張海宇，劉文科

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

腦卒中，中醫(yī)學(xué)稱之為“中風(fēng)病”，是一種急性腦血管疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中，急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占中國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%[1-2]。調(diào)研顯示，城鄉(xiāng)合計(jì)腦卒中已經(jīng)成為中國(guó)第一位死亡原因，也是成年人殘疾的首要原因，該病具有高發(fā)病率、高致死率和高致疾率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類公共健康[2]。腦卒中是中醫(yī)“風(fēng)”“勞”“臌”“膈”四大難癥之一，中醫(yī)學(xué)對(duì)其病名、病因病機(jī)和治法方藥的認(rèn)識(shí)漸趨深化。仝小林總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)和辨治經(jīng)驗(yàn)，將腦卒中歸于“四焦八系”中的“頂焦髓系”病范疇[3]，并提出應(yīng)用“態(tài)靶因果”辨治腦卒中[4]。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)關(guān)于腦卒中病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，經(jīng)歷了不同的時(shí)期。唐宋以前的醫(yī)家在“外風(fēng)”基礎(chǔ)上，以“內(nèi)虛邪中”立論，如張仲景《金匱要略》之“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，……中風(fēng)使然”[5]，其后大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為腦卒中因?yàn)椤巴怙L(fēng)”等外來邪氣，乘人體氣血虧虛，脈絡(luò)空虛時(shí)，風(fēng)邪入中經(jīng)絡(luò)臟腑，即“絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪傷人”是腦卒中的主要病因病機(jī)[6-9]。至金元時(shí)期，對(duì)于腦卒中病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)已從“外風(fēng)入中”，發(fā)展到“熱火痰氣”等病理因素皆可致病，即“內(nèi)虛邪中”中的“邪”從“外風(fēng)”擴(kuò)大到“內(nèi)風(fēng)”[10]。明代張景岳創(chuàng)“內(nèi)傷積損”論，以虛為本，重新強(qiáng)調(diào)了“內(nèi)虛邪中”，對(duì)于腦卒中，尤其是腦卒中后遺癥期的診治具有深遠(yuǎn)意義[11]。而至清代，葉天士發(fā)展了“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說，從“肝陽(yáng)化風(fēng)”“陰虛風(fēng)動(dòng)”論治腦卒中[5-8]。王清任則首創(chuàng)了腦卒中“氣虛血瘀”說，如《醫(yī)林改錯(cuò)》中言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，強(qiáng)調(diào)“中風(fēng)半身不遂，偏身麻木由氣虛血瘀而成”[7]。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)有關(guān)腦卒中病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展創(chuàng)新，日臻完善。仝小林教授結(jié)合各家理論，認(rèn)為腦卒中以內(nèi)傷積損為基礎(chǔ)，以外邪侵襲、飲食失度、勞倦不調(diào)、情志不遂等為誘因，以風(fēng)、火、痰、氣、瘀為主要病理因素，導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上沖犯腦，神竅閉阻。其根據(jù)解剖部位和臨床表現(xiàn)，將腦卒中歸為“四焦八系”中的“頂焦髓系”病范疇[3,12]。

2 治法方藥

根據(jù)各個(gè)時(shí)期對(duì)腦卒中病因病機(jī)的不同認(rèn)識(shí)，相應(yīng)的治法方藥亦各具特點(diǎn)。唐宋以前的“外風(fēng)”學(xué)說，以“內(nèi)虛邪中”立論，在治療上，以疏風(fēng)散邪、扶助正氣為主，如《金匱要略》首推的侯氏黑散，《千金方》中的大續(xù)命湯、小續(xù)命湯等；金元時(shí)期的“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說，以“熱火痰氣”立論，治當(dāng)祛邪息風(fēng)，祛邪包括清熱瀉火、豁痰開竅、調(diào)氣通腑等，如《素問病機(jī)氣宜保命集》所設(shè)大秦艽湯、三化湯、愈風(fēng)湯、地黃飲子；明清時(shí)期的“非風(fēng)”學(xué)說，以“內(nèi)傷積損”立論，重視調(diào)補(bǔ)肝腎，調(diào)氣養(yǎng)血，如《景岳全書》中大營(yíng)煎、小營(yíng)煎，《醫(yī)林改錯(cuò)》所立補(bǔ)陽(yáng)還五湯[6-8]。

