郭樂琴，董海鵬，韋 茹

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510120)

貧血是一個全球性公共衛(wèi)生問題，影響到全世界大約12.4億人[1]。尤其在學齡前兒童、孕婦和育齡婦女中，貧血患病率大幅升高。許多因素可引起貧血，營養(yǎng)性貧血是最為普遍的類型，特別是缺鐵性貧血，約占貧血的50%，盡管這一比例可能因地區(qū)而異。葉酸、維生素B12、維生素C、維生素A、鋅和銅等其他營養(yǎng)素的缺乏也與貧血有關[2]。近年國外報道顯示，盡管貧血是由多種因素造成的，但是血紅蛋白病、維生素A缺乏及鐵缺乏是最主要的危險因素[3]。

維生素A在生命周期中至關重要，維生素A與其衍生物一起調節(jié)人體生長發(fā)育中多個過程，包括視覺、生殖、胚胎發(fā)生、生長、細胞分化增殖、正常代謝和免疫功能等。但維生素A缺乏仍是目前世界上主要的營養(yǎng)缺乏病之一。在世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)劃分中，中國屬于輕度維生素A缺乏國家。據(jù)2015年統(tǒng)計，中國5歲以下兒童維生素A亞臨床缺乏的患病率為9.23%，可疑亞臨床缺乏的患病率為31.53%[4]。

維生素A和貧血之間的關系已經(jīng)為人所熟知，但是近些年臨床觀察的可疑亞臨床和亞臨床維生素A缺乏的情況仍然普遍存在，兒童需要在哪個年齡階段加強補充維生素A仍是一個問題。本研究通過收集廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒?？? 034例0.5～6歲兒童的維生素A及血紅蛋白等相關臨床資料以探討不同年齡兒童維生素A的分布情況及其與血紅蛋白水平的相關性。

1資料與方法

1.1資料來源

選取2018年5月至2020年5月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒?？崎T診就診的0.5～6歲兒童。排除感染性疾病患兒及患有夜盲癥、干眼癥及皮膚干燥的兒童；先天不足的兒童，如早產(chǎn)兒、雙胎兒、低出生體重兒等；吸收不良的兒童，包括各種消化系統(tǒng)疾病，如慢性痢疾、慢性肝炎、腸炎和先天性膽道梗阻等；存在代謝障礙的兒童，如肝病、甲狀腺功能低下患兒等；有慢性疾病史及明顯遺傳性疾病的兒童。最終納入7 034例兒童，其中最小年齡為6月齡，最大年齡為6歲。以3歲為界將兒童分為0.5～<3歲組(n=4 496例)和3～6歲組(n=2 538例)。

1.2研究方法

1.2.1兒童血常規(guī)檢查

采集兒童靜脈血2mL于標準乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管中，及時混勻，使用日本Sysmex儀器進行檢測，試劑和質控品均為原裝進口，檢測過程嚴格遵循試劑及儀器使用說明書。

1.2.2維生素A測定

采集兒童清晨空腹靜脈血2mL于標準真空干燥管中，離心取血清，采用電化學發(fā)光免疫分析法，使用天津市蘭標LK3000V維生素檢測儀檢測，維生素A檢測試劑盒和質控品均為天津市蘭標電子科技發(fā)展有限公司出品，檢測過程嚴格遵循試劑及儀器使用說明書。

1.3貧血及維生素A缺乏的判定標準

1.3.1學齡前貧血

根據(jù)WHO及中國兒童貧血的診斷標準,年齡在6月齡至不滿7歲的兒童,血紅蛋白(Hb)<110g/L定義為貧血。

1.3.2維生素A缺乏

依據(jù)人民衛(wèi)生出版社2019年出版的《中國兒童維生素A，E缺乏與呼吸道感染》判定血漿維生素A水平≥1.05μmol/L為正常，0.7～<1.05μmol/L為可疑亞臨床缺乏，<0.7μmol/L，若無干眼病，為亞臨床缺乏[5]。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1不同年齡組兒童維生素A狀況和貧血分布情況

0.5～6歲兒童維生素A水平正常者509例，占7.24%；可疑亞臨床缺乏者3 944例，占56.07%；亞臨床缺乏者2 581例，占36.69%。僅在0.5～<3歲組發(fā)現(xiàn)維生素A水平與貧血之間有關系。維生素A亞臨床缺乏組貧血發(fā)生率最高，為15.80%。在不同維生素A狀況上，0.5～<3歲組貧血發(fā)生率均高于3～6歲組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 不同年齡組兒童維生素A狀況和貧血分布情況[n(%)]

2.2兩年齡組兒童維生素A和血紅蛋白比較

0.5～6歲兒童維生素A水平在0.32～1.98μmol/L，平均為(0.77±0.19)μmol/L，其中0.5～<3歲組兒童維生素A水平低于3～6歲組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。0.5～6歲兒童血紅蛋白含量在65～154g/L，平均為(120.36±9.29)g/L，其中0.5～<3歲組兒童血紅蛋白含量低于3～6歲組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩年齡組兒童的維生素A和血紅蛋白比較

