王雅靜,李夢
(聯勤保障部隊第九八八醫(yī)院麻醉科,河南 鄭州)
顱內動脈瘤(Intracranial Aneurysms,IA)是指發(fā)生在顱內動脈血管壁上的異常向外的瘤樣凸起。該病的發(fā)病率統計比較困難,尸體中發(fā)現率約為0.25%-7.9%,在任何年齡段都可發(fā)病,其中以40-60歲常見,小兒比較少見,男女差別不大[1]。動脈瘤破裂引起的出血,多表現為蛛網膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage,SAH),動脈瘤第一次出血的病死率約為30%-35%,第二次出血的病死率上升至60%-80%,即便僥幸存活,也會遺留殘疾。
(1)護理方面:患者面對手術都會感到緊張和焦慮,消除患者的不安情緒,好充分身心準備,協助患者盡快的適應手術室環(huán)境,手術室護士于手術前一天到患者所在科室訪視患者,查閱患者的相關檢查,和手術醫(yī)生溝通了解患者手術的特殊需要,手術方式,器械有無特殊要求,并到患者床前,核對患者身份,評估患者的血管、皮膚、胖瘦、肢體活動、有無其他疾病和過敏史等,告知患者手術前應保持平靜的心態(tài),良好的睡眠。術前8小時禁食、4小時禁水,不喝酒,不吸煙,不化妝,并修剪指甲。由于手術要求需要將頭發(fā)剃光,并向患者解釋清楚,以免患者緊張。
(2)神經功能狀態(tài)的判斷:麻醉前我們要的評估患者的神經功能狀態(tài):對于合理選擇麻醉藥物及麻醉藥物的管理、預測病人的恢復程度有很重要的作用[1]。對于SAH的病人,神經外科醫(yī)師常用的病情分級方法有Hunt-Hess分級、Botterell分級,間接評估出血常用Fisher分級,此外還有世界神經外科醫(yī)師聯合會(World Federation of Neurologic Surgeons,WFNS)標準分級,這些分級標準的共同特點是級別越高,說明患者的病情越重,術前腦損傷越重,術后恢復效果越差,術中的麻醉需要引起麻醉醫(yī)師及巡回護士的重視[2-3]。
(3)心律失常:SAH的病人心律失常發(fā)生率較高。常見的異常包括Q-T間期延長、T波低平或倒置、S-T段壓低等。術前訪視時,常常發(fā)現患者的心肌酶、床旁心臟彩超會出現心肌酶升高、心肌灌注不足、左心室壁運動異常均有報道[4]。如果患者有心肌酶升高,此種情況,術前訪視時,一定要提醒神經外科醫(yī)師注意患者有無心肌梗死發(fā)生的可能,是否已請心內科等相關科室會診,評估該病人的手術風險,并告知患者及其家屬知情。
(4)糾正血容量不足:SAH患者容易發(fā)生低血容量。原因包括:長時間的臥床、進食差負氮平衡、高顱壓長期脫水治療、自主神經系統調節(jié)不良等因素。術前等待的時間越長,患者的低血容量發(fā)生的可能性越大,程度越嚴重。手術麻醉科術前訪視時,一定要注意患者近日的血壓情況,術前巡回護士同樣也要注意患者的血壓,做好術中輸血的準備。
(5)電解質紊亂:SAH的患者還存在中樞性腦耗鹽綜合征,腎臟排鈉異常升高,導致低容量性低鈉血癥[5-6]。另外,SAH的患者還有低鉀血癥,可能與患者的進食差,鉀離子攝入量不足,甘露醇利尿排鉀所致,若血鉀過低,患者術后的呼吸肌無力,復蘇時間將會明顯延長,甚至影響術后的呼吸功能。術前巡回護士必須注意患者的生化、電解質化驗單。