仝小林根據(jù)“頂焦髓系”病證的特點(diǎn)，以“態(tài)靶因果”辨治腦卒中及其后遺癥?！皯B(tài)靶因果”辨治方略，以病為參，以態(tài)為基，以癥為靶，以因?yàn)橄龋怨麨閾?jù)，集辨證論治、辨癥論治、辨病論治和審因論治為一體[13]，是仝小林基于臨床提出的辨治方略。以“態(tài)靶因果”辨治方略論治腦卒中及其后遺癥，在分類、分期、分證的基礎(chǔ)上，整體調(diào)態(tài)，微觀打靶，并重視開竅藥、通絡(luò)藥的應(yīng)用，有效提高了臨床診療的精確性[14-16]。

2.1 動(dòng)態(tài)把握各階段特征，因時(shí)而異，分期論治腦卒中 仝小林指出，必須關(guān)注腦卒中的全過程，根據(jù)發(fā)病時(shí)間，動(dòng)態(tài)把握疾病各階段的特征，重視“分期”論治。腦卒中急性期，應(yīng)辨閉證和脫證，閉證可適當(dāng)配伍醒神開竅之品，如麝香、安宮牛黃丸，脫證則以人參、附子回陽(yáng)救逆，配伍山茱萸酸澀固脫；恢復(fù)期當(dāng)配伍大劑量黃芪，仝小林認(rèn)為黃芪為補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之氣藥，有起頹之效；后遺癥期則在益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，根據(jù)后遺癥加減用藥，如半身不遂者配伍地龍、全蝎、水蛭等祛瘀通絡(luò)。

2.2 分類、分期指導(dǎo)宏觀“調(diào)態(tài)” “態(tài)”指機(jī)體所處的環(huán)境，機(jī)體一旦出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡，所表現(xiàn)出的即為病“態(tài)”，包括“因態(tài)”和“果態(tài)”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，當(dāng)機(jī)體的平衡被打破，就會(huì)呈現(xiàn)出各種病“態(tài)”，如熱態(tài)、寒態(tài)、濕態(tài)、燥態(tài)、虛態(tài)、實(shí)態(tài)。腦卒中屬雜合之病，而病情危急，需當(dāng)機(jī)立斷，此時(shí)，在分類、分期的基礎(chǔ)上“調(diào)態(tài)”，不僅有利于解決“無(wú)證可辨”的困境，還有助于理清辨證的思路，在宏觀上明確治則，以選方用藥。

仝小林將腦卒中主要分為實(shí)態(tài)和虛態(tài)，急性期實(shí)態(tài)包括痰熱腑實(shí)、熱極生風(fēng)、肝陽(yáng)上亢、瘀血阻竅，虛態(tài)包括陰虛風(fēng)動(dòng)、陽(yáng)虛寒凝、陰竭陽(yáng)亡；恢復(fù)期以虛態(tài)為本，實(shí)態(tài)為標(biāo)，如氣虛絡(luò)瘀、陰虛火旺、陽(yáng)虛痰瘀；后遺癥期則以虛態(tài)為主，如肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛。

2.3 篩選靶方靶藥，態(tài)靶同調(diào)以提高精準(zhǔn)性 “靶”指目標(biāo)，包括“靶方”和“靶藥”，在宏觀調(diào)態(tài)的基礎(chǔ)上，微觀定靶，可以增強(qiáng)治療腦卒中的精準(zhǔn)性。這種靶向性主要針對(duì)疾病、癥狀和指標(biāo)3個(gè)層面。

