何小蘭，羅靜，吳陽，劉乾乾，陳蜀★

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 昆明；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

心臟起搏器是一種通過模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，來使心臟激動和收縮，以達(dá)到治療目的的儀器，是目前治療某些心臟疾病最具安全性也最可靠的方法[1]。其中，起搏器囊袋感染是起搏器植入后最常見且最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，發(fā)生率是2%-7%[2]。囊袋感染的發(fā)生與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中環(huán)境有關(guān)，更與我們的護(hù)理措施有關(guān)，因此，護(hù)士在全面了解囊袋感染發(fā)生條件的基礎(chǔ)上，應(yīng)樹立預(yù)防為主的理念，減少術(shù)后囊袋感染的發(fā)生[3]。

1 囊袋感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)

根據(jù)衛(wèi)生部2000年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，起搏器囊袋及周圍組織導(dǎo)線經(jīng)過的皮下隧道部位出現(xiàn)切口紅腫，線頭外露伴膿痂覆蓋或分泌物；囊袋紅腫熱痛有波動感、皮膚發(fā)亮變薄破潰、瘺管形成或發(fā)黑壞死，起搏器或起搏導(dǎo)線不同程度外露均診斷為起搏器囊袋感染[4]。一般認(rèn)為在術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生的感染屬于近期感染，6個(gè)月或以上發(fā)生的感染屬于遠(yuǎn)期感染。按照感染累及的范圍，分為淺表感染和深部感染。淺表感染診斷為：局部皮膚紅疹、化膿、灼熱、傷口裂開、有膿性分泌物等，但沒有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀，未累及起搏裝置。累及起搏裝置則稱為深部感染[5]。

感染一經(jīng)診斷應(yīng)立即處理，否則將導(dǎo)致囊袋破潰，嚴(yán)重者會出現(xiàn)全身感染，甚至導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，危及患者生命，也給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

2 相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 宿主因素

2.1.1 患者伴其他疾病

方丹紅[7]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病和合并成人型輕度甲減和亞臨床型甲減的患者更容易發(fā)生起搏器囊袋感染。甲狀腺功能降低會導(dǎo)致機(jī)體代謝降低、抵抗力下降，并使皮膚干燥粗糙，從而導(dǎo)致起搏器囊袋感染。糖尿病患者體內(nèi)的血糖含量較高，適合細(xì)菌的生長繁殖，容易引發(fā)起搏器囊袋感染[8]。

2.1.2 患者長期使用免疫抑制劑、抗凝劑等

長期使用此類藥物的患者有潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，增加起搏器囊袋的感染率。

2.1.3 營養(yǎng)狀況

消瘦的患者抵抗力低、胸壁皮下脂肪層薄，影響術(shù)后愈合[9]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)身體質(zhì)量指數(shù)低的男性更易引發(fā)起搏器囊袋感染[7]。肥胖、高脂血癥患者會增加術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率，導(dǎo)致細(xì)菌生長，引起囊袋感染[10]。

2.1.4 多次植入手術(shù)史

再次起搏器植入術(shù)發(fā)生囊袋感染的幾率是首次手術(shù)者的2.94倍。多次手術(shù)后，囊袋周圍組織產(chǎn)生瘢痕，導(dǎo)致愈合不良，增加感染的危險(xiǎn)。

