全海鳳

（廣西靈川縣人民醫(yī)院外一科（普外科），廣西 桂林）

0 引言

預(yù)期性惡心嘔吐（Ant ipatory Nausea and Vomi ting，ANV）是指已經(jīng)歷了1個或多個化療周期的癌癥患者在使用下一個化療藥物之前出現(xiàn)的惡心嘔吐癥狀[1]。乳腺癌化療患者預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生率高達41.7%，而且具有心理及生理兩方面的特征[2-3]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量以及對后續(xù)治療的信心，甚至約20% 的患者因不能接受惡心嘔吐而拒絕繼續(xù)化療[4]。在臨床中，護士是患者最直接的照護者，對乳腺腫瘤患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的管理有著舉足輕重的作用，對其重視程度影響到患者的生活質(zhì)量[5]。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法對乳腺外科的10 名護士進行訪談，旨在了解護士對乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的認(rèn)知及管理狀況，以及影響護士對預(yù)期性惡心嘔吐管理的因素，為乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的管理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019 年3-5 月，采用目的性抽樣法選擇廣西桂林市2 所二級甲等醫(yī)院的乳腺外科護士進行一對一的深入訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護士執(zhí)業(yè)資格證書；②有5 年以上乳腺癌護理經(jīng)驗；③知情并自愿參于本研究。以資料達到飽和為原則來確定本次研究最終納入的訪談對象[6]。最終共訪談10 名護士，將其編號為N 1～N 10，均為女性，護齡6～25 年，年齡28～44 歲；職稱：護師3名，主管護師5 名，副主任護師2名；學(xué)歷：大專1 名，本科8 名，碩士1 名。

1.2 研究方法

以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，采用深度訪談法，即研究者在自然情景中對研究對象進行開放的、沒有引導(dǎo)及暗示的訪談[7-8]。在訪談前先與受訪者溝通，告知研究對象采用編碼替代姓名，以保護隱私，消除顧慮。（1）資料收集方法。訪問提綱先由課題組成員根據(jù)本研究目的討論后形成，在正式訪談前，先對2 名乳腺外科護士進行預(yù)訪談，對預(yù)訪談中存在的一些問題組織分析討論，完善訪談提綱，完善后的訪談提綱內(nèi)容如下：①您的經(jīng)驗中，哪些因素會影響患者的化療預(yù)期性惡心嘔吐？②您所在醫(yī)院的相關(guān)科室是在什么時候開始關(guān)注化療預(yù)期性惡心嘔吐管理這一問題的？③請您具體介紹一下目前有關(guān)患者化療預(yù)期性惡心嘔吐管理方面的措施，效果如何？④您覺得有哪些因素影響著患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的管理？⑤您覺得患者的化療預(yù)期性惡心嘔吐是否能夠得到有效的管理？為什么？訪談地點為安靜的房間，在征的研究對象同意的前提下采用錄音的形式記錄訪談內(nèi)容，并在訪談中觀察收集訪談對象的面部表情、眼神、表情等非語言信息，并做好記錄，每次訪談30～40min。（2）資料分析方法。研究所得資料的整理與分析同時進行，由2 名研究者采用Colaizzi 關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料7 步分析法[9]，包括閱讀，析出，編碼，歸類，提取出相應(yīng)的主題并命名。同時使用備忘錄記錄資料分析過程中的反思，將備忘錄與資料分析相結(jié)合驗證。

2 結(jié)果

2.1 護士普遍知曉惡心嘔吐對患者的影響

訪談過程中，護士普遍意識到惡心嘔吐對患者產(chǎn)生不同程度的影響。N2：“化療藥會引起患者許多不良反應(yīng)，比如脫發(fā)、乏力、胃腸道反應(yīng)、惡心嘔吐等等，尤其是鉑類化療藥，患者惡心嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重。”。N4：“我管的一位患者對我說，她只要一進到我們醫(yī)院，就開始惡心了，都怕來醫(yī)院?！盢9：“有一次我給患者輸液，準(zhǔn)備的阿霉素（紅色的），還在消毒皮膚，她就開始惡心，想吐了，后來她告訴我她只要看見紅色的就想吐，以后這一類藥（阿霉素）就再也沒有給她用了?！盢6：“我每次看見患者那樣（惡心嘔吐）就替她們難過，一個人惡心嘔吐肯定沒有胃口，吃不了東西各方面的影響都來了，沒有力氣、營養(yǎng)不良、代謝紊亂、抵抗力差、影響康復(fù)等等?！?/p>

