楊迪

[摘要] 目的 評價快速康復(fù)外科（FTS）的實施對預(yù)防老年髖部骨折手術(shù)術(shù)后譫妄（POD）中的效果。方法 根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)便利選擇2018年1月—2019年12月在該院手術(shù)的60例髖部骨折患者，以受傷48 h為界限分組。受傷48 h為研究組，48 h以上為對照組，每組30例。對照組實施常規(guī)圍術(shù)期管理，研究組實施FTS管理。記錄兩組患者住院時間、住院花費、POD發(fā)生情況，隨訪半年，評價兩組患者肢體功能和生活質(zhì)量。結(jié)果 研究組住院時間（11.82±3.40）d、住院花費（12 035.47±247.13）元和POD率3.33%均少于對照組（17.25±4.33）d、（15 145.76±308.44）元、20.00%（t=4.029、8.177，χ2=4.043，P<0.05）。術(shù)前，研究組患者Harris（52.38±5.72）分、ADL評分（40.33±5.71）分與對照組（53.14±5.75）分、（40.19±4.88）分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.311、0.132，P>0.05）;術(shù)后研究組（80.52±6.28）分、（78.24±6.52）分與術(shù)前對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.367、4.103，P<0.05）;對照組（72.10±6.34）分、（67.45±5.82）分與術(shù)前對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.040、3.993，P<0.05）;術(shù)后研究組優(yōu)于對照組（t=4.892、8.730，P<0.05）。結(jié)論FTS的實施能有效預(yù)防老年髖部骨折POD的發(fā)生，提供更好的預(yù)后，縮短住院時間，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更有利于患者肢體功能的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。

[關(guān)鍵詞] FTS;髖部骨折;術(shù)后譫妄;肢體功能

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（b）-0092-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of fast rehabilitation surgery （FTS） on prevention of delirium （POD） in elderly hip fracture surgery. Methods According to the enrollment criteria， 60 patients with hip fractures who were operated in the hospital from January 2018 to December 2019 were convenient selected， and the patients were divided into groups with 48 h injury. The injured group was 48 h for the study group， and more than 48 h was the control group， with 30 cases in each group. The control group implemented routine perioperative management， and the research group implemented FTS management. The hospitalization time， hospitalization cost， and POD occurrence of the two groups of patients were recorded， followed up for half a year， and the limb functions and quality of life of the two groups of patients were evaluated. Results The hospital stay in the study group （11.82±3.40） d， hospitalization cost （12 035.47 ± 247.13） yuan and POD rate 3.33% were less than the control group （17.25±4.33） d， （15 145.76±308.44）yuan， 20.00%， （t= 4.029， 8.177，χ2=4.043， P<0.05）. Before operation， Harris （52.38±5.72）points， ADL score （40.33±5.71）points of observation group were compared with control group （53.14±5.75）points， （40.19±4.88）points，and the difference was statistically significant （t=0.311， 0.132， P>0.05）; The post-observation group （80.52±6.28）points， （78.24±6.52）points compared with preoperative， and the difference was statistically significant（t=4.367，4.103，P<0.05）; the control group （72.10±6.34）points， （67.45±5.82）points， compared with preoperative，and the difference was statistically significant （t=4.040， 3.993，P<0.05）; postoperative study group was better than the control group（t=4.892，8.730，P<0.05）. Conclusion The implementation of FTS can effectively prevent the occurrence of POD in elderly hip fractures， provide a better prognosis， shorten the length of hospital stay， reduce the economic burden， and is more conducive to the rehabilitation of patients' limb function and the improvement of quality of life.

[Key words] FTS; Hip fracture; Postoperative delirium; Limb function

髖部骨折是骨科常見的情況，老年人多因伴有骨質(zhì)疏松更容易摔倒，手術(shù)置換髖關(guān)節(jié)可幫助恢復(fù)老年人髖關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)往往創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復(fù)時間長，再加上老年患者機體各項功能削弱，對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大，導(dǎo)致老年患者術(shù)后更容易發(fā)生POD等危險事件[1]。POD是一種急性腦病狀態(tài)，以伴有意識或認(rèn)知功能障礙為典型表現(xiàn)，POD的機制目前尚無統(tǒng)一的說法，但POD的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，因此有必要實施針對性的干預(yù)措施來預(yù)防POD[2]。近年來，F(xiàn)TS的應(yīng)用在老年骨折的治療中發(fā)揮了重要作用，F(xiàn)TS的實施對預(yù)防POD有積極意義。該研究以2018年1月—2019年12月在該院手術(shù)的60例髖部骨折患者為例，觀察FTS對POD的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)便利選擇在該院手術(shù)的60例髖部骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②順利完成手術(shù)者;③簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神方面基礎(chǔ)疾病者;②失訪者;③不同意參與研究者。以受傷48 h為界限分組，研究組30例中男女各有22、8例，平均（72.78±12.06）歲;對照組30例中男女各有24、6例，平均（70.53±10.72）歲。該研究上報該院倫理委員會，并獲得批準(zhǔn)，利用統(tǒng)計學(xué)軟件對各組患者基線資料進行統(tǒng)計分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進行對比研究。

