李 健，陳海鳴

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科，南昌 330006)

2019年12月起，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎疫情，此后該疾病逐漸在湖北及全國各地蔓延[1]。2020年2月11日，國際病毒分類委員會(huì)將該病毒命名為SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒肺炎命名為COVID-19(corona virus disease 2019)。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為江西省省級(jí)COVID-19定點(diǎn)救治醫(yī)院之一，承擔(dān)了全省危重癥感染患者和大量普通型感染患者的救治工作。普外科醫(yī)師需要高度重視實(shí)施科學(xué)防控及診治，特別是對(duì)于普外科急腹癥患者,更應(yīng)該保持高度警惕，在強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員日常工作中自我防護(hù)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)完善患者就診流程，詳細(xì)詢問并記錄患者的流行病學(xué)史，嚴(yán)格掌握收治入院標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)在院患者與家屬的日常管理，提升病區(qū)及手術(shù)區(qū)域的消毒措施等，以減少院內(nèi)感染可能。

在疫情流行的特殊時(shí)期，在防疫壓力大、醫(yī)療防護(hù)設(shè)備供應(yīng)不足的形勢(shì)下，每一名外科醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格遵循國家和醫(yī)院制定的COVID-19防治措施，認(rèn)真思考如何安全有效地實(shí)施外科手術(shù)。本文就這一問題，結(jié)合COVID-19及普外科急腹癥診治的相關(guān)指南及同行經(jīng)驗(yàn)[2-4]，對(duì)如何在保障醫(yī)患安全的情況下實(shí)施診療活動(dòng)，淺談個(gè)人的幾點(diǎn)思考和建議。

1 優(yōu)化普外科急腹癥診療流程

在疫情期間，普外科急腹癥疾病診療流程需要嚴(yán)格優(yōu)化，因流程的問題導(dǎo)致暴露或醫(yī)院感染，后果不堪設(shè)想。本院根據(jù)診療指南規(guī)范了疫情期間普外科急腹癥就診及住院流程[5]。

1)急診分診臺(tái)嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診制度，認(rèn)真核對(duì)患者身份，指導(dǎo)患者正確佩戴口罩、測(cè)量體溫并詳細(xì)填寫就診信息登記表。對(duì)所有急診患者進(jìn)行就診前的篩查程序(體溫、癥狀及流行病學(xué)史)，篩查不通過者引導(dǎo)到發(fā)熱門診就診。

2)對(duì)于急危重癥患者，如腸扭轉(zhuǎn)或腹腔內(nèi)失血性休克等患者，應(yīng)啟動(dòng)院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診，若無時(shí)間篩查可先按“確診COVID-19患者手術(shù)治療原則”[2,5]緊急處理，術(shù)后按指定路線轉(zhuǎn)運(yùn)患者，及時(shí)隔離。經(jīng)診療后需住院治療患者，應(yīng)在常規(guī)術(shù)前檢查基礎(chǔ)上，加做胸部CT及核酸檢測(cè)篩查排除COVID-19，提高診斷效率。對(duì)高度疑似和確診COVID-19患者，原則上不宜擇期手術(shù)。對(duì)于有急診手術(shù)探查指征的疑似或者確診COVID-19患者，應(yīng)及時(shí)隔離，固定專人護(hù)理，啟動(dòng)院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診。充分權(quán)衡利弊，對(duì)于重型及危重型COVID-19患者，原則上以治療肺炎為主。普外科急腹癥患者術(shù)前或術(shù)后發(fā)熱是臨床常見表現(xiàn)之一，腹腔感染或者吸收熱都可以引起患者發(fā)熱。若患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，抽血檢驗(yàn)血象不高及淋巴細(xì)胞降低、經(jīng)抗生素治療效果不佳者，需結(jié)合流行病學(xué)史，排查SARS-CoV-2感染。

2 疫情時(shí)期普外科急腹癥分類診療

普外科急腹癥多種多樣，包括腹部感染與炎癥疾病、空腔器官穿孔、腹部臟器出血、腸梗阻及腸絞窄等。普外科急腹癥診斷和鑒別診斷較困難，處理較棘手。最近已有學(xué)者[6]在出現(xiàn)腹部癥狀的患者的大便中分離出SARS-CoV-2，提示SARS-CoV-2存在糞口傳播的可能。在此疫情之下，普外科急腹癥的診斷和鑒別診斷變得更加復(fù)雜。因此外科醫(yī)生不僅要熟悉COVID-19的常見臨床表現(xiàn)，還應(yīng)了解其可能引起的消化道和腹部癥狀，避免將COVID-19患者收入普通外科病房，甚至誤診為普外科急腹癥，給患者及醫(yī)務(wù)人員自身造成嚴(yán)重不良后果。在疫情期間，需要根據(jù)醫(yī)院對(duì)于急診患者的收治所制定的規(guī)范流程和具體病情做到分類診療，根據(jù)患者的輕重緩急情況將其分為非手術(shù)治療、擇期手術(shù)治療和急診手術(shù)治療三大類。

2.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療適用于無需手術(shù)、采用抗炎解痙等對(duì)癥支持治療就可以達(dá)到治療效果的普外科急腹癥，比如急性膽囊炎、急性胃腸炎等。需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)務(wù)人員一定要做好所有患者住院期間防護(hù)和病房的管控，并加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的嚴(yán)格管理，建立陪護(hù)人員登記制度，堅(jiān)決杜絕患者及陪護(hù)人員發(fā)生院內(nèi)感染。

