張玲，朱江

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，重慶）

1 聲門上型喉癌cN0 患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律

聲門上區(qū)有相當(dāng)豐富的淋巴網(wǎng)，研究發(fā)現(xiàn)聲門上區(qū)淋巴液引流量自上而下逐漸減少，同側(cè)引流占主要，向?qū)?cè)引流較少[1]。有報(bào)道[2]指出，位于中線部位的病灶向雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率較局限一側(cè)的病灶高（P＜0.01）。另一則報(bào)道[3]也指出當(dāng)原發(fā)病灶位于喉部中線或侵及中線部位時(shí)，其向兩側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率將增加。還有一則報(bào)道[4]將患者分為三組，第一組21 例患者，病變位于一側(cè)到達(dá)中線但不越過中線；第二組包括25 例患者，病變主要累及一側(cè)并橫跨中線；第三組包括26 例患者，病變累及兩側(cè)喉部或生長到喉中線，所有患者均行雙側(cè)頸清掃術(shù)，72 例患者中，病理檢查發(fā)現(xiàn)隱匿 性 區(qū)域轉(zhuǎn)移16 例（9 例pN1，4 例pN2b，3 例pN2c）。T2、T3和T4的隱匿性轉(zhuǎn)移率隨著T 分期的增加而增加，T2、T3和T4分別從8.3%增加到22.7%和31.2%。第三組26 例患者中有2 例（7.7%）發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第二組中只有1 例患者（4%）同時(shí)有同側(cè)和對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變位于一側(cè)的21 例患者中無1 例發(fā)生對(duì)側(cè)頸部轉(zhuǎn)移。

有學(xué)者指出[5]聲門上型喉癌頸淋巴結(jié)主要是沿頸靜脈鏈轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移最多的是Ⅱ區(qū)，其次Ⅲ區(qū)，Ⅰ區(qū)和Ⅴ區(qū)少見，聲門上型喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)的發(fā)生率分別為79.6%、7.58%，但Ⅰ區(qū)轉(zhuǎn)移率僅1%。季文樾等[6]對(duì)100 例聲門上型喉癌N0M0患者進(jìn)行擇期性頸清掃術(shù)，術(shù)后經(jīng)過活組織檢查證實(shí)38 例腫瘤患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈陽性，其中患側(cè)轉(zhuǎn)移有33 例，雙側(cè)轉(zhuǎn)移有4 例，對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移僅1 例，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總共51 例，分布在Ⅰ區(qū)（1 個(gè)，2%）、Ⅱ區(qū)（37 個(gè)，71%）、Ⅲ區(qū)（12 個(gè)，24%）、Ⅳ區(qū)（1 個(gè)，2%），Ⅴ區(qū)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Djordjevic 等[7]對(duì)193 例cN0聲門上型喉癌患者進(jìn)行對(duì)雙側(cè)選擇性頸清掃，術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅱ區(qū)占77.5%，Ⅲ區(qū)占20%，Ⅳ區(qū)進(jìn)占1 例（2.5%）。

一則對(duì)89 例cN0聲門上喉癌患者行頸淋巴清掃術(shù)標(biāo)本病理連續(xù)切片分析報(bào)道[8]，32 例（36.0%）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中患側(cè)轉(zhuǎn)移30 例、雙側(cè)轉(zhuǎn)移2 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)居多，共占90.2%，Ⅵ區(qū)未見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。一項(xiàng)對(duì)96 例聲門上型喉癌cN0患者進(jìn)行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)行擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃后證實(shí)，患者中12 例（12.5%）存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布為Ⅰ區(qū)1 枚，Ⅱ區(qū)10 枚，Ⅲ區(qū)8 枚，Ⅳ區(qū)2 枚[9]。另有一項(xiàng)回顧性分析中[10]，41 例聲門上型喉癌cN0患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分布在Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)，有Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移患者同時(shí)伴有Ⅱ區(qū)和（或）Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移規(guī)律符合頸部淋巴引流特點(diǎn)。

