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      內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

      2020-12-25 19:53:06葉琨琦華湘平黃建釗通訊作者
      關(guān)鍵詞:膽汁膽總管膽道

      葉琨琦,華湘平,黃建釗(通訊作者★)

      (1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽;2.貴州省人民醫(yī)院,貴州 貴陽)

      0 引言

      膽總管結(jié)石,顧名思義,是位于膽管內(nèi)的結(jié)石,其中與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲相關(guān)的產(chǎn)生于膽管內(nèi)的結(jié)石稱為原發(fā)性膽管結(jié)石,而來源于膽囊內(nèi)的結(jié)石稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石,因膽管結(jié)石很容易梗阻及導(dǎo)致膽源性胰腺炎,故應(yīng)積極的治療干預(yù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,大多數(shù)膽總管結(jié)石均可通過內(nèi)鏡下逆行胰膽管 造 影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取石治療,因其不用開刀,創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,并發(fā)癥較外科手術(shù)少,住院時(shí)間也大大縮短,ERCP 下行膽總管取石書已逐漸被認(rèn)可和推廣,與此同時(shí),ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)的因素也越來越受人們的關(guān)注,原發(fā)結(jié)石完全清除后至少6 個(gè)月再次出現(xiàn)結(jié)石視為復(fù)發(fā)[1],膽管結(jié)石復(fù)發(fā)機(jī)制尚不清楚,但不可否認(rèn),ERCP 術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)是多種元素共同導(dǎo)致。據(jù)文獻(xiàn)表明,ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)可能于年齡、肥胖、膽道手術(shù)史、膽道感染、 結(jié)石數(shù)量及大小、十二指腸乳頭旁憩室和膽總管擴(kuò)張有關(guān),現(xiàn)就ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石再發(fā)因素的可能性逐一分析。

      1 年齡

      膽總管結(jié)石多經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(EST)取石術(shù),年齡較大患者,胃黏膜功能減低,胃酸分泌減少,導(dǎo)致人體胃黏膜保護(hù)屏障明顯減弱,加之EST 術(shù)后括肌松弛,很容易導(dǎo)致膽道逆行感染,從而導(dǎo)致膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。再而,老年患者,身體各項(xiàng)機(jī)能均減弱,患者膽道彈性以及患者促進(jìn)膽汁引流的動(dòng)力明顯下降,從而導(dǎo)致膽汁淤積,形成膽總管結(jié)石,程亞軍[2]研究發(fā)現(xiàn)年齡>70歲的患者為ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

      2 肥胖

      一般將體重指數(shù)(BMI)>24kg/m2的人定義為肥胖,肥胖的人機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)含量較多,易導(dǎo)致非膽酸依賴性膽汁的分泌,長期膽汁堆積,最終導(dǎo)致膽總管結(jié)石的再次復(fù)發(fā)。李青云[3]研究表明,BMI指數(shù)≥25kg/m2是導(dǎo)致膽總管結(jié)石患者在ERCP 取石術(shù)后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石的危險(xiǎn)因素。黃慧峰等[4]人對(duì)該院320 名行EST 術(shù)后的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),高脂血癥患者,即三酰甘油、膽固醇等血脂水平較高的患者,更容易促成結(jié)石的形成。

      3 膽囊切除術(shù)后

      有報(bào)道認(rèn)為,膽囊切除術(shù)后與膽管結(jié)石復(fù)發(fā)密切相關(guān),膽囊具有分泌膽汁的功能,當(dāng)膽囊收縮,膽汁流出,一方面可以避免膽汁淤積形成結(jié)石,另一方面可以繼而沖刷膽道,減少膽管結(jié)石形成,當(dāng)膽囊切除后,膽道失去了膽汁的沖刷,側(cè)容易再次形成膽管結(jié)石,石玉琪等[5]對(duì)73 名ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)患者進(jìn)行研究表明,膽囊切除史是膽總管結(jié)石多次復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有研究發(fā)現(xiàn),膽囊結(jié)石的存在與ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)密切相關(guān)[6]。因此,又有部分學(xué)者認(rèn)為,患者膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石,在行內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)后有必要盡快將膽囊切除,以降低ERCP 術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率,但單純膽總管結(jié)石是否需將膽囊一并切除,還有待進(jìn)一步討論[7]。

      4 結(jié)石的大小

      臨床上大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,結(jié)石較大者較容易在術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā),可能的原因有:(1)結(jié)石較大者,容易導(dǎo)致膽管擴(kuò)張,長此以往,改變了正常的解剖結(jié)構(gòu),術(shù)后膽管收縮功能減弱,無法正常排除膽汁,再次形成結(jié)石;(2)結(jié)石較大,導(dǎo)致內(nèi)鏡取石困難,必須先碎石再取出,碎石的過程中可能損傷膽道粘膜內(nèi)壁,導(dǎo)致膽汁淤積,形成結(jié)石。有學(xué)者[8]經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)膽石直徑是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李青云[3]對(duì)200 例行ERCP 取石術(shù)后的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析表明,當(dāng)膽總管結(jié)石直接>10mm,膽總管復(fù)發(fā)的可能性極大。而另一方面,劉永國[9]認(rèn)為,結(jié)石<8 mm 是膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的重要的危險(xiǎn)因素,形成機(jī)制可能為結(jié)石過小,導(dǎo)致極容易藏匿在膽管粘膜的皺襞或隱窩內(nèi),手術(shù)時(shí)不易被發(fā)現(xiàn),從而增加了結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。

