王潔，熊壯，李安冬，李明月，劉鐵軍△

（1.長春中醫(yī)藥大學研究生院，吉林 長春；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝脾胃病科，吉林 長春）

0 引言

劉鐵軍，1954 年生，長春中醫(yī)藥大學終身教授，博士生導師，吉林省名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承工作室指導教師，第四批、第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)藥科研、教學、臨床工作40余年，對肝脾胃系統(tǒng)疾病以及疑難雜癥的治療得心應手，形成自己獨特的學術思想，在運用經(jīng)典方劑治療肝癌腹水方面亦有獨到見解。現(xiàn)將導師治療肝癌腹水經(jīng)驗整理如下，并附以1 例典型醫(yī)案，以示其臨床療效。

1 病因病機

肝癌腹水是肝癌晚期嚴重并發(fā)癥之一，患者病情往往較重，且發(fā)病因素比較復雜，因此其治療難度也較大，常規(guī)的西醫(yī)治療方手段效果也不太明顯[1-4]。傳統(tǒng)中醫(yī)認為此病屬于“臌脹”、“積聚”的范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，總述了濕邪易傷脾臟，脾失健運，水濕蘊生則發(fā)為腫滿，終致臌脹形成?！峨s病源流犀燭·腫脹源流》載：“鼓脹病根在脾，脾陽受傷……故而腹脹?！泵鞔_指出本病根本在于脾?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！庇纱?，張仲景提出了“血不利則為水”的概念，也為后代醫(yī)家靈活運用活血利水法提供了有力依據(jù)。結合上述經(jīng)文以及對臨床疾病的認識，劉教授認為肝主疏泄，司藏血，在臌脹病初期肝疏泄失職，氣機失調，亦不能促進津液的敷布及血液的循行，加之肝木克脾土，以致脾失健運，使得津液不得吸收布散，氣滯血瘀水阻，壅滯于腹，土壅木郁，脾病及肝，使肝脾同損，病情遷延反復，累及于腎，開闔失司，致使運化水濕的功能更差，最終肝脾腎均虛，血氣水合而為病。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，劉師認為肝郁脾虛血瘀為肝癌腹水的基本病機[5-7]，故在臨床治療中，多由此入手診治。

2 治療原則

歷代醫(yī)家對于臌脹之治法都有各自獨到見解，醫(yī)圣仲景在《金匱要略》中指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。而張錫純在《醫(yī)學中衷參西錄》中亦指出：“欲治肝者，原當升脾降胃……以聽肝木自理”。因此在臌脹整個治療過程中，實脾都是重要的基礎治療法則。只有脾的生理功能恢復正常，生化有源，氣血充足，才能濡養(yǎng)肝木，此為“土旺木榮”[8]。但在治療之時，還應分清主次，明辨肝脾主從之分。劉教授認為，在臌脹病的發(fā)展過程中，脾虛則健運失職，運化失常，使得濕濁內(nèi)生，津微化生乏源，肝臟不得滋養(yǎng)，肝失疏泄，調達失職，致使水停、血瘀、氣滯難以緩解。脾位于中焦，是水液代謝的樞紐，肝主疏泄，助脾以疏調水道，通利三焦，使津液水濕運化有常，故治療以健脾疏肝、活血利水為基本原則。且應注重活血而不傷正，養(yǎng)血而不留瘀[9]。

3 遣方用藥

劉教授以健脾疏肝、活血利水為基本治療原則，重視培補脾胃，以助運中宮，通陽氣、布津液以散水邪，故以實脾飲合血府逐瘀湯經(jīng)典方劑為主方，合用疏肝理氣之品，同時根據(jù)癥狀加減用藥：氣虛者加黃芪，黨參；陰虛者加生地，玄參；血瘀者加莪術，三棱，山慈菇；氣滯者加延胡索，郁金，木香；腹水者加茯苓，蘆根，白茅根；黃疸者加茵陳，梔子；出血者加三七，五靈脂，仙鶴草；口苦者加龍膽草；口干者加天花粉，石斛；嘔吐者加干姜，半夏；泛酸者加瓦楞子，海螵蛸。