1.2? 方法

兩組患者均實施手術(shù)治療，對照組常規(guī)圍術(shù)期處理，研究組實施FTS，具體如下。

①術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呷朐毫⒓撮_通綠色通道，獲取患者資料，評估其壓瘡風(fēng)險、營養(yǎng)狀況、傷前活動度和肢體功能，并立即糾正水電解質(zhì)平衡、處理疼痛、內(nèi)科并發(fā)癥，對癥處理后同時行CT或MRI掃描，聯(lián)合相關(guān)科室進行會診，制定手術(shù)方案。術(shù)前，做好健康宣教，對疾病情況、手術(shù)方案、手術(shù)過程、突發(fā)情況的處理、術(shù)后康復(fù)、預(yù)期住院時長、住院費用進行告知;針對存在焦慮、抑郁等不良情緒者要及時進行心理干預(yù)，干預(yù)效果不好的可在術(shù)前當(dāng)晚給予1 mg艾司唑侖口服。囑患者術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，并及時處理高血壓、糖尿病等合并癥的處理;同時，積極指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，增加肌肉的力量和關(guān)節(jié)活動度，促使患者適應(yīng)康復(fù)程序，了解術(shù)后功能鍛煉方法，緩解術(shù)后不適。

②術(shù)中處理。髖部手術(shù)往往為腰椎麻醉，麻醉前應(yīng)對患者患肢進行牽引，協(xié)助患者取側(cè)臥位行硬膜外麻醉。對于年齡較大的患者來說，在麻醉起效后30～60 s要加強對患者生命體征的監(jiān)測，麻醉前可靜脈適當(dāng)補充300～500 mL平衡液，避免術(shù)中發(fā)生低血壓。同時，盡量減少術(shù)中失血，協(xié)助麻醉醫(yī)師和主刀醫(yī)師完成手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時長和麻醉時長。

③術(shù)后監(jiān)護與康復(fù)。術(shù)后根據(jù)病歷記錄獲取患者精神狀態(tài)的相關(guān)資料，嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志及各項生命體征，術(shù)后24 h每隔0.5～1 h監(jiān)測1次，24 h后每隔2～4 h監(jiān)測1次，直至術(shù)后3 d。術(shù)后予以血氣分析檢查，評估患者精神情況，如果出現(xiàn)胡言亂語、極度安靜或有過激行為要警惕POD的發(fā)生。由于老年患者存在多器官功能衰竭的情況，再加上多種老年合并癥的影響，POD發(fā)生的時間段不同，其表現(xiàn)也存在差異，因此為避免未及時觀察到的情況，需要各科醫(yī)生快速評估風(fēng)險并根據(jù)患者情況調(diào)整治療。制定POD記錄量化表，一旦出現(xiàn)POD要及時處理。同時，為預(yù)防POD，要加強對疼痛的管理，根據(jù)患者的疼痛閾值、合并用藥情況、主訴情況遵循醫(yī)囑使用合適的鎮(zhèn)痛模式;加強呼吸道的管理，預(yù)防低氧血癥發(fā)生引起POD;給予營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，避免術(shù)后鈉鉀丟失過多;術(shù)后1～3 d由康復(fù)師團隊指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，幫助其盡快康復(fù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

根據(jù)《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》第4版[4]中關(guān)于POD的診斷標(biāo)準(zhǔn)評價兩組POD發(fā)生情況;記錄兩組患者住院時間、住院花費。采用Harris、ADL評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)前、術(shù)后半年兩組患者肢體功能和生活質(zhì)量變化情況。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究結(jié)果數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 住院時間、住院花費及POD情況

研究組術(shù)后僅1例發(fā)生POD，發(fā)生率為3.33%;對照組術(shù)后6例發(fā)生POD，發(fā)生率為20.00%，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.043，P<0.05）。研究組住院時間、住院花費少于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? 術(shù)前術(shù)后患者肢體功能、生活質(zhì)量評分情況

術(shù)前，兩組患者Harris、ADL評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后半年與術(shù)前對比，兩組評分均有提高，且研究組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

3? 討論

髖部是連接軀干和腿的重要部位，因骨功能下降、外力作用、發(fā)育因素等原因?qū)е麦y部多種疾病發(fā)生，老年人骨功能下降情況明顯，這也是老年髖部手術(shù)率高的原因[5]。手術(shù)是治療髖部骨折的有效措施，但相關(guān)文獻顯示[6]，老年髖部骨折POD的發(fā)生率高達33%，嚴(yán)重影響了術(shù)后康復(fù)。為降低老年髖部骨折POD的發(fā)生，減少臨床工作量，為患者提供更好的預(yù)后，該院提出FTS的康復(fù)模式，并在實際工作中取得了較好的效果。