綜合上述報(bào)道，cN0聲門上型喉癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的區(qū)域是Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)，Ⅳ區(qū)受累常伴有Ⅱ、Ⅲ區(qū)受累；Ⅰ及Ⅳ區(qū)的頸淋巴結(jié)受累少見；Ⅴ區(qū)幾乎未見受累。

2 頸部淋巴結(jié)的處理方法

對(duì)cN0聲門上型喉癌患者頸部淋巴結(jié)的處理方法存在爭議，目前常用的處理方法主要有：①頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；②放射治療聯(lián)合手術(shù)治療；③臨床觀察，待有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，成為臨床病灶后再治療等。

2.1 頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)

對(duì)于cN0聲門上型喉癌患者頸部淋巴結(jié)的手術(shù)治療方面，經(jīng)過了3 個(gè)階段：根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或全頸清掃術(shù)、改良性頸清掃術(shù)、擇區(qū)性頸清掃術(shù)[11]。

2.1.1 根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

由于聲門上型喉癌cN0患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見的受累區(qū)域是Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)，根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)擴(kuò)大了切除范圍，造成頸部重要解剖結(jié)構(gòu)的喪失，嚴(yán)重?fù)p害了患者的生理功能，故現(xiàn)已基本被摒棄。遂提出了改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[12]，即在根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)上保留了胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)3 個(gè)結(jié)構(gòu)中1 個(gè)或多個(gè)[13]，并根據(jù)被保留的結(jié)構(gòu)而進(jìn)行命名。后來多個(gè)報(bào)道提出[14-16]，聲門上型喉癌cN0患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的受累區(qū)域是Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)，且Ⅲ區(qū)受累常與Ⅱ區(qū)相伴；Ⅰ及Ⅳ區(qū)的頸淋巴結(jié)很少受累；Ⅴ區(qū)幾乎未見受累，因此提出了擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.1.2 擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

擇區(qū)性頸清掃術(shù)是根據(jù)原發(fā)灶侵犯情況，選擇性清掃最可能轉(zhuǎn)移部位的分區(qū)淋巴結(jié)，爭取在與其他手術(shù)方式預(yù)后相當(dāng)?shù)那闆r下減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，所有擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)均常規(guī)保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)。一旦決定手術(shù)，那么是否應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行雙側(cè)選擇性頸淋巴清掃術(shù)的問題就出現(xiàn)了。在所有聲門上型喉癌中，有些學(xué)者支持常規(guī)的雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，然而有學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃會(huì)破壞整個(gè)的淋巴結(jié)系統(tǒng)，從而破壞了頸部的屏障，故有學(xué)者則根據(jù)原發(fā)腫瘤的部位和范圍考慮在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高的一側(cè)進(jìn)行同側(cè)頸淋巴清掃術(shù)[17-18]。Werner 等[19]認(rèn)為術(shù)中檢測前哨淋巴結(jié)可能有助于術(shù)者判斷是否行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，前哨淋巴結(jié)手術(shù)是有希望的，因?yàn)樗刃g(shù)前和術(shù)中診斷更可靠，因此可能適合于避免不必要的對(duì)側(cè)頸部清掃術(shù)。

1990 年，DeSanto 等的[20]研究分析了247 例患者，其中222 例接受了單側(cè)或同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。隨訪患者直至死亡，或者在治療后至少3 年。在單側(cè)頸清掃術(shù)時(shí)病理檢查陰性的患者中，只有1 例（1/98）后來發(fā)展為對(duì)側(cè)頸部疾病。這項(xiàng)研究緊隨其后的研究都表明早期聲門上癌的對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移發(fā)生率不到10%。所有這些研究都表明，對(duì)側(cè)擴(kuò)散是不常見的，可能不需要常規(guī)的雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)[21-22]。有學(xué)者提出同側(cè)選擇性頸淋巴清掃術(shù)似乎在所有cN0聲門上喉癌中都是可以接受的。對(duì)于病變側(cè)病理發(fā)現(xiàn)的亞臨床疾病的患者，應(yīng)嘗試對(duì)側(cè)頸部治療，在這種情況下，有幾種選擇：①在冰凍切片分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行對(duì)側(cè)頸清掃術(shù)；②選擇性頸部放療；③初次手術(shù)后2～3 周計(jì)劃的第二側(cè)頸清掃術(shù)。