2.1.5 患者疾病知識缺乏，依從性差

患者缺乏囊袋護(hù)理相關(guān)知識，配合度低，增加了術(shù)后感染的發(fā)生率。

2.1.6 年齡

高齡患者血管彈性降低，抵抗力和依從性較差，容易引起繼發(fā)感染。

2.1.7 居住環(huán)境

衛(wèi)生較差的居住場所容易導(dǎo)致患者手術(shù)部位皮膚護(hù)理不當(dāng)，引發(fā)感染。

2.1.8 感染

身體其他部位存在感染，如：牙周炎等，未徹底控制時(shí)植入起搏器容易導(dǎo)致囊袋感染。

2.2 器械植入相關(guān)因素

2.2.1 植入起搏器類型

雙腔起搏器比單腔起搏器植入后發(fā)生囊袋感染的幾率大，可能與手術(shù)時(shí)間長，脈沖發(fā)生器過大等多因素有關(guān)。

2.2.2 植入位置

如囊袋植入位置過淺，將會因壓迫導(dǎo)致皮膚壞死，從而引發(fā)感染。

2.2.3 囊袋大小

囊袋大小與起搏器不匹配時(shí),會形成死腔,導(dǎo)致術(shù)后囊袋愈合不良，繼發(fā)感染。并且，起搏器囊袋大小比匹配還會造成局部壓迫、磨破，引起感染的發(fā)生。

2.3 手術(shù)相關(guān)因素

2.3.1 手術(shù)室無菌環(huán)境不達(dá)標(biāo)，是引起感染的重要原因之一。

2.3.2 手術(shù)時(shí)間較長，增加了起搏器在外界環(huán)境中的暴露機(jī)會，造成病原菌增加，感染概率增加。

2.3.3 操作人員手衛(wèi)生是患者起搏器囊袋感染的高危因素，術(shù)者操作期間若手衛(wèi)生觀念不強(qiáng)，就極易成為傳播媒介，引起患者術(shù)后囊袋感染。

2.3.4 術(shù)中止血不徹底，導(dǎo)致囊袋血腫，為術(shù)后起搏器囊袋感染埋下隱患。

2.4 醫(yī)源性因素

2.4.1 術(shù)前24h內(nèi)有發(fā)熱癥狀以及術(shù)前未預(yù)防性應(yīng)用抗生素、未停用抗凝藥物等。

2.4.2 另外，手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度對起搏器囊袋感染的發(fā)生產(chǎn)生了重要影響。

2.5 其他

日前,關(guān)于老年患者植入起搏器后發(fā)生囊袋感染的研究發(fā)現(xiàn),其可能與醫(yī)院的入排標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院地理位置、手術(shù)室環(huán)境、醫(yī)院感染管理水平顯著相關(guān)[8]。

2.6 預(yù)防護(hù)理

2.6.1 術(shù)前護(hù)理

2.6.1.1 完善術(shù)前準(zhǔn)備

指導(dǎo)患者清潔手術(shù)區(qū)域皮膚；遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素；術(shù)前4-6h禁食，防止術(shù)中發(fā)生嘔吐；手術(shù)前囑患者排空大小便并取下義齒及首飾交由家屬保管。

2.6.1.2 術(shù)前指導(dǎo)

向患者和家屬解釋植入起搏器的原因，詳細(xì)介紹手術(shù)過程，并讓植入起搏器后恢復(fù)良好的患者做經(jīng)驗(yàn)分享。指導(dǎo)消瘦、營養(yǎng)不良患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物，必要時(shí)輸入人血白蛋白；有其他疾病如糖尿病的患者可由醫(yī)院營養(yǎng)科制定針對性飲食；同時(shí)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥。

2.6.1.3 基礎(chǔ)疾病治療

積極治療原發(fā)疾病，維持血壓、血糖在正常水平，改善心、腎功能，同時(shí)避免患者存在其他感染。

2.6.1.4 環(huán)境管理

有研究顯示，在植入起搏器患者的囊袋組織中可以檢測出細(xì)菌DNA，因此，手術(shù)室無菌環(huán)境是預(yù)防感染的關(guān)鍵，不僅要保證手術(shù)室無菌消毒達(dá)標(biāo)，在手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員也要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。避免手術(shù)期間的人員走動，同時(shí)安排好手術(shù)順序。除此之外，也要保持病室環(huán)境安靜整潔，溫濕度適宜，為病人提供良好的睡眠環(huán)境。

2.6.1.5 心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心傾聽患者主訴并詳細(xì)回答患者疑問，在為患者提供必要生活照護(hù)的同時(shí)盡力滿足患者的合理需求，減輕患者的心理壓力。

2.7 術(shù)中護(hù)理

2.7.1 嚴(yán)格無菌操作

術(shù)中注意保護(hù)器械、物品及手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)，控制手術(shù)間內(nèi)人員數(shù)量，無菌物品一旦污染需立即更換。