2.3多因素Logistic回歸分析結果

多因素分析結果顯示，維生素A亞臨床缺乏組發(fā)生貧血的可能性是正常組的1.68倍(OR=1.68，95%CI：1.16～2.43，P<0.05)；以3～6歲兒童為參照組，0.5～<3歲兒童更容易發(fā)生貧血(OR=1.88,95%CI:1.55～2.27，P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結果

3討論

3.1維生素A可疑亞臨床缺乏和亞臨床缺乏的可能原因

本研究中0.5～6歲兒童總體維生素A水平為0.77μmol/L,可疑亞臨床維生素A缺乏占56.07%，亞臨床維生素A缺乏占總體的36.69%，均高于2016年金春花教授等人統(tǒng)計的廣東省兒童血清維生素A缺乏水平，2016年廣東可疑亞臨床維生素A缺乏為2.1%，亞臨床維生素A缺乏為23.76%[6]。本研究中維生素A可疑亞臨床缺乏和亞臨床缺乏所占比例較高，據(jù)Wiseman等[6]認為食物攝入量減少，兒童營養(yǎng)吸收及消化能力下降，造成營養(yǎng)不良、炎癥等問題共同促進維生素A缺乏的惡性循環(huán)。本研究的7 034例兒童，食欲缺乏占58.2%，營養(yǎng)不良占11.1%(其中營養(yǎng)性消瘦3.2%，生長發(fā)育遲緩2.1%)，均高于全國平均水平。在收集我院數(shù)據(jù)時已明確除患有感染性疾病兒童外，但有研究認為在一般健康兒童中，有34.4%的兒童處于炎癥的潛伏期、恢復早期或恢復晚期[7]。在金春花教授等人2016統(tǒng)計全國兒童血清維生素A水平時，對沒有反復呼吸道感染兒童和有反復呼吸道感染兒童的維生素A水平分布進行加權計算，得到全國兒童血清維生素A水平低于正常范圍的比例為47.98%[5]。國外有研究考慮到炎癥對維生素A的影響，使用新的數(shù)學調整方法——回歸校正，以估計在炎癥環(huán)境中的人群鐵和維生素A對貧血的影響[8]，提示研究維生素A與貧血之間的關系時需要考慮炎癥的影響。Namaste等[9]研究結果進一步表明，在評估鐵和維生素A狀況時，有必要檢測炎癥的生物標志物。忽視炎癥可能導致對缺鐵的低估和對維生素A缺乏的高估，進而導致資源配置不良和微量營養(yǎng)素計劃目標不準確。綜上所述，本研究中維生素A可疑亞臨床缺乏和亞臨床缺乏所占比例較大，可能與在兒?？凭驮\的兒童處于炎癥的潛伏期、恢復早期或恢復晚期，以及營養(yǎng)不良兒童比例較大等有關。

3.2低齡兒童更容易發(fā)生維生素A缺乏和貧血

本研究發(fā)現(xiàn)，低年齡組(0.5～<3歲組)兒童維生素A水平和血紅蛋白水平均較低，提示嬰幼兒更容易發(fā)生維生素A缺乏和貧血，由于維生素A無法在身體內合成，飲食中維生素A的長期攝入不足是維生素A缺乏癥的主要原因，尤其是在對營養(yǎng)需求高的幼兒期和妊娠期[10]，因此低齡兒童更容易發(fā)生維生素A缺乏。Petry等[11]的研究表明，在多元模型中，除維生素A缺乏外，鐵缺乏、發(fā)育遲緩和炎癥均是貧血的危險因素。在坦桑尼亞的一項全國性橫斷面調查中，6～35月齡的兒童比36～59月齡的兒童更易出現(xiàn)炎癥指標升高，該研究指出年齡較小的兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，此時期炎癥會達到峰值[12]。相關研究表明，與輕度炎癥相比，中度炎癥和重度炎癥與微量營養(yǎng)素濃度下降有關，特別是維生素A水平的下降[13]。除此之外，炎癥已被證實可通過增加鐵調素的產(chǎn)生來降低鐵調素，從而降低鐵的吸收及儲存鐵的釋放，這可能導致鐵缺乏，最終導致炎癥性貧血。以上生物學機制可支持本研究中低年齡兒童血紅蛋白水平較低這一結果。相對于維生素A水平正常的兒童，維生素A亞臨床缺乏兒童發(fā)生貧血的風險會增加68%；相對3～6歲兒童，低年齡兒童更容易發(fā)生貧血。此結果與維生素A缺乏及貧血均多發(fā)于嬰幼兒相符，這可能是由于嬰幼兒水果及蔬菜攝入不足、谷類豆類飲食單一、攝入富含維生素A的食物不足引起[14]。而維生素A缺乏可能通過增加感染、減少紅細胞生成和減少從肝臟釋放儲存的鐵來增加貧血的發(fā)生[15]。

本研究存在幾個缺陷。第一，沒有考慮其他營養(yǎng)素對貧血的影響。第二，未能做炎癥指標的分析，不能排除炎癥的潛伏期、恢復期可能對維生素A缺乏癥的影響。有待進一步深入研究。

綜上所述，低年齡組(小于3歲)兒童維生素A水平和血紅蛋白水平較低，年齡小、維生素A亞臨床缺乏可增加發(fā)生貧血的風險，建議3歲以下兒童增補維生素A攝入量以降低兒童貧血的發(fā)生。