微波消融結(jié)合消癭散結(jié)方治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)臨床觀察

丘晉濤

摘要：目的?探討促進(jìn)良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療的有效方法，并評(píng)估微波消融甲狀腺結(jié)節(jié)并配合消癭散結(jié)方對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床療效。方法?選擇60例接受甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融的患者，使用隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分為對(duì)照組30例和觀察組30例。對(duì)照組：彩超引導(dǎo)下行微波消融術(shù)，觀察組：微波消融術(shù)后口服消癭散結(jié)方，比較2組患者結(jié)節(jié)體積恢復(fù)情況、臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果?治療1個(gè)月后，結(jié)節(jié)無明顯縮小，無顯著性差異（P>0.05）。但2組在治療3 、6月、9、12個(gè)月后，與治療前比，結(jié)節(jié)的體積顯著變小，有顯著性差異（P<0.05），組間比較，（P<0.05）;2組在治療3 、6、9、12個(gè)月后，與治療前比，結(jié)節(jié)的體積變?。≒<0.05）。2組術(shù)中或術(shù)后均無明顯并發(fā)癥。結(jié)論?微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)是安全有效的，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后可與自制的消癭散結(jié)方配合使用，促進(jìn)殘余腫塊的吸收，提高療效。

關(guān)鍵詞：甲狀腺良性結(jié)節(jié);微波消融;消癭散結(jié)方

中圖分類號(hào)：R581?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?文章編號(hào)：1007-2349（2020）11-0028-03

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病，是指由各種原因引起的甲狀腺局部硬度和結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的一個(gè)或多個(gè)組織異常腫塊[1]。其中約5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)可能是惡性的。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病逐年增加，且女性多于男性[2]。目前因微波消融在醫(yī)學(xué)的應(yīng)用很廣泛，國(guó)內(nèi)外許多臨床研究都將微波消融應(yīng)用于治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)[3]。手術(shù)治療可以去除結(jié)節(jié)，同時(shí)保持甲狀腺功能并不影響頸部和臉部美觀，但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)諸如甲狀腺結(jié)節(jié)吸收緩慢，頸部疼痛，聲音嘶啞，喉嚨不適等癥狀[4]。消癭散結(jié)方中醫(yī)配方有利于甲狀腺結(jié)節(jié)的吞噬吸收及患者癥狀的改善，提高中藥透皮吸收率[5]。本研究旨在探索促進(jìn)良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療的有效方法，并評(píng)估微波消融甲狀腺結(jié)節(jié)并配合消癭散結(jié)方對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床療效。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取本院2017年6月—2019 年10月住院行甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的60例患者，術(shù)前，行甲狀腺彩超檢查結(jié)節(jié)為良性，頸部無淋巴結(jié)異樣。研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)通過?；颊叨甲孕泻炗喼橥狻ｋS機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組30例、 觀察組30例。2組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 1。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)?（1）符合甲狀腺結(jié)節(jié)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。（2）單個(gè)或多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，直徑在（1.00 ～4.00）cm，年齡在（30～68）歲。（3）拒絕進(jìn)行手術(shù)切除的患者。（4）甲狀腺活檢的術(shù)前病理診斷，確認(rèn)為良性結(jié)節(jié)。（5）擔(dān)心結(jié)節(jié)惡變者。

