李景光 章平治 徐名洪 徐宏光 楊學明

(安徽中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬醫(yī)院骨科，蕪湖 241000)

75%跟骨骨折涉及關(guān)節(jié)面，影響負重行走功能，以Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折居多[1,2]。目前跟骨骨折的治療方法較多，而對于移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(displaced intra-articular calcaneal fracture，DIACF)的治療選擇尚存爭議。保守治療難以滿意糾正跟骨體的短縮、增寬，更不易獲得后關(guān)節(jié)面解剖復位，日后易出現(xiàn)骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓側(cè)撞擊和足跟痛等并發(fā)癥[3]。手術(shù)恢復后關(guān)節(jié)面與跟骨體的解剖形態(tài)，可獲得較好的足部功能，減少相關(guān)并發(fā)癥[4]。足外側(cè)“L”形切口切開復位鋼板固定曾經(jīng)是治療跟骨骨折的金標準[5]，但切口并發(fā)癥發(fā)生率高達24.9%[6]。Kissel等[7]推薦在外固定架固定前采用經(jīng)皮撬撥復位治療Sanders Ⅱ～Ⅳ型骨折，但外固定易出現(xiàn)釘?shù)栏腥?、關(guān)節(jié)僵硬等問題，且影響日常生活。Ebrahimpour等[8]認為閉合復位經(jīng)皮螺釘固定適于各型DIACF的治療；但因無法保證關(guān)節(jié)面的復位質(zhì)量，有學者[9,10]建議關(guān)節(jié)鏡輔助復位，而鏡下復位對技術(shù)和設(shè)備條件要求較高。經(jīng)跗骨竇小切口可較好地顯露后關(guān)節(jié)面，獲得骨折的滿意復位與固定，而且術(shù)后并發(fā)癥低[3,11,12]。本研究回顧性分析2016年1月～2018年12月采用經(jīng)跗骨竇小切口(sinus tarsi approach,STA)與經(jīng)皮撬撥(percutaneous poking approach,PPA)復位空心釘固定治療63例(69足)Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的臨床資料，比較兩者療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：年齡18～70歲；Sanders Ⅱ、Ⅲ型新鮮閉合性跟骨骨折；隨訪1年以上，資料完整。

排除標準：術(shù)前合并同側(cè)下肢其他部位骨折或神經(jīng)損傷；病理性骨折；患足先天異常；局部或全身感染；精神病患者。

2016年1月～2018年12月我科施行跟骨骨折手術(shù)95例(103足)，根據(jù)納入和排除標準，共63例(69足)納入本研究。術(shù)前均常規(guī)做跟骨側(cè)、軸位X線及CT檢查，診斷跟骨骨折，按Sanders標準分型。均采用加壓半螺紋空心釘內(nèi)固定，按患者意愿選擇復位方式。其中STA組31例(34足)：單側(cè)28例(左側(cè)9例，右側(cè)19例)，雙側(cè)3例；PPA組32例(35足)：單側(cè)29例(左側(cè)12例，右側(cè)17例)，雙側(cè)3例。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一治療組完成。腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。俯臥位，常規(guī)應(yīng)用止血帶。雙足骨折均采用同一術(shù)式一次完成手術(shù)。

STA組：外踝尖下方1 cm由跟腱前方一橫指向第四跖骨方向做4～5 cm切口，分離沿跟腱前緣下行的腓淺神經(jīng)皮支，連同腓骨長短腱一同牽開，保護其下的跟腓后韌帶不受損傷，顯露跟骨后關(guān)節(jié)面與Gissane角。①后關(guān)節(jié)面骨折的復位與固定：依據(jù)CT圖像，在以腓骨長短肌腱為界所形成的前后兩個操作窗內(nèi)進行。直視下在后窗撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面骨塊使之解剖復位并恢復正常跟距對合關(guān)系，如為Ⅲ型骨折，則翻開骨折的外側(cè)壁，內(nèi)翻患足，找到塌陷、翻轉(zhuǎn)的中間骨塊，插入彎血管鉗將其抬起復位，再將臨時翻開的外側(cè)壁骨塊復位，橫向鉆入2枚克氏針臨時固定，防止復位骨折移位。于Gissane角后上方、關(guān)節(jié)面皮質(zhì)下骨稍下方，向載距突鉆入2枚導針，透視確認骨折復位及導針位置滿意后擴孔，擰入2枚直徑4.0 mm長短合適的空心半螺紋釘加壓對合骨折后關(guān)節(jié)面。②體部骨折的復位與固定：重點是恢復跟骨體的長寬高，并糾正B?hler角和Gissane角?？扇〈笮『线m的骨膜剝離器通過跗骨竇切口插入體部骨折間進行撬撥糾正短縮，此時跟骨的長寬高與異常的B?hler角、Gissane角均獲解剖復位或接近解剖復位。體部骨折的固定根據(jù)術(shù)前X線與CT所見主要骨折塊多少采用個體化螺釘固定方案。