該研究結(jié)果得到，研究組住院時間（11.82±3.40）d、住院花費（12 035.47±247.13）元少于對照組（17.25±4.33）d、（15 145.76±308.44）元（P<0.05）。這是因為，F(xiàn)TS模式在術(shù)前通過多學(xué)科會診，制定了適合患者的治療方案，各項治護措施對癥情況好，大大縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時間;同時，術(shù)后制定POD量化表，通過用藥、加強疼痛管理、營養(yǎng)支持，配合康復(fù)師團隊指導(dǎo)，加快患者康復(fù)，從而縮短住院時間，減少住院花費。而研究組POD率3.33%少于對照組20.00%（P<0.05）。老年髖部骨折手術(shù)POD的發(fā)生主要與患者年齡過大、合并存在多種心腦血管疾病、術(shù)前蛋白消耗量過大;術(shù)中麻醉時間過長、手術(shù)時間過長、失血過多;術(shù)后水電解質(zhì)紊亂、術(shù)后疼痛刺激等因素有關(guān)[7]。而FTS模式通過實施術(shù)前健康教育，讓患者和家屬達到充分理解和共識，從而更好地配合醫(yī)護操作，從而節(jié)約、縮短禁飲禁食時間，減少蛋白消耗，積極處理合并癥也能促使患者狀態(tài)更接近手術(shù)適應(yīng)證;術(shù)中積極配合，盡量縮短手術(shù)時長和麻醉時長，預(yù)防術(shù)中出血過多;術(shù)后加強監(jiān)測，積極評估并調(diào)整治療方案，做好疼痛管理、積極糾正水電解質(zhì)平衡等措施，有效預(yù)防POD的發(fā)生[8]。

另外，研究還指出，術(shù)前，兩組患者Harris、ADL評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后半年與術(shù)前對比，兩組評分均有提高，且研究組（80.52±6.28）、（78.24±6.52）分優(yōu)于對照組（72.10±6.34）、（67.45±5.82）分（P<0.05）。這表明，F(xiàn)TS的實施對促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量有積極意義。術(shù)后并發(fā)癥、心理狀態(tài)、康復(fù)鍛煉情況是影響髖部骨折預(yù)后的重要因素，F(xiàn)TS的實施加強術(shù)后監(jiān)護與康復(fù)，改善患者術(shù)后狀態(tài)，各科醫(yī)生快速評估風(fēng)險并根據(jù)患者情況調(diào)整治療，配合康復(fù)團隊指導(dǎo)，促進其盡早進行康復(fù)鍛煉，從而有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高[9]。這與廖海英等人[10]的研究成果相符，廖海英等人針對80例LDH老年手術(shù)患者分為兩組分別實施常規(guī)手術(shù)處理和基于FTS的圍術(shù)期治療。結(jié)果顯示，實施FTS治療的患者術(shù)后住院時間[（1.0±0.5）d]和住院花費[（1.1±0.06）萬元]均低于常規(guī)綜合處理組[（3.6±2.3）d、（1.4±0.09）萬元];同時，實施FTS的患者術(shù)后均未發(fā)生POD，而常規(guī)處理組發(fā)生15%。廖海英等人也指出，基于FTS實施針對老年骨科手術(shù)的圍術(shù)期治療，有助于預(yù)防POD，縮短住院時間，減少住院費用。

綜上所述，F(xiàn)TS的實施能有效預(yù)防老年髖部骨折POD的發(fā)生，提供更好的預(yù)后，縮短住院時間，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更有利于患者肢體功能的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。

[參考文獻]

[1]? 紀(jì)笑娟，袁嫕，宋麗清，等.圍術(shù)期譫妄對老年髖部骨折患者預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥，2019，14（3）：416-418.

[2]? 倪紅偉，賀廣寶，史東平.不同劑量右美托咪定對老年患者術(shù)后譫妄的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（S1）：82-84.

[3]? 俞鳳彬，王秀會，劉薇群，等.集束化護理預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后譫妄的效果[J].中華創(chuàng)傷雜志，2018，34（7）：643-647.

[4]? 盧文寧，高德偉，王蓉，等.老年骨折患者譫妄的發(fā)生率及危險因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（12）：1291-1294.

[5]? 王樹相，陳鑫磊，徐超.個體化預(yù)測老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄風(fēng)險[J].中國矯形外科雜志，2019，27（6）：542-548.

[6]? 劉楠，尹毅青.老年髖部骨折患者的術(shù)前神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛進展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2017，31（6）：372-374.

[7]? 王明洪，盧丹，陳明.早期心理干預(yù)對老年患者骨科手術(shù)后譫妄及心理健康的影響[J].國際精神病學(xué)雜志，2019，22（3）89-94.

[8]? 王曉偉，劉智，張建政，等.老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄危險因素分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（6）：505-509.

[9]? 霍妍，彭貴凌，劉靜曦，等.綜合護理干預(yù)預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄[J].護理學(xué)雜志，2017，32（20）：9-12.

[10]? 廖海英，寧寧，李佩芳.基于加速康復(fù)外科的綜合護理模式對腰椎間盤突出癥老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的效果研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2017，22（9）：46-48.

（收稿日期：2020-03-14）