李慧蓉 李 敏 朱 潁 程玲慧 魏兆蓮

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis,AWE)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在皮膚與壁層腹膜之間，其多見于盆腔手術(shù)后患者的皮膚瘢痕處或接近手術(shù)瘢痕部位，少數(shù)為原發(fā)生成者[1]。既往有盆腔手術(shù)史婦女的AWE患病率為0.03%～2.00%[2]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，AWE的發(fā)生率也在逐年升高[2]。AWE發(fā)病早期，臨床癥狀不典型[3]，容易造成誤診誤治。為提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本文對(duì)93例盆腔手術(shù)后AWE患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，以期為該病的診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2017年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的93例盆腔手術(shù)后確診的AWE[1]患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有盆腔手術(shù)史；切口瘢痕處可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)；與月經(jīng)期相關(guān)的周期性疼痛；影像學(xué)檢查提示腹壁子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)可能。93例患者年齡26～37歲，病程7～120個(gè)月；有剖宮產(chǎn)術(shù)史86例，3例有囊腫剝除術(shù)史，2例有次全子宮切除術(shù)史，2例有子宮肌瘤切除術(shù)史。排除既往無盆腔手術(shù)史，影像學(xué)圖像資料不全，有嚴(yán)重心、肺、肝或腎臟疾病及炎癥活動(dòng)期患者。

1.2 方法 分析93例AWE患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、手術(shù)治療方案及其療效轉(zhuǎn)歸等。影像學(xué)檢查：采用TOSHIBA TA510彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)XARIO SSA-660A)及GE Discovery750W 3.0T超導(dǎo)型MRI成像儀，觀察病灶的影像學(xué)特征。根據(jù)病灶的浸潤(rùn)深度分型[4]:淺表型(位于皮下組織層, 筋膜之上)、中間型 (侵入腹直肌筋膜) 、深部型 (位于腹直肌內(nèi), 筋膜之下)。所有患者均采用經(jīng)腹手術(shù)切除病灶手術(shù)，操作：在全身麻醉或硬膜外麻醉下，沿原手術(shù)瘢痕逐層切開病灶周圍組織，完全切除病灶及其周邊1 cm組織，探查無殘留，絲線間斷縫合關(guān)閉筋膜、可吸收線縫合皮下脂肪層及皮膚，如包塊直徑大，切除病灶后腹壁缺損大，需輔助材料修補(bǔ)腹壁。臨床療效評(píng)定[5]：包塊消失，腹壁病灶處疼痛明顯減輕,即為臨床治愈。通過門診隨訪6～85個(gè)月以分析預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 93例患者中，59.1%(54/93)以瘢痕旁包塊為首發(fā)癥狀，41.9%(39/93)以經(jīng)期腹壁包塊疼痛為首發(fā)癥狀。體格檢查：可在腹壁瘢痕處觸及邊界欠清、活動(dòng)度差的質(zhì)硬包塊，64.44%(59/93)包塊位于橫切口兩側(cè)， 35.48% (33/93)位于縱切口上下端，1.08%(1/93)位于腹腔鏡穿刺孔旁。88.2%(82/93)為單個(gè)包塊，11.8%(11/93)多個(gè)包塊。

2.2 影像學(xué)特征 93例患者中，70例行超聲檢查，包塊最大面積3.6 cm×2.8 cm，最小2.0 cm×1.6 cm，其中50.53%(47/93)聲像圖特征為橢圓形或圓形低回聲，無包膜，24.73%(23/93)為邊界不清晰高回聲區(qū)，伴有小的無回聲區(qū)。此23例患者行MRI檢查，腫塊最大面積5.0 cm×3.3 cm,最小2.1 cm×1.4 cm，19.35%(18/93)病灶邊界模糊；5.38%(5/93)病灶邊界清晰；13.98%包塊(13/93) 呈實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，T1WI上高信號(hào)和T2WI上混雜信號(hào)；10.75%包塊(10/93)呈囊實(shí)性團(tuán)塊，T1WI以等低信號(hào)為主,T2WI呈高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描后病灶均可見明顯強(qiáng)化。

2.3 治療效果及預(yù)后 93例患者根據(jù)病灶的浸潤(rùn)深度分型:淺表型10例、中間型 42例 、深部型 41例。所有患者均采用經(jīng)腹手術(shù)切除病灶。術(shù)后，97.85%(91/93)的患者治愈出院;2.15%(2/93)的患者病灶處疼痛未緩解，術(shù)后輔助促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone analogue，GnRHa)治療3個(gè)月后疼痛緩解。門診隨訪6～85個(gè)月,5.38%(5/93)的患者復(fù)發(fā), 其中2例累及腹直肌,3例累及腹膜。復(fù)發(fā)時(shí)間平均為術(shù)后12.8個(gè)月，病灶平均直徑4.7 cm，后于我院再次手術(shù)治療，4例患者預(yù)后良好，隨訪至今未復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后10個(gè)月再次復(fù)發(fā)，后轉(zhuǎn)診外院，失訪。

