張良強，王志剛，潘樂玉，段睿#

1湖北民族大學附屬荊門市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 荊門 448000

2湖北民族大學醫(yī)學部荊門臨床醫(yī)學院，湖北 荊門 448000

膽管癌是起源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤，按其發(fā)生部位可分為肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，iCCA）、肝門部膽管癌（perihilar cholangiocarcinoma，pCCA）和遠端膽管癌（distal cholangiocarcinoma，dCCA），后兩者統(tǒng)稱為肝外膽管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，eCCA）[1]。膽管癌的最佳治療方式為手術(shù)根治性切除，由于該病起病隱匿、進展迅速，患者就診時多已發(fā)展至晚期而喪失了手術(shù)機會，僅有25%～35%的患者可行根治性切除，且術(shù)后易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，晚期患者的生存期多短于1年[2]。目前晚期膽管癌患者的一線治療方案推薦以吉西他濱聯(lián)合鉑類（順鉑、奧沙利鉑等）的化療方案，其中位生存期可以達到11.7個月，但多數(shù)不超過1年，并常常發(fā)生耐藥及嚴重的不良反應(yīng)，治療效果極不理想[1-4]。分子靶向藥物治療的原理是以膽管癌發(fā)生的分子靶點（靶點基因、受體、抗原），采用分子水平設(shè)計的藥物進行治療干預(yù)，靶向藥物通過體液途徑到達腫瘤靶點區(qū)域，特異性結(jié)合相應(yīng)的致癌位點，誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡、壞死或被機體免疫細胞所吞噬，同時對腫瘤周圍正常組織無害的一種治療方法。如今已有多種分子靶向藥物治療膽管癌的臨床試驗，并多數(shù)為膽道惡性腫瘤的臨床試驗報道，其中包括抗表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）藥物、抗人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）藥物、抗血管內(nèi)皮細胞生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）藥物、抗成纖維細胞生長因子受體2（fibroblast growth factor receptor 2，F(xiàn)GFR2）藥物、肝細胞生長因子受體抑制劑、多激酶靶點抑制劑、促分裂原活化蛋白激酶1/2（methyl ethyl ketone 1/2，MEK1/2）抑制劑、蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）抑制劑、異檸檬酸脫氫酶（isocitratedehydrogenase，IDH）抑制劑、程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）抑制劑以及靶向抗原的嵌合型抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）治療等。美國食品藥品管理局（FDA）批準的首款用于治療晚期膽管癌患者的分子靶向FGFR2抑制劑培米替尼（Pemigatinib）顯示出可喜的療效[5-6]，目前如何提高其臨床療效是急需解決的問題?，F(xiàn)就膽管癌的分子靶向治療藥物的臨床應(yīng)用進展作一綜述。

1 抗EGFR/HER2藥物

1.1 抗EGFR 藥物

文獻指出，有11%～27%的iCCA和5%～19%的eCCA中EGFR過表達[7]。單克隆抗體西妥昔單抗、帕尼單抗及小分子酪氨酸激酶抑制劑厄洛替尼均為抗EGFR藥物，其作用原理是針對腫瘤EGFR，抑制腫瘤新生血管的形成和抑制腫瘤的生長。

1.1.1 西妥昔單抗（Cetuximab） 在一項Ⅱ期臨床試驗研究中，西妥昔單抗和厄洛替尼聯(lián)合傳統(tǒng)化療藥物治療不可切除的晚期膽管癌，患者客觀反應(yīng)率可達63%，且耐受性良好，能給患者帶來二次手術(shù)機會，但這項研究缺點是僅有30例的小樣本研究[8]。隨后，一項全球多中心、隨機非對照的Ⅱ期研究中，150例晚期膽管癌患者分為西妥昔單抗聯(lián)合吉西他濱+奧沙利鉑組與單純吉西他濱+奧沙利鉑組，研究顯示，兩組患者中位無進展生存期（median progress free survival，mPFS）分別為6.1個月和5.5個月，中位總生存期（median overall survival，mOS）分別為11.0個月和12.4個月，兩組患者治療結(jié)果無明顯差異[9]。這說明了在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合西妥昔單抗并未使患者生存獲益。