      5 結(jié)石的數(shù)量

      結(jié)石的數(shù)量也別普遍認(rèn)為是影響膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的因素之一,結(jié)石數(shù)量較多,膽汁中所含膽固醇較多,而膽固醇為構(gòu)成膽道結(jié)石的核心成分,故結(jié)石數(shù)量越多,越容易造成膽固醇堆積,最終形成膽管結(jié)石。龐琬玉等對(duì)ERCP 術(shù)后的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn), 多發(fā)結(jié)石是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。龐爾君等[10]對(duì)200 例ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行分析得出,當(dāng)ERCP 術(shù)后結(jié)石的數(shù)量≥2 枚,會(huì)導(dǎo)致以后有較高的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率。劉永國[9]研究發(fā)現(xiàn),膽總管結(jié)石數(shù)量≥10 枚的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯升高。

      6 十二指腸乳頭旁憩室

      十二指腸憩室主要是先天性發(fā)育不佳,造成十二指腸腸壁局限性向外突出形成的囊狀部分,臨床普遍認(rèn)為導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)制有三:(1)憩室直接作用,壓迫膽總管下端,膽總管下端相對(duì)狹窄,導(dǎo)致膽管排除膽汁受阻,膽汁淤積,(2)憩室造成括約肌運(yùn)動(dòng)紊亂造成膽汁淤積,影響Oddis 括約肌功能,進(jìn)而導(dǎo)致膽道感染,形成結(jié)石;(3)食物殘?jiān)诮?jīng)過十二指腸是容易落入憩室內(nèi),長期易導(dǎo)致乳頭炎癥甚至膽道感染。依明江等[11]研究表明十二指腸乳頭旁憩室是膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。Major 等[12]人研究表明,在行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影取石術(shù)后的患者中,合并有十二指腸憩室的占9%~32.8%,其膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于無憩室者。

      7 膽總管擴(kuò)張

      膽總管擴(kuò)張是目前較為公認(rèn)的結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[15].膽總管擴(kuò)張導(dǎo)致膽管結(jié)石復(fù)發(fā)可能的機(jī)制有:(1)膽總管擴(kuò)張導(dǎo)致相同體積的膽汁整體流速減慢,導(dǎo)致膽鹽沉積,形成結(jié)石;(2)膽總管長期擴(kuò)張可能引起膽管平滑肌收縮功能下降,致使膽管運(yùn)動(dòng)功能減低,無法完成膽汁的順利運(yùn)輸。而膽總管直徑越大,則膽總管擴(kuò)張程度越大,所以可以認(rèn)為膽總管直徑對(duì)膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)有一定的影響。吳潤芝[13]對(duì)32 例膽總管取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行分析表明,術(shù)后膽總管直徑越大,當(dāng)>1cm 時(shí),膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性越高。2010 年在一項(xiàng)對(duì)522 例行ERCP 取石患者的研究中發(fā)現(xiàn),膽總管直徑≥11mm 是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[14]。蘇秀麗等[15]研究認(rèn)為,膽總管直徑≥15mm 是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。

      8 膽總管夾角

      正常膽總管形狀趨于直線,當(dāng)膽總管手術(shù)時(shí)受到一定程度的牽拉或其他因素引起膽總管彎曲,即可形成夾角,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,膽總管夾角形成是慢性膽汁淤積的原因,長期淤積,導(dǎo)致膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。2011 年Kim 等[16]人對(duì)141 名行內(nèi)鏡下取石的患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)膽總管角度是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素。石玉琪等[5]對(duì)73 例ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石再次復(fù)發(fā)的因素分析表明,膽總管夾角<45°膽總管結(jié)石多次復(fù)發(fā)有關(guān)。但目前國內(nèi)外對(duì)于膽總管夾角與ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系研究較少,因此還需更多的研究支持膽總管夾角是ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素這一觀點(diǎn)。

      隨著內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影取石術(shù)越來越多的運(yùn)用于膽總管結(jié)石上,其術(shù)后并發(fā)癥包括膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)也越來越受人們的重視,目前臨床上公認(rèn)的與ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)的因素有年齡、肥胖、膽囊切除史、結(jié)石數(shù)量及大小、十二指腸乳頭旁憩室、膽總管擴(kuò)張以及膽總管夾角,隨著對(duì)膽總管結(jié)石危險(xiǎn)因素的深入研究,臨床上對(duì)于膽總管結(jié)石越來越傾向于綜合術(shù)前評(píng)估、正確選擇手術(shù)方式、規(guī)范手術(shù)操作以及預(yù)防術(shù)后感染等各項(xiàng)的綜合治療,從而能夠提高患者的遠(yuǎn)期療效以及減低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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