梁文珍治療慢性輸卵管炎性不孕癥經(jīng)驗(yàn)

柯 琴

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未孕，稱(chēng)不孕癥[1]。慢性輸卵管炎性不孕癥是不孕癥的主要類(lèi)型，占不孕癥的40%～50%。近年來(lái)，該病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2-3]。梁文珍是第三、四、五屆全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，治療輸卵管炎性不孕癥的經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 氣滯血瘀、胞脈不暢是輸卵管炎性不孕癥的核心病機(jī)

輸卵管炎性不孕癥主要是由慢性盆腔炎癥和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等引起的輸卵管粘連、積水、不暢、不通等所致[1]。張介賓《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》：“陰陽(yáng)交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧，中分為二，形如合缽，一達(dá)于左，一達(dá)于右。”“一系”指宮頸，“兩歧”指由胞宮分出的兩根輸卵管，左右各一，這是精子和卵子結(jié)合的通道，助胞宮以成孕。通道受阻，精子、卵子難以結(jié)合，難以受孕。梁文珍認(rèn)為，本病病位在胞脈，病變?cè)跉庋诵牟C(jī)是氣滯血瘀、脈絡(luò)不通，以致沖任失調(diào)、胞脈不暢，兩精難以相合而不孕。究其病因，十分復(fù)雜，氣滯血瘀有之，濕熱瘀阻有之，寒凝血瘀有之，氣虛血瘀亦有之。氣血運(yùn)行于脈中，貴在流暢?！芭影兄?，一月一換，除舊生新，舊血即瘀血”(《血證論》)。故女子月經(jīng)生理本身，即是排瘀生新的過(guò)程，稍有不暢，即可留瘀；氣為血之帥，氣不暢則血亦不暢，血之行止與順逆，皆由一氣率而行，勞倦傷氣，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力則遲滯，遲滯則郁，郁則留瘀；房事不節(jié)，傷腎留瘀；不潔交合，瘀濁內(nèi)阻，壅滯奇恒成瘀；墮胎、小產(chǎn)徑傷沖任，牽及氣血而留瘀；情志稍有不遂，肝氣即易郁結(jié)，肝郁則血滯，血滯則留瘀。雖然有多種病因，但其基本病機(jī)為胞脈瘀阻，隧道不通，精子卵子相隔，難能成孕。

2 治療原則以通為主，內(nèi)外結(jié)合

本病病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿，治療較為棘手，臨證需病證合參，根據(jù)病情輕重?cái)M定中醫(yī)治法方藥。

2.1 輕癥治以活血化瘀、行滯通絡(luò) 一側(cè)輸卵管通而不暢，婦科檢查系慢性輸卵管炎者，擬為輕癥，治以化瘀通絡(luò)。此類(lèi)病癥臨證多見(jiàn)月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，色暗黏稠，夾有血塊或行而不暢；同時(shí)伴有情志抑郁，乳脹脅滿(mǎn)，腹?jié)M脹痛，按之不減，舌質(zhì)暗紫，脈弦或弦滑等。梁文珍強(qiáng)調(diào)此癥之要為奇恒瘀滯、胞脈不暢，瘀在脈中，必累周絡(luò)；且瘀滯之初，常先于絡(luò)脈，繼而經(jīng)脈，旁路不暢，主道不通，故而化瘀務(wù)通絡(luò)。此類(lèi)方藥多選辛味藥。臨證常施自擬通絡(luò)湯(透骨草15 g，王不留行12 g，赤芍、牡丹皮、郁金、玄胡、香附、丹參、路路通各10 g，桂枝6 g，川芎5 g)。方中透骨草味辛能散、能行、能潤(rùn)，活血通絡(luò)，散瘀止痛，常重用15 g為君；王不留行入血分，功專(zhuān)通利；牡丹皮味辛、微寒，化瘀血，生新血，通血脈之瘀滯；桂枝辛、甘、溫，和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、行瘀、補(bǔ)中；路路通活血通絡(luò)、行氣寬中；桂枝、郁金、延胡索、香附四藥聯(lián)用，重在疏通絡(luò)脈瘀滯。全方氣血同治，氣行血暢，絡(luò)通脈暢，瘀自無(wú)留之處。

