肺癌伴肝、脾、胰腺囊性轉(zhuǎn)移瘤1例

鞏簫音，莊 軍，夏 楠

肺癌的發(fā)病率不斷增高，標(biāo)準(zhǔn)化療及靶向治療方案的應(yīng)用使患者生存期延長，肺部原發(fā)灶的影像學(xué)特征呈多樣化表現(xiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶也呈現(xiàn)出非典型的影像學(xué)表現(xiàn)，給診斷帶來一定的難度，容易誤診。筆者報道1例肺癌伴肝、脾、胰腺囊性轉(zhuǎn)移瘤的臨床特征，旨在為臨床診斷提供經(jīng)驗(yàn)。

1 病例報告

患者男，59歲，吸煙30年，平均20支/d。2016年11月因咳嗽、胸痛行胸腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)右下肺門軟組織影(6.1 cm×5.8 cm)，考慮占位性病變，中央型肺癌可能性大，肝多發(fā)低密度影，考慮肝轉(zhuǎn)移灶。腹部彩超發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，大者4.2 cm×4.1 cm；脾臟、胰腺未見明顯異常。CT引導(dǎo)下肝病灶穿刺活檢，免疫組化CK5/6(++),P63(++),CK7(-),TTF-1(-),cgA(-),Syn(-),Ki-67 40%(+)，診斷為肝臟轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌2級。2018年2月標(biāo)準(zhǔn)化療及靶向治療后復(fù)查胸部CT顯示右下肺門軟組織影較初診時縮小(4.3 cm×5.3 cm)。腹部彩超復(fù)查結(jié)果：2018年1月顯示肝臟原最大病灶處由低回聲結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)閹罡呋芈?，肝?nèi)另可見多發(fā)囊性腫物(直徑0.4～0.5 cm)(圖1)，壁薄、光滑，呈單房狀，囊內(nèi)透聲好，囊壁未見血流信號；2018月2月發(fā)現(xiàn)脾單發(fā)囊性腫物(1.08 cm×0.87 cm)(圖2A)，肝囊性腫物無明顯變化；2018年8月肝囊性腫物較前次檢查增多、增大(1.21 cm×1.03 cm)，脾可見多發(fā)囊性腫物，囊壁厚(3.90 cm×4.59 cm)(圖2B)。胰頭部可見不規(guī)則囊性腫物(11.31 cm×2.77 cm)。2018年8月胸部CT示右肺門不規(guī)則軟組織影，內(nèi)見空洞影(圖3)，頭顱MRI示顱內(nèi)未見明顯異常。結(jié)合病史肝、脾、胰腺囊性腫物診斷為肺癌肝、脾、胰腺囊性轉(zhuǎn)移瘤。

圖1 肺癌伴肝囊性轉(zhuǎn)移瘤超聲影像(黃色箭頭所指)

圖2 肺癌伴脾囊性轉(zhuǎn)移瘤超聲影像

圖3 肺癌右肺軟組織CT影像空洞形成

2 討 論

肺癌是全世界死亡率最高的癌癥,易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝、腎上腺、腦、骨依次為最常見的轉(zhuǎn)移部位[1]。本例患者在治療過程中并未發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移，而是先后發(fā)生肝、脾及胰腺的囊性轉(zhuǎn)移瘤，較為少見。本例患者接受靶向治療等多種治療，使生存期得以延長，但逐漸出現(xiàn)包括脾臟、胰腺在內(nèi)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。脾臟由于脾動脈內(nèi)不易留存瘤栓，無輸入淋巴管并具有大量淋巴組織等原因，雖然血供豐富但轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病概率較肝少見[2]。胰腺轉(zhuǎn)移瘤通常起病隱匿，本例患者無腹痛、梗阻性黃疸或急性胰腺炎等臨床表現(xiàn)。脾、胰腺轉(zhuǎn)移在腫瘤的播散過程中發(fā)生較晚,而肺是脾、胰腺轉(zhuǎn)移癌最常見的原發(fā)部位[3，4]。肺腫瘤脾、胰腺轉(zhuǎn)移是腫瘤晚期階段的一種表現(xiàn)，提示患者預(yù)后很差[5]。

本例肝、脾、胰腺轉(zhuǎn)移瘤均表現(xiàn)為均勻、薄壁囊性轉(zhuǎn)移灶，腹部超聲檢查首次發(fā)現(xiàn)肝囊性腫物時誤診為肝囊腫。但在復(fù)診中發(fā)現(xiàn)“肝囊腫”短時間內(nèi)增多、增大，這不符合肝囊腫的臨床特征。隨后出現(xiàn)脾、胰腺的囊性腫物，并且形態(tài)及數(shù)目隨病程發(fā)展而變化，同時發(fā)現(xiàn)肺門原發(fā)病灶呈空洞樣改變。結(jié)合病史，本例肝、脾、胰腺囊性腫物診斷為肺癌囊性轉(zhuǎn)移瘤。肺癌轉(zhuǎn)移瘤在肝臟中通常表現(xiàn)為低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，如本病例診斷初期的表現(xiàn)，而后呈囊性可能與鱗癌中心角化物排空、腫瘤血供不足引起壞死等機(jī)制有關(guān)[6]，容易誤診，應(yīng)引起重視。

本例肝囊性轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為厚壁囊性腫物，這與單純囊腫有所區(qū)別，此外還應(yīng)和肝膿腫相鑒別。肝膿腫早期表現(xiàn)為實(shí)性不均勻回聲腫物，膿腫區(qū)液化壞死后可表現(xiàn)為囊性腫物，但囊壁厚且不規(guī)則，同時周圍肝組織因炎性反應(yīng)回聲增強(qiáng)。本例肝囊性轉(zhuǎn)移瘤無實(shí)性到囊性的變化過程，囊壁雖厚但規(guī)則，周圍肝組織無明顯改變，這些均與肝膿腫不同。

胰腺較常見的囊性腫物為囊腺瘤和囊腺癌，兩者均表現(xiàn)為分葉狀多房囊性包塊，常可見乳頭狀實(shí)性凸起，囊腺癌囊壁厚且不規(guī)則；而本例胰腺囊性轉(zhuǎn)移瘤初期表現(xiàn)為單房囊性腫物，隨病程發(fā)展表現(xiàn)為多房狀，但囊壁光滑、均勻，無實(shí)性乳頭樣凸起，與囊腺瘤和囊腺癌表現(xiàn)不同。

綜上所述，肺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶多出現(xiàn)在肝、腦、骨等組織，本病例病程較長，肺部原發(fā)灶逐漸出現(xiàn)空洞樣改變，同時肝、脾、胰腺也先后出現(xiàn)囊性轉(zhuǎn)移瘤，不僅發(fā)病部位少見且圖像無特異性表現(xiàn)，容易誤診，提示臨床對此類病例應(yīng)結(jié)合病史并動態(tài)觀察分析方可做出正確診治。