘤基底部進(jìn)行局部注射麻醉等方式，期望減少閉孔神經(jīng)反射發(fā)生的頻率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，減少膀胱穿孔、大出血等并發(fā)癥。但是不論采用何種方法都不能完全阻滯閉孔神經(jīng)反射。而且對(duì)于高危高齡、心肺功能很差的患者，麻醉也加大了患者風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。2微米激光因其組織穿透深度約為0.3 mm，切除組織后創(chuàng)面形成凝固層，增加手術(shù)安全性逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，相比較傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療，明顯降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[7]，所以我們采用2微米激光進(jìn)行手術(shù)治療，提高手術(shù)安全性。

我們回顧性分析了34例淺表性膀胱腫瘤患者的臨床資料，腫瘤最大直徑約2.50 cm，單發(fā)、單蒂。4例多發(fā)腫瘤患者，瘤體大小平均約0.6 cm。行手術(shù)治療前給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛處置，術(shù)中盡可能地快速切割，減少激光與膀胱壁接觸的時(shí)間，降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雖然34例患者手術(shù)均成功，手術(shù)平均時(shí)間6 min，未出現(xiàn)膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、大出血以及尿漏等并發(fā)癥，但術(shù)后經(jīng)過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)6～12個(gè)月時(shí)間有2例患者復(fù)發(fā)，24個(gè)月時(shí)間4例患者復(fù)發(fā)，36個(gè)月時(shí)間9例復(fù)發(fā)，說(shuō)明2微米激光在手術(shù)安全性和并發(fā)癥方面優(yōu)于傳統(tǒng)的腫瘤電切治療，但是不能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。

基于目前經(jīng)驗(yàn)積累我們總結(jié)，行非麻醉下膀胱腫瘤的電切治療盡可能選腫瘤體積小、表淺，或者腫瘤體積較大但為單蒂、易于切除的，不僅可以減少患者的痛苦，縮短恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)也可降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于部分患者可行日間手術(shù)，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，縮減患者住院時(shí)間，提高醫(yī)院床位利用率。我們成功的對(duì)34例患者進(jìn)行經(jīng)尿道2微米激光電切治療，術(shù)后隨訪療效滿意，但該方法的進(jìn)一步推廣仍需大量的臨床試驗(yàn)研究和隨訪觀察[9-11]。

5 結(jié)論

單發(fā)、表淺的膀胱腫瘤可在非麻醉下行經(jīng)尿道2微米激光電切消融治療，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、安全性高、時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于高齡、心肺功能較差、心腦血管意外發(fā)生率高而不能耐受麻醉的患者及門(mén)診患者，可進(jìn)一步推廣。