1.1.2 帕尼單抗（Panitumumab） 帕尼單抗是一種有效的針對EGFR的單克隆抗體。Sohal等[10]在一項單臂、開放標簽的Ⅱ期臨床試驗中采用帕尼單抗聯(lián)合吉西他濱+伊立替康治療晚期膽管癌患者，結(jié)果顯示，疾病控制率高達74%，5個月無進展生存率可達69%，mPFS為9.7個月，mOS為12.9個月，與傳統(tǒng)化療結(jié)果[3]相比較顯示出其良好的抗腫瘤效果。可進一步研究以證實帕尼單抗對晚期膽管癌的治療價值。

1.1.3 厄洛替尼（Erlotinib） Lee等[11]的一項多中心、開放標簽、隨機的Ⅲ期臨床試驗中，135例膽道癌患者采用厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱+奧沙利鉑治療，133例患者采用吉西他濱+奧沙利鉑單純化療，結(jié)果顯示，聯(lián)合化療組和單純化療組的mPFS分別為5.8個月和4.2個月，mOS均為9.5個月，厄洛替尼聯(lián)合化療比單純化療應(yīng)答率更高，但患者總體生存并未獲益。

1.2 抗HER2藥物

據(jù)文獻報道，膽管癌中有0～2%的iCCA和5%～20%的eCCA存在HER2過表達[7]。HER2屬于表皮生長因子家族的一員，能與表皮生長因子結(jié)合，激活胞內(nèi)蛋白-酪氨酸激酶活性，使羧基末端結(jié)構(gòu)域上的酪氨酸殘基自身磷酸化，激活多種通路，參與腫瘤細胞增殖、分化、黏附及遷移[12]。目前針對HER2的藥物有單克隆抗體曲妥珠單抗及小分子酪氨酸激酶抑制劑拉帕替尼。

1.2.1 曲妥珠單抗（Trastuzumab） Javle等[13]對存在HER2/neu突變或過表達的5例白人膽管癌患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)這些患者在接受抗HER2/neu即曲妥珠單抗治療后，有4例患者未見腫瘤轉(zhuǎn)移，提示這幾例患者對這種治療的耐受性較好。Yarlagadda等[14]使用曲妥珠單抗和普妥珠單抗治療1例71歲膽管癌遠處轉(zhuǎn)移的女性患者，患者疾病控制時間（duration of disease control，DDC）大于12個月，顯示出一定的療效。

1.2.2 拉帕替尼（Lapatinib） 拉帕替尼是一種抗HER2和EGFR雙重抑制劑，在一項隨機的Ⅱ期臨床試驗中，單用拉帕替尼治療膽管癌，結(jié)果顯示，其mPFS為2.6個月，mOS為5.1個月，由此可見拉帕替尼對晚期膽管癌患者生存期并無明顯改善[15]。

2 抗血管內(nèi)皮細胞因子受體藥物

2.1 抗VEGFR 藥物

文獻指出，膽管癌中約54%的iCCA和59%的eCCA中VEGF存在高表達[7]。VEGF作用于血管內(nèi)皮細胞受體，能誘發(fā)血管新生，增強血管滲透性，并能促進細胞遷移并抑制細胞調(diào)亡，也能促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移等[16]。

貝伐珠單抗（Bevacizumab）是一種抗VEGFR的單克隆抗體，其在體外和體內(nèi)進行了臨床前研究，顯示出有效的抑制膽管癌細胞生長和血管分化的能力[17]。在一項多中心的Ⅱ期臨床試驗中，包括39例晚期膽管癌患者（其中10例eCCA和29例iCCA）和11例晚期膽囊癌患者，采用貝伐珠單抗聯(lián)合吉西他濱+卡培他濱治療，結(jié)果顯示，其疾病控制率可達72%，mPFS為8.1個月，mOS為10.2個月[18]。此外，Guion-Dusserre等[19]采用氟尿嘧啶聯(lián)合貝伐珠單抗治療轉(zhuǎn)移性iCCA，結(jié)果顯示，其疾病控制率可達到84.5%，mPFS為8個月，mOS為20個月，且安全性良好。在另一項57例晚期膽管癌患者的回顧性研究中，貝伐珠單抗聯(lián)合吉西他濱+奧沙利鉑化療組和單純化療組的mPFS分別為6.48個月和3.72個月，mOS分別為11.31個月和10.34個月，可見貝伐珠單抗聯(lián)合化療并未使患者生存獲益[20]。