潘子民等[23]的研究中發(fā)現(xiàn)，在126 例cN0聲門上型喉癌未行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者中，術(shù)后發(fā)生同側(cè)或者雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的33 例中T3、T4組占30 例；而在286 例cN0聲門上型喉癌患者同期行頸清掃術(shù)中，術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移的40 例中的30 例也在T3、T4組。說明T3、T4期cN0聲門上型喉癌有較高的對(duì)側(cè)或雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移率，提示對(duì)T3N0、T4N0聲門上型喉癌應(yīng)采取雙側(cè)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

Tawab A 等[24]發(fā)現(xiàn)，聲門或聲門上癌病例中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)到Ⅱa 和Ⅲ區(qū)的轉(zhuǎn)移率為24%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)到Ⅱb 和Ⅳ區(qū)的轉(zhuǎn)移率為4%，P 值小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Alfio Ferlito[25]等的研究中，272 例cN0型喉鱗癌患者的7 份前瞻性、多機(jī)構(gòu)、病理學(xué)和分子分析的資料顯示，僅有4 例（1.5%）ⅡB亞區(qū)淋巴結(jié)陽性；175 例cN0喉鱗癌中僅6 例（3.4%）有Ⅳ區(qū)陽性結(jié)節(jié)。選擇性清掃ⅡA 和Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)可作為聲門上型和聲門型鱗癌頸部擇期手術(shù)的有效方法。對(duì)于cN0聲門上型和聲門型鱗癌的頸清掃術(shù)，Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃可能是不合理的。聲門上型喉癌的雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)可能只在有腫瘤位于中線或雙側(cè)腫瘤的患者中才有必要。Naisong Z 等[26]回顧性分析220 例未經(jīng)治療的cN0聲門上型喉癌患者的臨床資料，單側(cè)和雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)各77 例，顯示組織分化程度是頸隱匿性轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在雙側(cè)頸清掃組中，非中心性腫瘤患者對(duì)側(cè)頸轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.7%。此外，僅1.7%的患者在Ⅳ區(qū)有淋巴結(jié)陽性，且在Ⅳ區(qū)孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此對(duì)于非中心性的cN0聲門上型喉癌，行同側(cè)Ⅱ～Ⅲ區(qū)頸淋巴清掃術(shù)是可行的。有學(xué)者回顧性研究了58 例聲門上型喉癌行擇期功能性和側(cè)頸清掃術(shù)的患者，14 例發(fā)現(xiàn)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅱ區(qū)受累最嚴(yán)重的區(qū)域（7 例），無孤立的Ⅳ級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故認(rèn)為聲門上型喉癌患者，沒有必要常規(guī)性Ⅳ區(qū)清掃術(shù)[27]。

2.2 放射治療

有研究表明，聲門上喉切除術(shù)是早期聲門上型喉癌的有效方法，而放射治療是早期疾病，特別是老年和多病合并肺功能障礙患者的公認(rèn)替代手術(shù)的方法，因?yàn)榻?jīng)典的聲門上型喉癌部分切除術(shù)后存在顯著的發(fā)病率和術(shù)后功能問題[28]。對(duì)于cN0聲門上型喉癌患者，應(yīng)根據(jù)解剖位置進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)選擇性頸清掃術(shù)，如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移陽性，應(yīng)采集組織病理學(xué)標(biāo)本，必要時(shí)術(shù)后進(jìn)行放射治療[29]。由于喉鱗狀細(xì)胞癌占全部喉癌的93%～99%，其生物學(xué)特性所決定對(duì)放射線不敏感。喉部常合并的感染、壞死，降低了放射治療的敏感性。Liu 等[30]的系統(tǒng)回顧中提示，在807 例聲門上癌N0 淋巴結(jié)治療的臨床實(shí)驗(yàn)中，根治性頸淋巴清掃術(shù)與放射治療的差異仍然沒有定論。