2.2 擇期手術(shù)治療

擇期手術(shù)治療是指手術(shù)實(shí)施的遲早不會(huì)影響治療效果。應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，如已手法復(fù)位的嵌頓疝、已行內(nèi)鏡下腸道支架置入術(shù)的結(jié)腸癌等梗阻。對(duì)于此類患者，建議開展院內(nèi)多學(xué)科討論，盡量采用新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療，待此次疫情穩(wěn)定和患者病情平穩(wěn)后再考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。如確需限期手術(shù)，需按照國家和醫(yī)院制定的COVID-19的防治措施及診療規(guī)范做好手術(shù)準(zhǔn)備。

2.3 急診手術(shù)治療

急診手術(shù)是指患者情況緊急、需在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，主要包括腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腸穿孔等。這種情況下，外科醫(yī)生需要做到盡可能準(zhǔn)確判斷病情，積極手術(shù)干預(yù)，需按照國家和醫(yī)院制定的COVID-19防治措施及診療規(guī)范做好手術(shù)準(zhǔn)備。

外科手術(shù)的實(shí)施，勢(shì)必會(huì)增加整個(gè)手術(shù)麻醉及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的暴露風(fēng)險(xiǎn)，在COVID-19疫情期間，腹腔鏡手術(shù)在急腹癥手術(shù)中可以更快速、全面探查腹腔，具有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血及結(jié)腸癌梗阻等根據(jù)病情優(yōu)先采用介入或內(nèi)鏡手術(shù)方式。介入手術(shù)無需全身麻醉下氣管插管，而氣管插管過程中不可避免的飛沫是導(dǎo)致圍術(shù)期麻醉醫(yī)師感染的重要途徑。介入手術(shù)切口暴露極小，手術(shù)時(shí)間較短，患者恢復(fù)較快，可以縮短住院周期，減少醫(yī)患暴露的風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉方式的選擇方面，應(yīng)考慮到COVID-19患者無癥狀潛伏期較長的特點(diǎn)，為減少麻醉醫(yī)生暴露風(fēng)險(xiǎn)，能采用硬膜外麻醉進(jìn)行手術(shù)的盡量采用硬膜外麻醉方式。

3 醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的防護(hù)

在疫情期間，醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)圍術(shù)期的診療過程中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。根據(jù)本院出版發(fā)行的《新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院感染防控手冊(cè)》[5]和相關(guān)指導(dǎo)建議，根據(jù)診療過程中不同操作，設(shè)計(jì)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，選擇合適的防護(hù)措施。對(duì)于和患者有體表或傷口接觸的項(xiàng)目，比如腹部查體、胃腸減壓、術(shù)后傷口更換敷料、引流管的拔除等，設(shè)置為Ⅱ類風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員需要一級(jí)防護(hù)：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、工作服、隔離衣、一次性乳膠手套，必要時(shí)戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏。對(duì)于需要急診或限期手術(shù)、基本排除COVID-19的情況，但考慮到潛伏期的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員可能要接觸患者的血液、體液等，設(shè)置為Ⅱ類風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員需要二級(jí)防護(hù)：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、防護(hù)服、一次性乳膠手套、工作鞋/鞋套、防水靴套，做好個(gè)人防護(hù)。對(duì)于疑似或確診為COVID-19、需要急診行疝和腹壁外科手術(shù)患者，等級(jí)設(shè)置為Ⅲ類風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必需要三級(jí)防護(hù)：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、防護(hù)服、一次性乳膠手套、工作鞋/鞋套、防水靴套，做好個(gè)人防護(hù)，還應(yīng)加戴全面型呼吸防護(hù)器和使用防止?jié)B漏的一次性防護(hù)手術(shù)單、衣服等。同時(shí)手術(shù)安置于負(fù)壓手術(shù)間；無負(fù)壓手術(shù)間，應(yīng)安置于具有獨(dú)立空氣凈化系統(tǒng)的手術(shù)間；無空氣凈化系統(tǒng)的手術(shù)間，應(yīng)安置于配有空氣消毒設(shè)備的專用感染手術(shù)間，并關(guān)閉中央空調(diào)。手術(shù)間懸掛“新冠肺炎”標(biāo)識(shí)牌。

面對(duì)疫情，作為從事普外科的醫(yī)師，如何應(yīng)對(duì)普外科急腹癥患者，如何安全地實(shí)施手術(shù)，如何做好在診療過程的防護(hù)，這些都對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了新的挑戰(zhàn)。結(jié)合最新的文獻(xiàn)報(bào)道及筆者所在醫(yī)院的防控經(jīng)驗(yàn)，本文對(duì)上述問題作出診療思考，希望能在疫情肆虐形勢(shì)下對(duì)奮斗在抗疫一線的同道們提供幫助。

致謝：感謝南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科鄔小萍教授、向天新教授對(duì)本文的指導(dǎo)和建議；感謝南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室制定新冠肺炎疫情下手術(shù)流程管理方案。特別鳴謝戰(zhàn)斗在疫情一線的本院援鄂國家醫(yī)療隊(duì)所作的貢獻(xiàn)。