2.2 FGFR2抑制劑

FGFR2是成纖維細胞生長因子受體家族異構(gòu)體的亞型之一，屬于免疫球蛋白基因家族成員，參與調(diào)節(jié)機體細胞的增殖、存活、遷移、分化和代謝等基本生命過程[21-22]。Walter等[23]研究發(fā)現(xiàn)，307例膽管癌患者中，有77例（23%）iCCA患者的FGFR2基因融合，36例eCCA患者中FGFR2基因融合為0例。目前，F(xiàn)GFR2抑制劑有BGJ398單克隆抗體及小分子酪氨酸激酶抑制劑培美替尼（Pemigatinib）。

BGJ398是一種選擇性FGFR2單克隆抗體，它能提高腫瘤細胞的凋亡率；在人類膽管癌異種移植物的小鼠模型實驗中發(fā)現(xiàn)其能限制腫瘤的生長[24]。在一項Ⅱ期研究中，BGJ398對含有FGFR2融合的晚期膽管癌顯示出臨床意義，其疾病控制率為75.4%，mPFS為5.8個月[25]。在一項多中心、開放標簽、單臂的臨床試驗中，來自多中心的107例晚期或轉(zhuǎn)移性FGFR2融合或重排的膽管癌患者采用單藥培美替尼治療，結(jié)果顯示，其疾病總緩解率可以達到35.5%，mPFS為17.8個月，24例患者應(yīng)答持續(xù)了6個月或更長時間，7例患者應(yīng)答持續(xù)了12個月或更長時間，明顯延長膽管癌患者的生存時間，且安全性尚可[26]?；诖嗽囼?，美國FDA批準培美替尼用于晚期膽管癌治療[5]，也是目前首款通過的用于二線治療晚期膽管癌的靶向藥物。

3 多靶點激酶抑制劑（multi-targeted tyrosine kinase inhibitior，mTKI）

研究指出，血小板衍生生長因子受體（platelet derived growth factor receptor，PDGFR）在膽管癌細胞系中表達上調(diào)，且84.6%的膽管癌標本存在PDGFR的表達，且與疾病分期、轉(zhuǎn)移及預(yù)后不佳呈正相關(guān)[27]。目前，索拉非尼和凡德他尼均為VEGFR和PDGFR的多激酶抑制劑。

一項早期多中心非隨機的Ⅱ期臨床試驗中，包括32例晚期膽管癌（5例eCCA，27例iCCA）和14例晚期膽囊癌患者，以劑量400 mg、每日2次口服單用索拉非尼治療后，患者的12周疾病控制率可達32.6%，mPFS為2.3個月，mOS為4.4個月；美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECGO）評分為0分和1分的兩組膽管癌患者的mPFS分別為5.7個月和2.1個月，其主要不良反應(yīng)有皮疹（35%）和疲勞（33%）[28]。另一項多中心、隨機的Ⅱ期臨床試驗，將173例晚期膽管癌患者分為凡德他尼單藥治療組、凡德他尼+吉西他濱組及吉西他濱+安慰劑組，研究結(jié)果顯示，客觀反應(yīng)率無明顯差異，mPFS分別為105天、114天和148天，由此可見單藥凡德他尼、凡德他尼聯(lián)合化療和單純化療治療膽管癌對患者的生存期無明顯差異[29]。

4 c-MET抑制劑

c-MET又稱肝細胞生長因子受體，是一種單通道的酪氨酸激酶受體，與胚胎發(fā)育、組織器官形成、傷口愈合、腫瘤細胞增殖及生存有關(guān)[30]。有12%～58%的iCCA和16%的eCCA中c-MET存在過表達[6]。目前卡博替尼（Cabozantinib）是用于針對膽管癌的c-MET抑制劑。