1.3?方法?所有患者均在消融前接受了全面的體格檢查，甲狀腺專科檢查、血液常規(guī)、肝腎功能、凝血檢查、心電圖檢查，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，無手術(shù)禁忌?；颊吆炇鹗中g(shù)同意書，并告知手術(shù)注意事項(xiàng)以及術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)行術(shù)前禁食禁水、 備皮等。實(shí)施甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)：①采用2%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。使用東芝Xario200s（世紀(jì)華聯(lián)醫(yī)療集團(tuán)）的高性能彩色超聲系統(tǒng)（對(duì)比成像）來徹底探查兩側(cè)頸部的甲狀腺和淋巴結(jié)，以確定穿刺點(diǎn)和穿刺路徑。靜脈注射SF6微泡（SonoVue，意大利布拉科，規(guī)格：4.8 mg /5 mL）1.2 mL顯示甲狀腺結(jié)節(jié)和血流狀況;②選擇10 mL注射器，在彩超的引導(dǎo)下沿預(yù)定路徑將針刺入皮膚。 將鹽水注入甲狀腺外囊和周邊組織間的間隙中，以形成寬度至少為5 mm的“流體隔離區(qū)”;③在彩超的引導(dǎo)下，用鋒利的刀刺穿頸部的皮膚穿刺點(diǎn)1 mm，將微波消融治療儀（南京長(zhǎng)城醫(yī)療設(shè)備有限公司MTI-5DT型 MWA 儀）將水冷微波燒灼針（專利號(hào)：2016103420600.0）經(jīng)皮穿刺在甲狀腺結(jié)節(jié)的周圍，功率35～40 W逐點(diǎn)移動(dòng)。 它釋放微波能量以凝結(jié)并堵塞在甲狀腺結(jié)節(jié)的供血血管，2～3 s/次;④用細(xì)針經(jīng)皮穿刺到結(jié)節(jié)中，取樣送病理科，活檢;⑤在彩色多普勒超聲的引導(dǎo)下，用“連續(xù)移動(dòng)法”進(jìn)行消融，當(dāng)在消融過程中產(chǎn)生的強(qiáng)大的回聲氣化區(qū)完全越過結(jié)節(jié)邊緣時(shí)，消融完成;⑥手術(shù)后，施加局部壓力10 min，冰敷返回病房。手術(shù)區(qū)域6 h，囑術(shù)后注意事項(xiàng)。對(duì)照組：微波消融同上。 觀察組：微波消融治療24h后，沒有吞咽困難、飲水不適等癥狀，口服消癭散結(jié)方：夏枯草 9 g，柴胡 15 g，浙貝母15 g，丹參10 g，莪術(shù) 10 g，三棱10 g，山慈菇15 g，青皮10 g，當(dāng)歸 15 g，黃芪15。隨癥加減。1 劑/天，早晚兩次溫服，1周1個(gè)療程，療程間休息2周，連續(xù)服藥3 個(gè)療程。

1.4?療效標(biāo)準(zhǔn)?在手術(shù)前、術(shù)后1、 3、 6、9、12 個(gè)月對(duì)入住者行超聲檢查，記錄治療前后各自的結(jié)節(jié)位置，體積和數(shù)量。橢圓體積公式計(jì)算結(jié)節(jié)大?。航Y(jié)節(jié)體積 = πabc/6，（a、b、c 分別為測(cè)量的最大直徑，相對(duì)應(yīng)的水平直徑和垂直直徑）。療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]的標(biāo)準(zhǔn)。治愈：彩超測(cè)得的最大結(jié)節(jié)直徑減少量在80%以上，癥狀消失;顯效：彩超測(cè)得的最大結(jié)節(jié)直徑減少量在60%～80%，癥狀明顯減輕;有效：彩超測(cè)得最大結(jié)節(jié)直徑減少30%～60%，癥狀減輕;無效：彩超測(cè)得的最大結(jié)節(jié)直徑減少不到30%或沒有明顯減輕，癥狀沒有明顯改善。

1.5?安全性?在研究的開始和結(jié)束時(shí)，觀察入組患者的生命體征，手術(shù)后記錄是否發(fā)生頸部的灼燒感和疼痛、發(fā)燒、局灶的血腫、皮膚燒灼、損傷喉返神經(jīng)或其他并發(fā)癥;是否出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性不良作用。

1.6?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)。其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料（率，%）表示，χ2檢驗(yàn)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2?結(jié)果

2.1?2組手術(shù)前后結(jié)節(jié)體積比較?治療前，2組的結(jié)節(jié)體積，無顯著性差異（P>0.05）。2組在治療1個(gè)月時(shí)，結(jié)節(jié)沒有縮小，差異無顯著性（P>0.05）。但2組在治療3、6、9、12個(gè)月后，與治療前比，結(jié)節(jié)的體積變小，有顯著性差異（P<0.05）。組間比較（P<0.05）。見表1。

