蘇南南

（解放軍第960 醫(yī)院，山東 泰安）

0 引言

股靜脈置管技術(shù)操作簡(jiǎn)單，較其他血液透析置管方式而言要求較低[1]，較為安全，是急診行血液凈化治療患者的一條重要生命通道，可延緩其生存時(shí)間，常用于老年血液透析患者中，在臨床工作中，發(fā)生1 例急診行股靜脈置管誤入股動(dòng)脈的病例，經(jīng)積極治療與護(hù)理后，患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)及并發(fā)癥，現(xiàn)將處理過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者李某某，女，65 歲，因胸悶、憋喘1 周，加重1 h 入院，診斷：慢性腎功能不全（尿毒癥期），并發(fā)心力衰竭、肺炎。急查血生化示：肌酐801 μmol/L，鉀7.7 mmol/L，醫(yī)囑給予股靜脈插管后急行血液濾過(guò)治療。醫(yī)生進(jìn)行股靜脈插管時(shí)，將導(dǎo)管插入血管后，拔出導(dǎo)絲的過(guò)程中，血液從導(dǎo)管的靜脈端噴出，誤入股動(dòng)脈。

醫(yī)生立即關(guān)閉靜脈夾，并用肝素帽封管，使用鹽袋加壓按壓。后從另一側(cè)腹股溝處重新置管，行血液濾過(guò)治療。由于患者憋喘嚴(yán)重，病情危急，同時(shí)為防止大出血的發(fā)生，醫(yī)生未立即將誤入的導(dǎo)管拔除，而是在誤入股動(dòng)脈的置管處繼續(xù)使用鹽袋加壓按壓，并使用繃帶固定，血液濾過(guò)結(jié)束24 h 后，主治醫(yī)生邊按壓穿刺處動(dòng)脈邊將置管拔出，協(xié)助按壓2 h 后，繼續(xù)給予鹽袋加壓按壓48 h，在此期間為防止出血，未再行血液凈化治療，48 h 后，患者給予第2 次血液濾過(guò)治療，醫(yī)生協(xié)助按壓1 h 后，給予鹽袋加壓按壓24 h，觀察穿刺處無(wú)出血及皮下血腫現(xiàn)象發(fā)生，16 d 后患者好轉(zhuǎn)出院，穿刺處愈合良好。

2 護(hù)理

2.1 緊急處置與護(hù)理

協(xié)助醫(yī)生對(duì)穿刺失敗側(cè)進(jìn)行封管、加壓包扎及按壓，妥善固定導(dǎo)管，防止患者過(guò)度活動(dòng)造成管路脫出。處理血液污漬，減輕患者的不適感，同時(shí)穩(wěn)定患者情緒，擺好體位，協(xié)助醫(yī)生在另一側(cè)重新置管。

2.2 病情觀察

①意識(shí)的觀察：觀察患者有無(wú)意識(shí)模糊、煩躁不安等低血容量休克的現(xiàn)象；②生命體征的監(jiān)測(cè)：給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。該患者血液噴出量＜100 mL，心率、脈搏、血壓平穩(wěn)，無(wú)低血容量休克的情況發(fā)生。

2.3 血液濾過(guò)的護(hù)理

①用藥的護(hù)理：嚴(yán)格控制肝素的使用劑量，密切觀察穿刺處有無(wú)血液滲出；②體位的護(hù)理：患者胸悶憋喘，不能平臥，給予半臥位，待憋喘緩解后，改平臥位。雙下肢按摩，防止血栓的形成?；颊哐獮V0.5 h 后，憋喘癥狀緩解，改為平臥位，床頭抬高30°；③體溫的觀察：血液濾過(guò)時(shí)由于加入了大劑量的置換液，且一部分血液在體外進(jìn)行循環(huán)，易造成體溫降低[2]。每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，在血濾機(jī)上設(shè)置溫度為37 ℃，同時(shí)做好患者的保暖工作。整個(gè)血液濾過(guò)過(guò)程中，患者體溫一直保持在36.5 ℃以上，無(wú)低體溫現(xiàn)象的發(fā)生。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

①感染的預(yù)防：不同途徑的置管中，股靜脈的感染率最高[3]。觀察兩側(cè)置管處皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛及膿性分泌物出現(xiàn)。保持皮膚皺褶處清潔，做好會(huì)陰護(hù)理，防止細(xì)菌的滋生。保持置管處皮膚清潔干燥，定期換藥，每天1 次，包扎敷料有污染時(shí)立即更換。監(jiān)測(cè)體溫變化，如有原因不明的發(fā)熱立即拔管。該患者兩側(cè)股靜脈均有置管，更應(yīng)嚴(yán)密觀察預(yù)防。

②血栓的預(yù)防：由于患者高凝狀態(tài)、置管時(shí)間較長(zhǎng)、管路易扭曲等原因，易導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成[4]。禁止從下肢抽血、輸液，觀察雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛的現(xiàn)象。由于患者插管，活動(dòng)受限，每天進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防血栓的形成。

2.5 拔管的護(hù)理

誤插的管路于血液濾過(guò)結(jié)束24 h 后拔出，拔管過(guò)程中配合醫(yī)生做好按壓工作，管路拔出后，按壓穿刺點(diǎn)2 h，在此期間，患側(cè)要制動(dòng)，繼續(xù)給予鹽袋加壓48 h，也要減少患側(cè)的活動(dòng)，避免出血。此患者48 h 后局部皮膚有2 cm×3 cm 的淤青，約5 d 后吸收，未發(fā)生出血現(xiàn)象。

3 討論

一般情況下，靜脈置管誤入動(dòng)脈后，都應(yīng)立即拔出后給予加壓按壓，該患者可能由于缺氧嚴(yán)重，血氧飽和度較低（85% 左右），進(jìn)針后抽回血時(shí)，血液并不是鮮紅色，誤入動(dòng)脈的癥狀并不明顯，經(jīng)過(guò)擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，將導(dǎo)管植入血管后，才發(fā)現(xiàn)誤入動(dòng)脈，因?yàn)樵谕肝鲋委熤行枰獞?yīng)用抗凝藥物，此時(shí)，若立即拔管，可能會(huì)造成大出血，而且大量血液有可能并不從針眼處流出，而是進(jìn)入腔隙巨大的腹腔，表面癥狀并不明顯，后果十分嚴(yán)重。并且該患者肌酐較高，同時(shí)存在高血鉀、心衰，如果拔管后2 d 內(nèi)不行血液透析治療，也會(huì)有生命危險(xiǎn)。護(hù)士積極配合醫(yī)生緊急處置，做好病情的觀察與護(hù)理，有效預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生，使患者轉(zhuǎn)危為安，最終能好轉(zhuǎn)出院。

醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，應(yīng)提高自身穿刺技術(shù)，同時(shí)，遇到特殊病例及突發(fā)事件時(shí)應(yīng)沉著應(yīng)對(duì)，妥善處理，確保病人安全。