2.2 對化療預(yù)期性惡心嘔吐相關(guān)知識的認(rèn)知匱乏

訪談中發(fā)現(xiàn)，護士對化療預(yù)期性惡心嘔吐相關(guān)知識的認(rèn)知較淺顯，那些危險因素更是缺乏了解。N6：“沒有聽說過化療預(yù)期性惡心嘔吐，只知道化療可能會引起患者惡心嘔吐，沒有參加過相關(guān)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)?！盢1：“每個人體質(zhì)不一樣吧，我只知道有些患者對酒精敏感，一聞到就想吐，但是其他那些因素會引起患者惡心嘔吐我就不知道了?！眱H1 位受訪者可充分認(rèn)識化療預(yù)期性惡心嘔吐。N6：“知道化療相關(guān)惡心嘔吐，根據(jù)其癥狀發(fā)生時間、性質(zhì)等分為延遲性嘔吐、急性嘔吐、預(yù)期性嘔吐，預(yù)期性嘔吐的發(fā)生往往出現(xiàn)在曾經(jīng)有惡心嘔吐經(jīng)歷的患者中，常見于化療前或化療給藥時?！薄?/p>

2.3 尚未將惡心嘔吐作為一個獨立癥狀進行評估

訪談中發(fā)現(xiàn)，雖然護士知曉惡心嘔吐對患者的影響，但尚未將惡心嘔吐作為一個獨立的癥狀進行評估，對其評估工具了解不多。N8：“我們還是會比較關(guān)注患者在住院期間的各種安全問題，如果單純關(guān)注患者的惡心嘔吐問題，我們沒有做過，可能就是一個惡心嘔吐吧……。”N7：“我不知道有沒有（評估工具）來評估患者惡心嘔吐的程度與時間，就算有這個評估工具，在臨床中也難實施啊，惡心嘔吐是患者的一種癥狀體驗，應(yīng)該很難用工具去評估，平時我們也是靠護士的經(jīng)驗觀察來完成（評估）?！盢5：“我們有惡心嘔吐評估工具嗎？我不知道，這個沒有進行評估，疼痛評估工具用到了，惡心嘔吐評估工具還沒用，而且每個人不一樣，我們更多時候是去關(guān)注患者飲食如何，對于惡心嘔吐關(guān)注還不夠。”

2.4 尚缺乏針對性、系統(tǒng)的管理措施

N1： “先去評估一下，到底是什么原因引起的惡心嘔吐，如果是化療藥物引起，目前也沒什么特別好的辦法，打止吐針，如果是其他因素誘導(dǎo)引起的，就告訴患者避免接觸?！盢9：“對于惡心嘔吐的話，主要還是對癥處理，用點止吐的藥物，加強營養(yǎng)”。N6：“我會告訴患者自己調(diào)整一下心態(tài)，現(xiàn)在的情況也沒辦法，只能自己把心態(tài)調(diào)整一下”。N4：“從飲食方面調(diào)節(jié)一下，自己根據(jù)自己的喜歡去選擇飲食，油膩食物盡量不吃?！薄?/p>

2.5 缺乏重視是患者惡心嘔吐管理存在的主要阻礙

訪談中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員、患者及家屬缺乏對惡心嘔吐管理的重視是阻礙惡心嘔吐得到有效管理的主要因素。①醫(yī)護人員方面。N10：“就算關(guān)注了也沒有用，現(xiàn)在比較有效的措施還是止吐藥，而且現(xiàn)在患者的住院時間比較短，有些患者就是來做化療的，2～3d 就出院了，出院后醫(yī)護人員很難觀察到”。N：“這個問題（惡心嘔吐）影響因素很多，而且可能會把它當(dāng)成經(jīng)常出現(xiàn)的問題，但是真正要去思考這個問題，醫(yī)生護士都沒有太多關(guān)注”。N5：“不是不重要（惡心嘔吐），相對于其他而言它也就是一個伴隨癥狀，其他的（癥狀）處理好了，它自然也就好了”。N1：“現(xiàn)在上班都好忙，這種非工作重點也就只能流于形式應(yīng)付吧”。②患者及家屬方面。N4：“我們了解過，患者及其家屬都認(rèn)為這個（惡心嘔吐）很正常，他們比較關(guān)注的是化療快點上去，他們認(rèn)為化療上去了疾病就好了；他們覺得化療出現(xiàn)的惡心嘔吐很正常，有的患者還認(rèn)為沒有這個反應(yīng)（惡心嘔吐）說明藥物沒有效果。”