PPA組：撬撥前仔細閱讀側(cè)、軸位X線與冠、矢狀位CT，選擇恰當?shù)膫€體化撬撥進針路徑。一般可在透視下經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)上方穿入1枚斯氏針，至塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊下方，撬撥抬起塌陷的骨塊；發(fā)生翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面骨塊復位難度大，需采用Broden 10°、20°、30°、40°位反復透視確認復位效果。跟骨后關(guān)節(jié)面及體部骨折的固定與STA組基本相同。2組手術(shù)均未植骨，不需引流，術(shù)后無須附加外固定。

1.3 術(shù)后處理及療效評價

患足腫脹較重者抬高患肢，手術(shù)時間較長者應(yīng)用抗生素1～2 d。次日開始患側(cè)踝、趾各關(guān)節(jié)主動活動功能練習。術(shù)后1、3、6和12個月門診復查并拍攝X線片，了解骨折愈合、復位內(nèi)固定及并發(fā)癥等情況，并決定棄拐患足完全負重行走時間。比較2組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間和術(shù)后并發(fā)癥。記錄術(shù)前、術(shù)后3 d跟骨寬度、B?hler角、Gissane角。末次隨訪行CT復查評價后關(guān)節(jié)面復位質(zhì)量，后關(guān)節(jié)面骨塊間臺階<1 mm為優(yōu)，≥1 mm為差[10]。采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評分系統(tǒng)評價療效，總分100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，≤50分為差。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)指標比較見表2。STA組手術(shù)時間短，術(shù)后骨折復位不良相關(guān)并發(fā)癥少(P<0.05)，2組住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后3個月X線復查示2組骨折均愈合(骨折線模糊，連續(xù)骨痂跨過骨折線)。STA組隨訪12～38個月，PPA組隨訪12～43個月，2組隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。STA組AOFAS評分67～100分，優(yōu)22足，良10足，可2足，優(yōu)良率94.1%(32/34)；PPA組AOFAS評分52～97分，優(yōu)12足，良15足，可4足，差4足，優(yōu)良率77.1%(27/35)。STA組AOFAS評分顯著高于PPA組(P<0.05)，但2組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2組術(shù)后均未發(fā)生傷口并發(fā)癥或深部感染。STA組距下關(guān)節(jié)僵硬2足(5.9%,2/34)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1足(2.9%,1/34)；PPA組術(shù)后距下關(guān)節(jié)僵硬7足(20.0%,7/35)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4足(11.4%,4/35)，腓側(cè)撞擊綜合征2足(5.7%,2/35)。2組并發(fā)癥中，PPA組1足創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎因嚴重疼痛于術(shù)后1年行距下關(guān)節(jié)融合，其余15足均尚可日常行走、工作，未再手術(shù)。

2組X線測量數(shù)據(jù)比較見表3。2組術(shù)后3 d跟骨寬度、Gissane角、B?hler角均較術(shù)前明顯改善，STA組較PPA組改善更明顯(P<0.05)。術(shù)后X線復查2組均無螺釘松動、斷裂及骨折復位丟失。末次隨訪CT顯示STA組后關(guān)節(jié)面骨折復位優(yōu)32足(94.1%,32/34)，差2足(5.9%，2/34，均為Ⅲ型骨折)；PPA組骨折復位優(yōu)23足(65.7%，23/35)，差12足(34.3%，12/35，Ⅱ型3例，Ⅲ型9例)，其中1足體部顯著增寬，1足明顯外翻。STA組關(guān)節(jié)面骨折復位質(zhì)量明顯優(yōu)于PPA組(χ2=8.603，P=0.003)。2組典型病例影像見圖1、2。