疾病層面，即在明確疾病診斷的前提下，通過“態(tài)靶”特異性治療疾病。針對(duì)腦卒中，仝小林總結(jié)了各個(gè)階段的“態(tài)靶”方劑：如急性期實(shí)態(tài)中，桃核承氣湯治療痰熱腑實(shí)證，羚角鉤藤飲治療熱極生風(fēng)證，天麻鉤藤飲用于肝陽(yáng)上亢證，通竅活血湯用以瘀血阻竅證；急性期虛態(tài)中，鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯是陰虛風(fēng)動(dòng)證的靶方，大續(xù)命湯、小續(xù)命湯主治陽(yáng)虛寒凝證，參附湯合山茱萸用于陰竭陽(yáng)亡證；恢復(fù)期，補(bǔ)陽(yáng)還五湯、起痿湯合黃芪、地龍是氣虛絡(luò)瘀證的靶方靶藥，知柏地黃湯用于陰虛火旺證，三生飲合金匱腎氣丸治療陽(yáng)虛痰瘀證；后遺癥期，地黃飲子是肝腎陰虛證的靶方，右歸丸合大劑量黃芪是脾腎陽(yáng)虛證的靶方靶藥。

癥狀層面，通過“癥靶”選用重點(diǎn)改善患者主觀癥狀的方藥。因此，神昏則以麝香、安宮牛黃丸、紫雪丹和至寶丹醒神開竅，半身不遂以地龍、全蝎、水蛭破瘀通絡(luò)。此外，仝小林將腦卒中歸屬于“頂焦髓系”，重視竅藥的應(yīng)用，如舌強(qiáng)語(yǔ)謇者配伍石菖蒲等舌竅藥，口眼歪斜者配伍薄荷、蟬蛻、升麻、冰片等口竅藥和熊膽粉、谷精草、密蒙花、蔓荊子、白蒺藜、蟬蛻、磁石等眼竅藥[14]。

指標(biāo)層面，通過“標(biāo)靶”改善臨床指標(biāo)，如紅曲降血脂，黃連降血糖，威靈仙、土茯苓降尿酸，炙水蛭降尿蛋白[17]。針對(duì)腦卒中的微觀指標(biāo)，仝小林自擬“化斑湯”，以三七、莪術(shù)、浙貝母改善動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

2.4 審因論治以斷其源，防果施治以控其變 “因”，指“因態(tài)”，強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)前移，重視病因，審因論治[14]?！度驑O一病證方論》言:“凡治病，先須識(shí)因；不知其因，病源無(wú)目?！睖?zhǔn)確診斷腦卒中病因，可有效防止其發(fā)生發(fā)展。外邪侵襲、飲食失度、勞倦不調(diào)、情志不遂等為腦卒中的誘因，內(nèi)傷積損為本，風(fēng)、火、痰、瘀、氣為標(biāo)，故臨床對(duì)于年老體虛，正氣不足者當(dāng)益氣扶正，注重預(yù)防外感六淫，飲食失節(jié)者應(yīng)避免生冷油膩之品，勞倦不調(diào)者當(dāng)勞逸結(jié)合，情志不遂者則需調(diào)暢情志。

然而，臨床上“前因”難以控制，因此，“既病防變”，重視“后果”，調(diào)治“果態(tài)”，則尤為重要?！肮奔础肮麘B(tài)”，不僅以刻下表現(xiàn)反映“前因”，且有助于動(dòng)態(tài)把握疾病的發(fā)展預(yù)后。仝小林指出，應(yīng)將預(yù)防理念貫穿腦卒中治療全程，提前干預(yù)，改善預(yù)后，尤其是對(duì)腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期，患者常見氣虛絡(luò)瘀，應(yīng)當(dāng)使用大劑量黃芪益氣，佐以蟲類藥，如地龍、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)，防治半身不遂，或配伍開竅藥，如石菖蒲化痰開竅，防治口舌斜。