一項單臂的Ⅱ期臨床試驗中，19例晚期膽管癌患者采用卡博替尼單藥治療，mPFS為1.8個月，mOS為5.2個月，部分患者出現(xiàn)了嚴重的不良反應(yīng)，可見卡博替尼治療并未延長晚期膽管癌患者的生存期[31]。

5 PI3K/AKT/MTOR 信號通路阻滯劑

磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/AKT/雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin kinase，MTOR）是一種胞內(nèi)信號通路，其下游分子EGFR、HER2和c-MET等酪氨酸激酶在細胞周期調(diào)控中起著重要的作用。PI3K激活能使AKT磷酸化后將信號轉(zhuǎn)移至質(zhì)膜上激活MTOR，而MTOR激活后則能發(fā)揮信號通路中一些相關(guān)的轉(zhuǎn)錄功能[32]。研究指出，PI3K突變在iCCA和eCCA中分別占4.4%和6.5%[7]。其中，依維莫司（Everolim）是一種MTOR抑制劑，MK-2206是AKT抑制劑。

在一項Ⅱ期回顧性臨床試驗中，接受依維莫司單藥治療的27例晚期膽管癌患者，在12周時疾病控制率可達52%（14/27），2例患者可達到部分緩解，mPFS為5.5個月，mOS為9.5個月[33]。此外，一項Ⅱ期臨床研究中采用MK-2206治療8例晚期膽管癌患者，結(jié)果顯示，mPFS為1.7個月，mOS為3.5個月，且無不良反應(yīng)[34]?？梢娛褂靡谰S莫司治療此通路激活的膽管癌患者比MK-2206治療療效更佳。

6 RAS/MEK/ERK 信號通路阻滯劑

RAS/MEK/胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）通路是由一系列細胞質(zhì)蛋白組成，這些蛋白通過活化MEK和ERK，將生物信息從細胞表面?zhèn)鬟f到細胞核，特別是傳遞到DNA。該途徑的致癌作用是由于激酶區(qū)的KRAS基因發(fā)生突變，能誘發(fā)RAS蛋白磷酸化，促進腫瘤的增殖、分化、遷移和轉(zhuǎn)移[35]。文獻指出，9%～24%的iCCA和40%的eCCA中存在KRAS基因突變[7]。司美替尼（Selumetinib）和曲美替尼（Trametinib）分別為該通路非競爭性的高選擇性MEK1/2抑制劑。

一項多機構(gòu)的Ⅱ期臨床研究中，28例存在RAS基因突變的晚期膽管癌患者采用司美替尼單藥治療，其中17例（68%）患者病情維持穩(wěn)定，mPFS為3.7個月，mOS為9.8個月，顯示出一定的抗腫瘤活性[36]。此外，Ikeda等[37]的一項回顧性研究中，招募了采用曲美替尼治療的20例晚期膽管癌患者，mPFS為10.6周，1年總生存率約為20%。

7 IDH抑制劑

IDH是參與細胞能量代謝三羧酸循環(huán)的限速酶，包括3種亞型（IDH1、IDH2和IDH3亞型），IDH基因突變產(chǎn)生異常的異構(gòu)體，能使異檸檬酸轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥基戊二酸（2-HG）腫瘤代謝物，使DNA高甲基化狀態(tài)，促使細胞異常增殖和腫瘤血管生成[38]。文獻報道，約22%～36%的iCCA和0～7%的eCCA存在IDH突變，且IDH突變主要集中在晚期膽管癌[7]。

目前，有效的IDH抑制劑有艾伏尼布（Ivosidenib）的AG120。一項Ⅰ期研究中，72例可評估的IDH1突變的晚期膽管癌患者接受了AG120單藥治療，6%（4/72）的患者部分緩解，56%（40/72）的患者疾病穩(wěn)定[39]。在一項多中心、開放標簽的Ⅰ期臨床試驗研究中，21例晚期膽管癌患者接受AG120單藥治療，52%的患者病情得到控制，mPFS為5.6個月，6個月無進展生存率為39.5%[40]。