表2 2組手術(shù)指標比較

表3 2組術(shù)前和術(shù)后3 d X線測量數(shù)據(jù)比較

圖1 STA組，男，40歲，墜落傷，左跟骨骨折，術(shù)前CT示Sanders Ⅲ型骨折(A、B)，行跗骨竇小切口復位螺釘固定(C)，術(shù)后3個月CT示后關(guān)節(jié)面復位平整，距下關(guān)節(jié)關(guān)系良好，體部骨折復位滿意，骨折愈合(D、E) 圖2 男，53歲，墜落傷，右跟骨骨折，術(shù)前CT示Sanders Ⅱ型骨折(A、B)，行經(jīng)皮撬撥復位螺釘固定(C)，術(shù)后3個月CT示后關(guān)節(jié)面局部塌陷，距下關(guān)節(jié)關(guān)系欠佳(D、E)

3 討論

臨床研究表明，DIACF的療效與骨折類型、B?hler角及跟骨后關(guān)節(jié)面的復位質(zhì)量關(guān)系密切[13,14]，Rammelt等[10]認為超過1 mm的后關(guān)節(jié)面臺階都是不能接受的，因此后關(guān)節(jié)面復位優(yōu)劣很大程度上影響著療效及預后。Abdelazeem等[5]采用經(jīng)跗骨竇有限切開、單純螺釘固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折33足，認為可滿足直視下骨折后關(guān)節(jié)面復位，隨訪28.8月，AOFAS優(yōu)良率93.9%(31/33)。本研究采用跗骨竇小切口復位空心釘固定31例(34足)，AOFAS優(yōu)良率94.1%(32/34)。我們體會其復位的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①通過小切口顯露，避免經(jīng)皮撬撥復位的不確定性，可直視下進行后關(guān)節(jié)面骨折準確復位與固定，恢復距下關(guān)節(jié)正常對合關(guān)系，術(shù)中一次透視關(guān)節(jié)面解剖復位率達94.1%(32/34)；而經(jīng)皮撬撥復位時每一步都需要透視，特別是中間骨塊塌陷翻轉(zhuǎn)的Sanders Ⅲ型骨折，經(jīng)常出現(xiàn)反復經(jīng)皮撬撥Broden位透視復位仍不理想，手術(shù)時間長。鑒于經(jīng)皮復位不確定因素多，Takasaka等[15]強調(diào)治療DIACF對術(shù)者的技術(shù)與認知水平要求高，需根據(jù)患者特點、骨折類型、術(shù)者經(jīng)驗靈活選擇個體化方案。②在撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面骨折的同時，Gissane角與B?hler角也多隨之恢復滿意，與Crosby等[16]的觀察一致。③通過經(jīng)跗骨竇小切口插入主骨折塊間的直接強力撬撥糾正跟骨體的短縮、增寬簡單而有效；而反復經(jīng)皮撬撥容易造成骨質(zhì)粉碎或形成空洞，特別是遇到塌陷翻轉(zhuǎn)的Ⅲ型骨折，應(yīng)慎重選擇，或?qū)⑵淞袨榻?jīng)皮撬撥的禁忌。但盡管如此，本研究中跗骨竇小切口手術(shù)后仍有2足Ⅲ型骨折CT提示關(guān)節(jié)面復位欠佳，與關(guān)節(jié)面過于粉碎、復位固定難度大有關(guān)。