3 驗(yàn)案分析

陶某，女，72歲，2018年9月4日初診?；颊咧饕蛴蚁轮珶o(wú)力2月余就診。患者2個(gè)月前突發(fā)腦梗死，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后，現(xiàn)出現(xiàn)右下肢無(wú)力、言語(yǔ)謇澀、納差、腹脹、便秘等癥狀。既往病史：空腹血糖受損。舌苔黃厚干，舌底瘀滯，脈弦澀。血壓：116/64 mmHg。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病(氣虛絡(luò)瘀證)；西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期。處方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。黃芪、火麻仁各60 g，川芎、地龍、生白術(shù)各30 g，當(dāng)歸、陳皮、炒神曲、炒麥芽、焦山楂、知母、桑葉各15 g，淫羊藿、枸杞子、大腹皮、生姜各9 g，全蝎4.5 g，28劑，水煎服，早晚各1劑。2018年10月8日二診：患者訴右下肢無(wú)力、言語(yǔ)不利等癥狀較前改善，自覺納差較前略好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，大便干。舌苔厚干，舌底瘀滯，脈弦澀。血壓：150/66 mmHg，眼底黃斑變性，眼底動(dòng)脈硬化。處方：上方改炒麥芽30 g，加懷牛膝45 g、生大黃6 g。2018年11月12日三診，患者訴肢體無(wú)力、言語(yǔ)不利、納差等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹脹、大便干等癥狀消失。血壓：144/72 mmHg。處方：上方去炒麥芽，改懷牛膝60 g。2019年1月28日四診，患者偶有肢體無(wú)力，但整體乏力明顯改善，言語(yǔ)不利癥狀消失，食欲好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，每日1次，小便多，夜尿3次。血壓：124/64 mmHg。處方：黃芪45 g，地龍、懷牛膝各30 g，川芎、淫羊藿、雞血藤、山茱萸、生姜各15 g，枸杞子9 g。后繼續(xù)加減調(diào)理半年余，患者癥狀明顯改善。

按 根據(jù)病程，可明確此階段為腦梗死恢復(fù)期，患者年老體弱，腎精虧虛，屬于虛態(tài)，其整體精神不濟(jì)，氣虛絡(luò)瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)，故肢體無(wú)力，阻于舌竅，舌底絡(luò)脈瘀滯，而見言語(yǔ)不利，脾虛失運(yùn)，水谷精微化生無(wú)源，運(yùn)化失司，納差、腹脹明顯，腸道失潤(rùn)，傳導(dǎo)失司，則大便干結(jié)。此外，患者年老脈管失養(yǎng)，絡(luò)脈瘀滯，脈象弦澀，結(jié)合舌脈，辨為氣虛絡(luò)瘀證。補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣通絡(luò)，既可調(diào)恢復(fù)期之虛態(tài)，又為腦卒中氣虛絡(luò)瘀證的靶方，方中黃芪為補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之氣藥，大劑量應(yīng)用有起頹之效[18]。此案中，黃芪重用至60 g，補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之氣以治肢體無(wú)力等癥，防止肢體痿弱不用，配伍川芎、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，地龍、全蝎搜經(jīng)通絡(luò)，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯整體調(diào)氣虛絡(luò)瘀之態(tài)?；颊邭馓撈⑷酰{差、腹脹、便秘等癥狀明顯，故以生白術(shù)健脾益氣，陳皮、大腹皮行氣消痞，炒神曲、炒麥芽、焦山楂改善食欲，此為癥靶之藥，當(dāng)隨癥施量，如二診納差改善不明顯，則炒麥芽加量至30 g，三、四診食欲好轉(zhuǎn)后，漸次去掉炒神曲、炒麥芽、焦山楂。患者年老體弱，腎精不足，此為“因態(tài)”之一，故以淫羊藿、枸杞子補(bǔ)益肝腎，防“精虧”之勢(shì)，且患者空腹血糖受損，伴有舌苔黃厚干，大便干結(jié)，為防“津虧”之“果態(tài)”，配伍知母、桑葉滋陰潤(rùn)燥，又是降低血糖的靶藥[17]。懷牛膝為仝小林調(diào)理高血壓腎虛之態(tài)的靶藥[19]，此患者二診血壓升高，故加懷牛膝45 g，然三診血壓未見改善，加大劑量至60 g，四診血壓下降，減量以鞏固療效。

4 小結(jié)

基于對(duì)腦卒中病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，仝小林將其歸為“四焦八系”中的“頂焦髓系”病范疇[3]，以“態(tài)靶因果”辨治腦卒中及其后遺癥，“審因”論治以斷其源，“防果”施治以控其變。仝小林強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)關(guān)注腦卒中發(fā)展的全過程，根據(jù)各階段特征，分類、分期論治。宏觀上辨證“調(diào)態(tài)”，整體改善患者的病“態(tài)”，進(jìn)而微觀定靶，針對(duì)主要臨床癥狀和客觀指標(biāo)，應(yīng)用靶方靶藥，共奏態(tài)靶同調(diào)之效。