2.7.2 有效控制囊袋血腫

囊袋血腫會引起囊袋感染，因此，對于發(fā)生囊袋血腫的患者應(yīng)及時(shí)清除血腫，此外還應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間并徹底止血。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情觀察

連續(xù)監(jiān)測患者的體溫，查看有無感染征象，并遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防；觀察監(jiān)護(hù)儀的波形，注意心率與起搏頻率是否一致；詢問患者有無黑朦、眩暈及其他自覺癥狀，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，注意檢測患者的血壓、血糖，使其保持在正常水平。指導(dǎo)患者絕對臥床休息，避免術(shù)側(cè)肢體的過度活動[24]。

3.2 切口及皮膚護(hù)理

術(shù)后局部壓迫，同時(shí)注意觀察傷口和敷料情況，監(jiān)測凝血功能，保持皮膚干燥，預(yù)防出血的發(fā)生。還要密切觀察切口皮膚張力、顏色、溫度以及切口處是否紅腫熱痛、有無波動感等。禁止患者用手抓撓傷口，保持床單位清潔干凈，指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣，尤其是女性患者應(yīng)防止內(nèi)衣帶與傷口的摩擦[1]。

3.3 飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患者補(bǔ)充營養(yǎng)，多食用高蛋白、高維生素等易消化食物，少食多餐，禁煙酒，從而增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病恢復(fù)，還可以保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高而導(dǎo)致電極脫位。

3.4 體位與活動

指導(dǎo)患者術(shù)后24 內(nèi)平臥，禁止翻身及坐起；24h后可由在床上活動逐步過渡到下地走動，動作要緩慢，防止體位性低血壓。同時(shí)避免術(shù)側(cè)上肢有高舉、外展及提取重物等動作。適當(dāng)?shù)南麓不顒硬坏梢蕴岣呋颊叩氖孢m度還有利于病情恢復(fù)，降低感染的發(fā)生。

3.5 出院指導(dǎo)

有文獻(xiàn)報(bào)道，43%的患者在術(shù)后第一年發(fā)生起搏器植入相關(guān)感染，因此，出院指導(dǎo)和術(shù)后隨訪至關(guān)重要，預(yù)防才是根本途徑。無其他基礎(chǔ)疾病的患者院后可以適當(dāng)參加體育鍛煉及做簡單的家務(wù)活動，術(shù)后避免劇烈的體力勞動，術(shù)側(cè)上肢盡量不要提舉重物。避免受涼，防止呼吸道感染，并保持良好的飲食習(xí)慣，適當(dāng)增加營養(yǎng)。洗澡時(shí)不要用力揉搓起搏器植入部位，指導(dǎo)患者觀察起搏器部位皮膚是否有紅腫熱痛等異常情況以及是否出現(xiàn)發(fā)燒癥狀，如有頭暈、心悸、心率低于起搏頻率等癥狀時(shí)需及時(shí)就醫(yī)。術(shù)后患者需避免在強(qiáng)磁場強(qiáng)電場等區(qū)域活動，以免發(fā)生不適。同時(shí)，需保持自身皮膚的清潔干燥，衣著盡量寬松，避免摩擦手術(shù)部位。服藥時(shí)應(yīng)按時(shí)按量，漏服勿補(bǔ)?；颊邞?yīng)保持良好的情緒狀態(tài)，按時(shí)進(jìn)行隨訪復(fù)查。

4 小結(jié)及展望

囊袋感染是起搏器植入術(shù)后最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者、家庭及醫(yī)療帶來較多不良影響。它的發(fā)生與多重因素有關(guān)，但最根本的解決辦法還是以預(yù)防為主。除了預(yù)防性護(hù)理措施的實(shí)施外，還需要醫(yī)生、導(dǎo)管室乃至其他學(xué)科的密切合作，由于涉及人員及因素較廣，如何徹底預(yù)防起搏器植入術(shù)后囊袋感染的發(fā)生還有待進(jìn)一步探討。