與經(jīng)皮撬撥一樣，跗骨竇小切口手術(shù)也無須待腫脹完全消除即可早期手術(shù)，術(shù)后同樣未發(fā)生切口并發(fā)癥和深部感染。跗骨竇切口對局部組織血管網(wǎng)破壞小，傷口較易愈合[3]；同時，經(jīng)跗骨竇小切口復位內(nèi)固定時無須做廣泛的軟組織剝離，手術(shù)時間短，這也是術(shù)后切口并發(fā)癥少的重要原因。比較經(jīng)跗骨竇有限切開與足外側(cè)“L”形廣泛切開治療跟骨骨折的研究中，絕大多數(shù)顯示經(jīng)跗骨竇術(shù)后傷口并發(fā)癥少[3,5,11,17]；但Zhang等[18]采用跗骨竇切口治療72例DIACF，術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%(9/72)。Rawicki等[14]報道經(jīng)跗骨竇切口治療17例DIACF，其中2例合并糖尿病，術(shù)后發(fā)生深部感染3例，包括這2例糖尿病患者，需后續(xù)一系列復雜處理，認為糖尿病、體重超標與吸煙是導致傷口問題的高危因素。但值得一提的是，Zhang等[18]使用的是解剖型鋼板，術(shù)中仍需對軟組織進行廣泛剝離，Rawicki等[14]采用人工骨植骨，均存在術(shù)后發(fā)生切口問題的潛在因素。

Kir等[19]比較跗骨竇切口微型鋼板與空心螺釘固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的療效，隨訪1年，微型鋼板組Maryland評分優(yōu)良率(93.5%，29/31)顯著高于空心螺釘組(72.4%，21/29)(P=0.028)；但多數(shù)研究顯示單純應(yīng)用螺釘固定同樣可取得與鋼板類似的療效甚至優(yōu)于鋼板[5,8,11,20]。本研究中34足采用跗骨竇小切口空心螺釘固定，僅2足(5.9%)Ⅲ型骨折療效為差。我們認為，應(yīng)用螺釘固定前的重點在于先確定主要骨折線的走向及關(guān)節(jié)面的塌陷位置，遵循先復位固定后關(guān)節(jié)面、再處理體部骨折的原則，利用空心螺釘固定所具有的單釘體積小、微創(chuàng)、靈活、可加壓和指向性好的特點，做到合理置釘，才能取得好的效果。本研究2組63例(69足)術(shù)中均未植骨，待骨折愈合后患足開始負重，未發(fā)生骨折不愈合和復位后明顯丟失。

研究[2,21]表明，即使通過手術(shù)獲得關(guān)節(jié)面的解剖復位，但因創(chuàng)傷導致關(guān)節(jié)軟骨損害所繼發(fā)的距下關(guān)節(jié)退行性變?nèi)噪y以避免，組織學觀察后續(xù)會發(fā)生不同程度的無菌性壞死，影響足部功能。除創(chuàng)傷本身的因素外，治療失當也是產(chǎn)生此類并發(fā)癥的重要原因。Paul等[4]將70例跟骨骨折按骨折是否涉及關(guān)節(jié)面和骨折后B?hler角大小分為4組，隨訪6.5年，結(jié)果顯示DIACF經(jīng)手術(shù)能夠獲得滿意復位者日后足部功能良好，而復位不理想者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎不可避免，足部功能差。本研究結(jié)果表明，經(jīng)跗骨竇小切口較經(jīng)皮撬撥復位質(zhì)量為優(yōu)的占比更高，術(shù)后并發(fā)癥率也較低，與Paul等的研究一致。Kashani等[22]觀察56例保守治療DIACF的療效，22例(39.3%)發(fā)生腓側(cè)撞擊，發(fā)生率較手術(shù)治療者(9.5%)更高，認為保守治療對增寬跟骨體糾正不良是造成并發(fā)癥高發(fā)的主要原因。本研究中經(jīng)跗骨竇小切口治療的跟骨寬度均矯正滿意，隨訪無腓側(cè)撞擊；而經(jīng)皮撬撥術(shù)后腓側(cè)撞擊2足(5.7%，2/35)，其中1足因跟骨外側(cè)壁骨折復位不良，1足為扁平足且跟骨外翻。

綜上所述，結(jié)合空心螺釘治療SandersⅡ、Ⅲ型骨折，與經(jīng)皮撬撥比較，經(jīng)跗骨竇小切口可獲得滿意的骨折復位與固定效果，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和腓側(cè)撞擊的發(fā)生率低，同樣可有效避免切口并發(fā)癥，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。