3 討論

AWE的臨床癥狀多種多樣，典型臨床表現(xiàn)為腹部切口處有包塊，伴有與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛，部分患者無癥狀[3]。臨床常將AWE誤診為纖維瘤、縫合處肉芽腫、脂肪壞死、結(jié)節(jié)性筋膜炎及原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤病灶[4]，需通過手術(shù)及病理學(xué)確診。故本文分析AWE的臨床特點(diǎn)，旨在提高臨床對(duì)AWE的認(rèn)識(shí)及診治水平。

AWE患者大多有子宮手術(shù)史，自發(fā)性AWE鮮有報(bào)道。 本研究中，92.47%的患者有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，7.53%的患者有婦科手術(shù)史，與報(bào)道[5-6]較為一致。AWE發(fā)病機(jī)制尚未明確，植入理論機(jī)制可解釋有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的AWE患者[1]。植入理論假定子宮內(nèi)膜直接植入瘢痕周圍組織，但子宮內(nèi)膜組織為何能在瘢痕處存活仍需研究。

典型的AWE表現(xiàn)為月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛、手術(shù)瘢痕附近存在結(jié)節(jié)[7]。本研究中，患者最多見的癥狀是瘢痕部位有腫塊(59.1%)，其次是腫塊處周期性疼痛(41.9%)。較劉怡瑾等[8]研究比例低，可能是病灶浸潤(rùn)深度不同，浸潤(rùn)較深的病灶需長(zhǎng)到一定大小才出現(xiàn)臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，98.92%的包塊位于切口兩側(cè)或上下端，1.08%位于腹腔鏡穿刺孔旁。本研究88.2%的患者包塊為單發(fā)，11.8%為多發(fā)，此結(jié)果與霍飛霞等[9]報(bào)道的結(jié)果類似。本組單發(fā)包塊的比例較之略低，而多發(fā)包塊的比例較之略高，分析原因可能是AWE病灶呈多中心性[10]，術(shù)前借助超聲、MRI等輔助診斷識(shí)別了較小的病灶，從而發(fā)現(xiàn)多發(fā)包塊比例略高。

影像學(xué)檢查可以輔助AWE的診斷。AWE的影像學(xué)檢查包括超聲、CT及MRI。本研究中，75.27%的患者行超聲檢查，24.73%的患者行MRI檢查(腫塊較大，浸潤(rùn)深度較深的患者)，較孫健等[11]研究中超聲檢查比例低，原因可能是超聲檢查費(fèi)用低且患者接受度高，是目前國(guó)內(nèi)使用最多的方法[11]。但當(dāng)病變?yōu)閷?shí)性腫物時(shí)，需借助其他影像學(xué)方法觀察[12]。Ozel等[13]報(bào)道22.2%患者行CT檢查，66.6%患者行MRI檢查。MRI檢查比例高是由于MRI具有較好的軟組織分辨力，尤其對(duì)含有血液成分的病灶，具有一定的特異性[13]。本研究中未納入CT檢查的患者，原因是CT圖像缺乏軟組織的對(duì)比度，其對(duì)AWE的診斷價(jià)值仍需進(jìn)一步探討。

AWE的治療包括手術(shù)治療、藥物治療和其他治療。手術(shù)是確診和治療的最好方法[6]。本組手術(shù)治愈率97.85%，復(fù)發(fā)率5.38%。與袁蕾等[14]的結(jié)果相似,但復(fù)發(fā)率低于趙學(xué)英等[15]報(bào)道的9.1%復(fù)發(fā)率。這可能是研究對(duì)象接受了不同醫(yī)院的手術(shù)治療，且趙學(xué)英等報(bào)道的80%復(fù)發(fā)患者為外院腹壁內(nèi)異灶包塊切除術(shù)后。AWE的手術(shù)治療建議切除病灶及周圍1 cm的筋膜肌肉組織，高復(fù)發(fā)率通常與前次手術(shù)不充分切除異位病變有關(guān)[16]。本組復(fù)發(fā)者中多為病灶較大，位置較深的患者，分析原因可能是由于手術(shù)中病灶不易被切凈,未適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍。本組中1例患者復(fù)發(fā)手術(shù)后再次復(fù)發(fā)，需警惕惡變的可能。本組中2.15%患者術(shù)后病灶疼痛未緩解，輔助GnRHa治療3個(gè)月后癥狀消失，隨訪未復(fù)發(fā)。與Wang等[17]研究結(jié)果較一致。可能是GnRHa抑制卵巢功能，降低體內(nèi)雌激素水平，造成異位子宮內(nèi)膜萎縮，進(jìn)而抑制異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)。

綜上所述,盆腔手術(shù)后AWE患者多以腹壁切口處包塊為首發(fā)癥狀,部分患者伴典型經(jīng)期疼痛，超聲或MRI等影像學(xué)檢查可輔助診斷，確認(rèn)還需病理檢查。經(jīng)腹手術(shù)切除病灶，治療效果良好。