2.22組療效比較?2組經(jīng)秩和檢驗(yàn)，在治療1 個(gè)月后，2組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但在治療 3、 6 、9、12 個(gè)月后，觀察組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3?2組安全性對(duì)比?2組術(shù)中或術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，治療后血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能和心電圖均無明顯異常。在藥物治療期間，沒有出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢或其他副作用。

3?討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的臨床疾病，其中良性結(jié)節(jié)在臨床上最為常見[8]。當(dāng)前治療甲狀腺結(jié)節(jié)的手段包括一般手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)和保守藥物治療。其中微創(chuàng)手術(shù)主要通過微波消融治療，微波消融主要在超聲成像下通過微波消融針經(jīng)皮穿刺結(jié)節(jié)，同時(shí)在微波消融針處有形成一個(gè)1 mm的“微波爐”，極性分子和離子在微波釋放的磁場(chǎng)中高速旋轉(zhuǎn)并因摩擦而發(fā)熱，在60℃以上腫瘤細(xì)胞中的蛋白質(zhì)固化和變性，造成不可逆的壞死[9]。因?yàn)槲⒉ㄏ诓皇芙M織的干燥、碳化、電流傳導(dǎo)以及血流灌注的影響，所以毀損范圍大，消融時(shí)間短[10]，不僅可以根據(jù)適應(yīng)癥治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，還可以提高患者生活質(zhì)量。但是微波消融后，甲狀腺結(jié)節(jié)的體積大小、性質(zhì)和碳化程度都會(huì)阻礙壞死組織的吸收[11]。

本研究中2組患者經(jīng)治療后結(jié)節(jié)體積較治療前均顯著變小，且觀察組結(jié)節(jié)體積治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9個(gè)月顯著小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在治療1 個(gè)月后，2組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在治療 3、 6、9、12 個(gè)月后，觀察組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），這與熊志峰[12]、曲明等[13]的研究結(jié)果一致。對(duì)照組和觀察組在術(shù)后1 個(gè)月分別有21例和20例治療無效，其中部分患者甲狀腺結(jié)節(jié)的體積不小反而增大，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)樵谑中g(shù)時(shí)，超聲造影沒有能夠及時(shí)評(píng)估消融的程度，為了避免出現(xiàn)消融不夠的情況，存在著將消融產(chǎn)生的強(qiáng)烈回聲氣化的區(qū)域完全覆蓋并穿過了交界處，這意味著實(shí)際的消融面積將比結(jié)節(jié)面積稍大。2組患者治療過程中及治療后均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語，但甲狀腺及其疾病已記錄在中國(guó)各代醫(yī)學(xué)書籍中。甲狀腺結(jié)節(jié)在中醫(yī)中稱為“癭病”[14]。 消癭散結(jié)方里，柴胡感味苦、辛，性屬微寒，歸于肝經(jīng)和膽經(jīng)，具有疏肝利膽、理氣解郁的功效，是臨床治療肝郁氣滯證的主藥;夏枯草味苦性寒，可清肝散結(jié);貝母清熱化痰、散結(jié)消腫;山慈菇口味甘辛，性屬?zèng)?，可解熱解毒，消癰散結(jié)。丹參、三棱、莪術(shù)三味藥配伍，可活血化瘀，散結(jié)消癰;青皮有疏肝理氣、散結(jié)止痛功效。全方中，多活血行氣藥，易傷正氣，且消融術(shù)后耗氣傷血，故佐黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，并使祛瘀不傷正。微波消融結(jié)合消癭散結(jié)方結(jié)合，可疏肝解郁、理氣散結(jié)、化瘀消腫，加快局部淋巴和血液循環(huán)，加速局部燒灼后殘留病變組織的新陳代謝，最終促進(jìn)消融術(shù)后殘留結(jié)節(jié)吸收，且不良反應(yīng)低。

綜上所述，微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)是安全有效的，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后可與自制的消癭散結(jié)配合使用，促進(jìn)殘余腫塊的吸收，提高療效。

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（收稿日期：2020-06-23）