Sessions DG 等[31]報(bào)道，cN0聲門上喉癌采用頸清掃患者的疾病特異性存活率77.5%（95%CI 66.3%～83.8%），采用放療的患者為66.1%（95%CI 53.7%～76.7%），但生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。唐平章等[32]對(duì)100 例cN0聲門上型喉癌患者隨機(jī)分成術(shù)前放療加手術(shù)組和單純手術(shù)組，發(fā)現(xiàn)兩組的頸部復(fù)發(fā)率分別為15.0%和26.0%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），認(rèn)為是放療的劑量不夠。而且cN0聲門上型喉癌患者頸部放療后仍有2.0%～17.0%出現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)，較同期行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸部復(fù)發(fā)率為3.9%～4.0%，且放療后的并發(fā)癥較多，以及對(duì)患者2 期手術(shù)有不良影響，同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也限制了其臨床應(yīng)用。張李鵬等[33]將聲門上型喉鱗癌cN 0 患者按頸部處理方式的不同分為單純?cè)l(fā)灶切除組、原發(fā)灶切除+頸清掃+放療組以及原發(fā)灶切除+放療組，原發(fā)灶切除+頸清掃+放療組（81.20%）與單純?cè)l(fā)灶切除組（57.60%），原發(fā)灶切除+放療組（75.30%）與單純?cè)l(fā)灶切除組（57.60%）的5年生存率均有顯著差異（P＜0.05）。提示cN0聲門上型喉癌頸部淋巴結(jié)需采取積極治療方式。Patel 等[34]對(duì)于早期聲門上鱗狀細(xì)胞癌采取單純手術(shù)或者單純放射治療進(jìn)行Meta分析。有五項(xiàng)研究符合疾病特異性死亡率的納入標(biāo)準(zhǔn)，共有2864 例合并患者，手術(shù)組的5 年疾病特異性死亡率較低（OR為0.43，95%CI 為0.31～0.60）；有四項(xiàng)研究符合5 年總死亡率的納入標(biāo)準(zhǔn)，共有2790 名合并患者。手術(shù)組的5 年總死亡率較低（OR 為0.40，95%CI 為0.29～0.55）。結(jié)果表明，與初次放療相比，初次手術(shù)可以降低疾病特異性和總體死亡率。

2.3 臨床觀察

李檬等[35]5 年生存率SND 組為70.3%，MND 組72.5%，觀察組35.8%，放療組72.6%，綜合治療組69.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。最新研究表明，cN0聲門上型喉鱗癌患者在切除原發(fā)灶的同時(shí)，對(duì)頸部淋巴結(jié)采取適當(dāng)治療措施均優(yōu)于臨床觀察，可明顯提高患者5 年總生存率[36]。

喉癌發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移后，其5 年生存率將明顯下降，因而對(duì)此類患者的頸淋巴結(jié)不宜等待觀察，只有予以積極、恰當(dāng)?shù)闹委?，才能達(dá)到既提高患者的治愈率又能最大限度保存患者的生理功能，提高生存質(zhì)量的目的。

總之，對(duì)cN0聲門上型喉癌頸部淋巴結(jié)的處理不能消極處理，應(yīng)結(jié)合臨床分期、原發(fā)部位和浸潤深度等制定出正確合理和有效的治療方案。由于cN0聲門上型喉癌頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移主要位于Ⅱ、Ⅲ區(qū)，對(duì)T1N0、T2N0聲門上型喉癌可采取患側(cè)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)T3N0、T4N0聲門上型喉癌可采取雙側(cè)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是目前對(duì)cN0聲門上型喉癌頸部淋巴結(jié)的處理依然存在爭議，缺乏詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，需進(jìn)一步的研究。