麻醉前用藥的目的是消除患者的緊張情緒及由其引起的血壓升高,防止動脈瘤再次破裂出血。但是用藥應當避免抑制呼吸及顱內壓升高。Hunt-Hess分級Ⅰ、Ⅱ級的病人,多數患者神志清楚,顱內壓接近正常,可給予咪達唑侖。對于Hunt-Hess分級Ⅲ級以上或更重的病人,通常不用術前鎮(zhèn)靜藥。
麻醉誘導插管期的關鍵、最主要的問題是預防氣管插管時引起的血壓升高、心率增快、心律失常等心血管副反應,預防動脈瘤破裂。我院常用的藥物為:芬太尼6-8ug/kg、羅庫溴銨0.1-0.12mg/kg或異丙酚2mg/kg或依托咪酯0.4-0.5mg/kg,當肌松藥物起效后,放置喉鏡時可給予咽喉或氣管內噴霧1%丁卡因或2%利多卡因2mL,顯露聲門,然后插管[7]。爭取整個插管過程在20秒內完成,因為持續(xù)時間越久,患者的心血管副反應越重。如果插管困難,每次操作也不要超過20秒。必要時,可給予艾司洛爾30~50mg和尼卡地平0.5mg,防止血壓過度升高及心率過快。另外,還可考慮纖維支氣管鏡輔助氣管插管。
根據手術需要備齊各種儀器,器械,吸引氣瓶(2個),一次性物品,建立兩條靜脈通路,一條供輸血、輸液用,一條接上三通分別供全麻用藥和使用降壓藥,并協助醫(yī)生擺放體位,做好預防壓瘡措施。連接儀器設備,術中嚴密觀察血壓和尿量的變化,積極配合麻醉醫(yī)師調節(jié)血壓。由于此類手術術中需降低顱內壓和控制低血壓,但老年人和高血壓病人不可過低,否則可致腦缺血,臨時阻斷某個大動脈時,一定記錄阻斷時間,阻斷時間不超過20分鐘,在15分鐘時需要開放1次,間隔5分鐘左右,需要時在進行夾閉。
麻醉的基本監(jiān)測包括:心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度、體溫、術中尿量等。為了在術中動脈瘤破裂后快速補液及監(jiān)測中心靜脈壓,我們通常會在麻醉后放置中心靜脈導管,以鎖骨下靜脈多用。另外,對于心功能較差的,可考慮放置漂浮導管、經食道超聲多普勒、心阻抗血流圖等,也有報道采用。
可以采用靜脈、吸入或復合麻醉,術中麻醉藥注意控制好麻醉深度,控制呼吸,適當過度通氣,維持呼氣末二氧化碳在3.7-4.0kPa(28-30mmHg)。適當的控制降壓可降低腦動脈血管的張力,有利于神經外科手術醫(yī)生的操作,降低動脈瘤破裂的風險。我們一般將患者的平均動脈壓控制在7.3-8.0kPa(55-60mmHg)。
此類手術后,不等患者醒來,盡快送往神經外科重癥監(jiān)護室,給予呼吸機輔助呼吸、吸氧。在送病人的途中,作為巡回護士,提前檢查簡易呼吸機氧氣是否充足、漏氣,連接氣管插管時,注意保證接頭處的嚴密性,避免漏氣,送病人途中,帶上簡易心電監(jiān)測儀,注意觀察患者的心率、血壓及血氧飽和度。
綜上所述,動脈瘤的手術麻醉是一項很復雜、很嚴謹的工作,從手術前的神經功能狀態(tài)的判斷、心律失常、血容量電解質紊亂,到手術麻醉前用藥、麻醉監(jiān)測、麻醉誘導、麻醉維持、再到術畢的氣管插管,每一項操作,對于麻醉師及巡回護士一絲不茍的配合的所有的工作,都是減少術中患者的血壓過度波動/顱內壓過高導致動脈瘤的再次破裂及保護正常的腦組織做準備。只有這樣,動脈瘤患者的預后才能良好,生活質量才能有所提高。