4 典型醫(yī)案

盧某，男，58 歲，2019 年9 月30 日初診。主訴：腹脹半年，加重10d?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)腹脹難以緩解，就診于某大學三甲醫(yī)院，診斷為原發(fā)性肝癌、丙肝肝硬化腹水，經(jīng)治療后，癥狀未見明顯改善，10d 前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹明顯加重，甚至難以平臥，遂來劉鐵軍教授工作室就診，現(xiàn)癥：腹脹，難以平臥，胸脘脹悶，乏力氣短，身重納呆，身怕冷，手足涼，脅腹刺痛，面色晦暗，頸及胸壁可見蛛絲赤縷，睡眠欠佳，尿少黃，大便不成形，日1-2次。舌瘀暗苔白膩，脈沉細澀。彩超檢查示：肝內(nèi)多發(fā)實質性結節(jié)，門靜脈栓子形成，膽囊炎，腹腔積液。中醫(yī)診斷：臌脹（肝郁脾虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌，丙肝肝硬化腹水。

治法：溫陽健脾、行氣疏肝、活血利水；用方：實脾飲合血府逐瘀湯加味。

處方：檳榔15g，干姜5g，木香15g，草果仁15g，厚樸20g，大棗15g，生姜10g，茯苓30g，炒白術20g，黑順片5g，柴胡15g，川芎15g，牛膝15g，甘草15g，桔梗15g，紅花15g，赤芍15g，炒桃仁10g，當歸20g，黃芪50g，白茅根30g，蘆根30g，大黃3g。處方7 劑，水煎取汁，早晚飯后分服。并配合螺內(nèi)酯片（20mg 日3 次）、呋塞米片（20mg 日2 次）口服，以增加利尿效果。建議接受抗丙肝病毒治療，并囑患者調節(jié)飲食與情志。

二診（2019 年10 月10 日）：腹脹較前減輕，尿量增加，24h 尿量約1500ml，乏力仍在，余癥較前均有所減輕。舌脈同前。上方黃芪加至80g，處方10 劑，水煎取汁，早晚飯后分服。利尿劑用法同前。

三診（2019 年10 月25 日）：腹脹顯著好轉，尿量較多，24h 尿量約達2000ml，乏力改善，余癥明顯減輕。舌暗苔白，脈沉細。用補中益氣活血法，以鞏固療效。補中益氣湯《內(nèi)外傷辨惑論》加味，具體藥物有：黃芪50g，黨參20g，炒白術20g，陳皮15g，升麻15g，柴胡15g，甘草10g，當歸20g，蛇舌草20g，半枝蓮20g，半邊蓮15g，虎杖15g，壁虎2 條，蜈蚣2條。處方10 劑，水煎取汁，早晚飯后分服。利尿劑減量，螺內(nèi)酯片（20mg 日2 次）、呋塞米片（20mg 日1 次）口服。

四診（2019 年11 月10 日）：腹脹好轉，余癥悉除。彩超檢查示：肝內(nèi)多發(fā)實質性結節(jié)，門靜脈栓子形成，膽囊炎，少量腹腔積液。繼服上方，利尿劑可逐步減量。后隨訪，腹水未復發(fā)。

5 討論（按語）

該患系脾陽虛衰，肝失疏泄，氣機阻滯，水濕內(nèi)停，阻塞隧絡，瘀水互結?！督饏T要略》云“腹脹時減復如故，此為寒，當與溫藥?！敝我詼仃柾ㄐ狗ǎパa兼施，標本同治[10，11]。故一診給予實脾飲《濟生方》以溫陽健脾，行氣利水；血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》則活血化瘀，行氣疏肝；方中黃芪有益氣之功而無壅閉之憂，健脾且有利水濕的作用，為導師治療臌脹首選藥；蘆根、白茅根功專利水滲濕，是劉鐵軍教授治療腹水常用“對藥”[12]；大黃是導師“下法”應用的體現(xiàn)，應用少量大黃，可清除腸道毒素，疏通大腸，祛邪外出，從而切斷其腸肝循環(huán)，對肝病的治療起到良好的效果[13]。二診患者腹脹改善，仍有乏力，故黃芪加量，余藥不變；三診患者腹脹顯著好轉，且乏力減輕。劉教授認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，故治療時始終注重培補脾胃。故改用補中益氣湯加味治療腹水之根源，處方補中益氣湯以大補元氣，配合導師治療肝癌常用藥物半邊蓮，半枝蓮，白花蛇舌草，蜈蚣，虎杖，守宮等，以破除肝臟的瘀毒留滯之邪，從而控制肝癌的進一步發(fā)展與惡化[14]。肝病患者的預后多與情志因素密切相關[15]，劉師不但醫(yī)術精湛，且醫(yī)德高尚，診療過程中每每給予患者心理疏導[16]，從語言上使患者增強信心，對疾病的轉歸起著關鍵作用。