成愛華，韓嫻，程明明

（濱州華海白癜風醫(yī)院，山東 濱州 256600）

0 引言

白癜風（Vitiligo）是一種常見的后天性限局性或泛發(fā)性色素脫失病，是皮膚科的常見病、多發(fā)病、疑難病。白癜風雖不痛癢，但作為一種毀容性疾病，影響患者學習、工作、婚姻等，給其帶來極大的精神壓力[1]。白癜風發(fā)病機制復雜，目前學者多傾向于白癜風為自身免疫性疾病范疇，其發(fā)病機制主要包括遺傳、自身免疫、氧化應激、神經精神、黑素細胞自毀等多種學說。

1 遺傳學說

流行病學調查發(fā)現(xiàn)，白癜風發(fā)病具有家族聚集現(xiàn)象，推測與遺傳因素關系密切，劉江波[2]等調查1035 例白癜風患者發(fā)現(xiàn)有159 例有家族史，孫秀坤[3]等對286 個白癜風家系進行調查，發(fā)現(xiàn)家族陽性率為11.6%。周福波[4]等調查5000例白癜風患者，家族史585 例，以上調查發(fā)現(xiàn)白癜風的頻率在一級親屬從0.14%-20%，但是其遺傳模式并不遵循孟德爾遺傳定律，均有在父系遺傳、母系遺傳中出現(xiàn)，初步證實白癜風是一種多基因遺傳疾病[5]，并且已找到120 個基因與白癜風發(fā)病相關。

白癜風易感基因AISI 通過全基因組掃描后，定位在1P31.3-1P32.2，隨之發(fā)現(xiàn)FOXD3 基因可調黑素細胞和中胚層細胞發(fā)育，增加轉錄活性，從而影響黑素細胞的分化，增加了白癜風的易感性。

白癜風患者及其親屬患甲狀腺疾病、類風濕性關節(jié)炎、斑禿等自身免疫性疾病的幾率增加，起因是白癜風患者免疫系統(tǒng)多個常見基因位點發(fā)生變異，這一點已經通過全基因組關聯(lián)得到證實。

2 自身免疫學說

臨床觀察結果表明，白癜風患者常伴發(fā)自身性免疫性甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性疾病。最新研究顯示，人體主要組織相容性復合體與多種自身免疫性疾?。òò遵帮L）相關。

2.1 體液免疫。研究發(fā)現(xiàn)白癜風患者外周血中常能檢測到黑素細胞相關抗體存在，抗體滴度與白癜風的進展程度和白斑范圍有關，在白癜風患者中抗黑素細胞抗體陽性率高達29.9%，而此類抗體并不在正常人群中表達，該結果充分說明白癜風發(fā)病與體液免疫異常緊密關聯(lián)。

近年來，國內外對酪氨酸酶抗體研究較多，且證實抗體滴度及活性與白癜風發(fā)病呈正相關，也就是抗體滴度及活性越高，提示白癜風越可能處于急性期[6]。

2.2 細胞免疫。血清T 細胞活化水平檢測實驗證實，白癜風患者血清中CD4+、CD25+Treg 水平都高于常人，說明白癜風的發(fā)病有細胞免疫的參與。皮膚活組織檢查顯示，表皮生長因子的皮膚抗原陽性淋巴細胞具有CD4+/CD8+比率顯著降低，提示白癜風患者有T 細胞亞群的失衡，且容易引起患者免疫應答及調節(jié)紊亂。另外在白癜風患者中發(fā)現(xiàn)高頻率的Melan-A 特異性CD8+T 細胞，并且數量與白癜風發(fā)病程度有關。

近年來，國內外研究均強調調節(jié)性T 細胞在白癜風發(fā)病機制中起著關鍵作用。調節(jié)性T 細胞可以抵抗自身，特別是在白斑區(qū)，不僅數量減少，功能也受損。

3 氧化應激學說

皮膚作為身體的屏障，經常暴露于紫外線輻射和各種化學物質等壓力源，承受著內外壞境活性氧的攻擊，如過量氧化應激產物的產生，會對白癜風存在直接毒性作用，且影響黑色素代謝，甚至可導致黑素細胞凋亡。

有研究表明，目前發(fā)現(xiàn)的最重要的抗氧化應急通道為Nrf2 信號通道，白癜風患者黑素細胞中Nrf2 的核轉錄活性如果受到抑制，會導致黑素細胞的功能的失調。

Zalaie 通過光譜測量H2O2 在V 和VI 型皮膚白癜風患者的白斑和正常皮膚中的發(fā)現(xiàn)，表皮H（TF146）O2 水平在NSV 患者中減少。Bellei 研究發(fā)現(xiàn)，從白癜風患者體內培養(yǎng)的黑素細胞由于應激反應而發(fā)生信號轉導途徑等改變[7]。

4 神經精神學說

神經系統(tǒng)與皮膚在發(fā)育上都來源于胚胎外胚層，并且二者共享幾種激素、神經遞質和受體。皮膚是人類心理活動的表達器官之一，大量的臨床病例證明，部分患者在白斑發(fā)生或病情發(fā)展前均有精神緊張、壓抑等多重負面能量[8]，所以精神因素可能是白癜風發(fā)病或者白斑擴散的重要因素。

也有專家認為是中樞神經系統(tǒng)中存在著抑制黑色素形成的物質（褪黑素），當人遇到負面情緒刺激、情緒緊張或過度心理壓抑時，褪黑素會隨之增多，從而導致白癜風發(fā)生。

患病后過于關注外在容貌、急于康復等因素導致精神壓力大，易產生自卑等負性心理，通過內分泌作用使胸腺退化，阻礙免疫淋巴細胞的成熟，影響整個機體免疫防御能，使白斑發(fā)展、擴散，給治療帶來困難。此外如心情緊張過度，可能會使機體分泌過量的腎上腺素，起到抑制黑色素代謝的作用。

5 黑素細胞自毀學說

1971 年Lerner 提出黑素細胞自毀學說，認為黑素細胞被本身所合成的毒性黑素前體物質破壞，如長時間暴露的皮膚較其他部位更容易發(fā)病，糾其源可能是暴露部位黑素細胞功能亢進，導致其過度損耗而發(fā)生早衰[9]。實驗結果顯示，白癜風患者黑素細胞上B 細胞淋巴瘤-2 的表達水平低于正常人，其介導的抗凋亡途徑發(fā)生變化使黑素細胞凋亡。

6 微循環(huán)學說

微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，其功能是向組織細胞運送氧氣和營養(yǎng)物質，帶走代謝的產物，研究已深入到細胞分子水平。

實驗研究表明，白癜風患者白斑區(qū)都存在微循環(huán)障礙，使得營養(yǎng)成分不能及時輸送，黑素細胞得不到正常滋養(yǎng)而影響其正常發(fā)育、代謝，久之黑色素就會脫失，形成白斑。白斑區(qū)微循環(huán)檢測顯示，相同面積的皮膚上，白斑區(qū)的毛細血管數目較正常皮膚少，這也證明了白癜風和微循環(huán)障礙之間存在著必然的聯(lián)系。

綜上所述，白癜風的發(fā)病機制復雜，目前較多證據支持白癜風是一種自身免疫性疾病，研究發(fā)現(xiàn)白癜風患者外周血和皮損中細胞因子表達水平的變化及相互作用促進了免疫反應的進展，進而誘導白癜風的發(fā)生、發(fā)展過程。國內外文獻顯示從細胞因子這一角度深入研究白癜風的發(fā)病機制，尋找特異性的客觀指標，將有利于判斷白癜風的活動性和嚴重程度，為臨床診療帶來新希望[10]。