8 PD-1抑制劑

PD-1/程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）免疫檢查點是腫瘤細胞局部炎性反應(yīng)的負性調(diào)節(jié)因子[41]。一項31例手術(shù)切除的iCCA組織中，檢測到PD-1/PD-L1在腫瘤中高表達[42]。目前，針對PD-1的抑制劑主要有帕博利珠單抗（Pembrolizumab）和納武單抗（Nivolumab）。

一項單中心研究結(jié)果顯示，帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）+樂伐替尼（Lenvatinib，多激酶抑制劑）聯(lián)合治療10例晚期iCCA患者的mPFS為5個月[43]。一項多中心、開放標簽的非隨機Ⅰ期臨床試驗中，30例膽管癌患者分為納武單抗單藥組和納武單抗聯(lián)合吉西他濱+順鉑組，結(jié)果顯示，mPFS分別為1.4個月和4.2個月，mOS分別為5.2個月和15.4個月[44]?？梢娂{武單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于單藥組，顯示出免疫治療聯(lián)合化療在膽管癌中前景可觀。

9 CAR-T治療

CAR-T治療的原理是通過整合的CAR-T特異性識別腫瘤相關(guān)抗原靶點，通過激活自身免疫靶向殺傷腫瘤細胞[45]。目前，該療法具有強烈的抗血液惡性腫瘤效應(yīng)，但在實體瘤中療效并不理想，其主要阻礙療效的因素為抗原識別的選擇、T細胞的浸潤、不良反應(yīng)等[46]。

在一項靶向HER2治療晚期膽管癌和胰腺癌的Ⅰ期臨床試驗中顯示，mPFS為4.8個月，所有可評估患者無與治療相關(guān)的死亡發(fā)生，多數(shù)患者輸注CAR-T細胞1個月后仍維持基線2倍以上的擴增，其中1例為術(shù)后12個月出現(xiàn)2處肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)的伴有HER2陽性（＞90%）的pCCA患者，在接受4周的1個循環(huán)的CAR-T細胞治療后發(fā)現(xiàn)，其中1處轉(zhuǎn)移灶完全消失。此外，Guo等[48]的研究中，19例EGFR陽性的晚期膽管癌患者采用CAR-T-EGFR治療，mPFS為4.0個月（2.5～22.0個月），患者也未有與治療相關(guān)的死亡發(fā)生，其中1例晚期dCCA患者獲得22個月完全緩解（仍在觀察中）。可見，CAR-T治療是一種極有前景的治療手段，在膽管癌治療中安全、有效、可持久，但尚需更多的病例證實。

10 小結(jié)與展望

綜上所述，分子靶向藥物治療的基礎(chǔ)是腫瘤分子存在的異質(zhì)性改變，這些分子的異質(zhì)性被選擇性地定位，這也是膽管癌的分子靶向治療的關(guān)鍵基礎(chǔ)。如今分子靶向治療膽管癌的臨床試驗中，部分療效如培美替尼等靶向藥物相對于傳統(tǒng)化療藥物顯示出一定優(yōu)勢，其中多數(shù)靶向藥物聯(lián)合化療并未顯示出其優(yōu)勢，靶向免疫治療及其聯(lián)合化療顯示出良好的前景，但總體療效尚不確切。研究指出，基于高通量蛋白質(zhì)組學和生物學分析技術(shù)驅(qū)動下的精準醫(yī)學的未來發(fā)展趨勢，是在確定癌癥治療靶點藥物的作用效果方面與傳統(tǒng)大樣本患者臨床試驗中所獲得的證據(jù)相比較，其在小群體患者中評估的各種治療方法也可以獲得強有力的支持證據(jù)[49]。針對不足，第一，需在體外和動物模型中進行針對性的臨床前研究，實地再現(xiàn)人類膽管癌的分子亞型，并采用多角度基于高通量蛋白質(zhì)組學和代謝組學的方法確定新的藥物靶點的作用效果及藥物不良反應(yīng)。第二，根據(jù)臨床前的研究效果，逐步開展多中心、大樣本、隨機對照臨床試驗加以證實，從而為晚期膽管癌患者量身定做治療方案。