3 討論

3.1 護士對乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的認(rèn)知有待提高。化療預(yù)期性惡心嘔吐基本知識的缺乏，將影響護士無法辨別其相關(guān)癥狀，不能對患者惡心嘔吐癥狀進行及時有效的干預(yù)[10]。本次訪談發(fā)現(xiàn)，大部分護士對乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的定義、等級等相關(guān)知識了解較少，且大多數(shù)護士對乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐不夠重視，她們認(rèn)為其他的（癥狀）處理好了，惡心嘔吐自然也就好了，表明護士對惡心嘔吐的認(rèn)知與管理存在很大不足[11]。本次研究中，護士普遍知曉惡心嘔吐對患者的影響，這也說明大部分護士對惡心嘔吐相關(guān)知識需求的態(tài)度較為積極。汪洋等[12]研究發(fā)現(xiàn)，建立無嘔吐規(guī)范化病房護理工作模式、加強惡心嘔吐相關(guān)知識培訓(xùn)考核、建立化療患者惡心嘔吐檔案、應(yīng)用中醫(yī)穴位按壓法等措施，能夠有效降低患者惡心嘔吐發(fā)生率，護士在幫助患者緩解惡心嘔吐這一癥狀的過程中應(yīng)起到積極的引導(dǎo)作用。本研究結(jié)果提示，護理管理者應(yīng)加強對護士化療預(yù)期性惡心嘔吐相關(guān)知識的培訓(xùn)，通過制定不同層級護士的惡心嘔吐相關(guān)知識培訓(xùn)與考核，加強對護士惡心嘔吐相關(guān)知識學(xué)習(xí)的監(jiān)督和管理，提高護士對患者惡心嘔吐癥狀的認(rèn)知。

3.2 護士需加強對乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐癥狀的評估。化療是對癌癥患者一種全身性的治療措施，化療過程中，患者會經(jīng)歷各種癥狀的困擾，如脫發(fā)、疼痛、味覺改變、疲乏等等[13-15]。本研究探討臨床護士對乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的認(rèn)知及管理狀況，結(jié)果顯示，雖然護士知曉惡心嘔吐對患者的影響，但尚未將惡心嘔吐作為一個獨立的癥狀進行評估，對其評估工具了解不多。對于化療引起的其他不良反應(yīng)，如睡眠障礙、疲乏等問題，護理人員往往會對其進行有效及時的干預(yù)，但是卻不重視對化療預(yù)期性惡心嘔吐癥狀的評估及干預(yù)。目前國內(nèi)對乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐癥狀的評估大多僅關(guān)注患者是否有惡心嘔吐[16]，而對惡心嘔吐變化的全面評估較為簡單，缺乏有效的評估測量工具，不能準(zhǔn)確地評估，因而也容易忽視患者出現(xiàn)惡心嘔吐時的主觀感受。而這些主觀感受會對患者的精神、情緒以及社交方面產(chǎn)生較大的影響，李江華等[17]研究顯示，是否放化療是乳腺癌術(shù)后患者發(fā)生社交焦慮的主要影響因素。本研究結(jié)果提示，護士應(yīng)重視對乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐癥狀的評估，采用科學(xué)有效的測評工具、系統(tǒng)有效地進行評估，并在此基礎(chǔ)上采取有效的措施緩解惡心嘔吐癥狀，減輕對患者的影響。

3.3 護理管理者需改進乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐癥狀管理的措施。本研究大多數(shù)受訪護士表示，她們對患者惡心嘔吐的管理主要是根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗采取干預(yù)措施，她們認(rèn)為目前也沒什么特別好的辦法，惡心嘔吐時打止吐針，有護士認(rèn)為患者出院后醫(yī)護人員很難觀察到。腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014 版）[18]指出，對于預(yù)期性惡心嘔吐的全程規(guī)范化管理，預(yù)防才是關(guān)鍵，選擇合理的用藥，以預(yù)防預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生，是治療優(yōu)選方案。李金花等[19]制定多學(xué)科分階段管理模式，多學(xué)科團隊包括上級醫(yī)生、主管醫(yī)生、臨床藥師、責(zé)任護士，分階段分為化療前、化療期間、出院前及出院后采取一系列干預(yù)措施，結(jié)果明顯改善了乳腺癌患者化療所致惡心嘔吐發(fā)生情況。本研究結(jié)果提示，醫(yī)護之間加強協(xié)同合作，共同管理，護士發(fā)揮與患者接觸多，了解患者心理狀態(tài)、病情以及藥物反應(yīng)的優(yōu)勢，為醫(yī)生制定治療方案提供參考，同時加強學(xué)習(xí)，查詢最新的相關(guān)文獻與指南并將查詢到的這些文獻證據(jù)應(yīng)用到臨床護理實踐中，為患者提供科學(xué)系統(tǒng)的管理方案，并及時組織醫(yī)護人員評價干預(yù)效果，進而提升患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法對10 名護士深入訪談，了解到護士對乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的認(rèn)知及管理狀況，得出5 個主題。研究結(jié)果提示，護士須加強對乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，對患者惡心嘔吐進行有效評估，護理管理者應(yīng)根據(jù)管理現(xiàn)存的問題，制定相應(yīng)規(guī)范化的干預(yù)措施以改善患者惡心嘔吐問題，從而提高患者生活質(zhì)量。本研究尚存在一些不足之處，本研究選取的研究對象僅僅是廣西桂林市2 所二級甲等醫(yī)院的乳腺外科護士，研究結(jié)果可能只代表這些地區(qū)大多護士的心理體驗。此外，本研究僅從護士的角度探討了護士對乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的認(rèn)知及管理，今后還需要補充對護理管理者的研究，提出更加可信及一致的結(jié)論。