2.2 中癥治以化瘀通絡(luò)、消積散結(jié) 雙側(cè)輸卵管通而不暢，或一側(cè)輸卵管通而不暢、一側(cè)輸卵管不通，婦科檢查系慢性盆腔炎者，擬為中癥，治以化瘀通絡(luò)、消積散結(jié)。此類(lèi)病癥常發(fā)于房事不潔或婦科手術(shù)后瘀血未清等。臨證多見(jiàn)月經(jīng)量多或少，經(jīng)色紫暗，黏稠夾有血塊；小腹痛墜，腰骶酸痛；舌質(zhì)紫暗，脈弦或弦滑等。梁文珍認(rèn)為此癥之要乃為宿瘀夾滯，主張治以化瘀通絡(luò)，消積散結(jié)，崇尚《本草經(jīng)百種錄》之“凡人身瘀血方阻，尚有生氣者易治，阻之久則無(wú)生氣而難治”。蓋血既瘀經(jīng)，與正氣全不相屬，投之輕藥則拒而不納，藥過(guò)峻又能傷未敗之血，臨證多投經(jīng)驗(yàn)方散結(jié)湯(透骨草15 g，皂角刺、王不留行各12 g，三棱、赤芍、牡丹皮、郁金、香附、延胡索各10 g，鬼見(jiàn)羽9 g，山慈姑5 g，浙貝母4 g)。方中山慈姑破積攻堅(jiān)、消癰散結(jié)為君藥。鬼見(jiàn)羽破血通經(jīng)、解毒消腫，透骨草辛散溫行，皂角刺溫通消積，此三藥聯(lián)用消積散結(jié)而不克伐，助君藥以消宿瘀。三棱、赤芍、牡丹皮、郁金、延胡索、浙貝母聯(lián)用，氣血雙行，溫涼并舉，入三陰，調(diào)任督，用以為佐，助君藥以治兼癥。香附辛散、苦降、甘緩、平和，理氣解郁，調(diào)經(jīng)止痛，引諸藥入沖任，用以為使。全方化瘀積，消癥瘕，甘溫辛涼并伍，力專(zhuān)而不耗伐，體弱正氣內(nèi)存者均可服用。

2.3 重癥治以消癥散結(jié)、破血攻堅(jiān) 雙側(cè)輸卵管不通，婦科檢查系盆腔炎性疾病后遺癥或炎性包塊者，擬為重癥。此類(lèi)病癥常見(jiàn)經(jīng)量偏多，色暗黏稠，夾有血塊，行而不暢或經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不凈；多伴炎性腫塊、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、異位妊娠等；臨證多見(jiàn)下腹結(jié)塊、疼痛反復(fù)、病程遷延；舌質(zhì)紫暗，脈弦澀或沉澀等。治以消癥散結(jié)、破血攻堅(jiān)。梁文珍指出此癥之要為宿瘀久滯、癥瘕積聚，乃頑癥痼疾。形體壯實(shí)者，務(wù)當(dāng)消癥散結(jié)、破血攻伐。其善用自擬化癥湯[炒麥芽15 g，透骨草12 g，皂角刺、劉寄奴、石見(jiàn)穿、牡丹皮、蒲黃(包煎)、醋延胡索各10 g，蟲(chóng)6 g，水蛭、山慈姑各5 g]。方中水蛭咸軟平緩，“遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無(wú)害也”《本草經(jīng)百種錄》，故為君藥；蟲(chóng)咸軟寒涼，入血攻堅(jiān)，有破血逐瘀、消癥散結(jié)之功；配以山慈姑甘緩辛散，破積攻堅(jiān)、消癰散結(jié)，透骨草味辛能散、能行、能潤(rùn)，性溫能走能散，入血分祛風(fēng)勝濕、活血通絡(luò)、散瘀止痛。此三藥相須聯(lián)用為臣，使瘀者能化、積者能散、滯者能行、腫者能消，助君藥以消癥積。皂角刺辛散溫通，性銳力利，直達(dá)病所，有消腫排膿、解毒活血之功；劉寄奴破血消癥、除脹止痛，石見(jiàn)穿辛散平緩，活血化瘀、散結(jié)消癥，牡丹皮辛散化瘀、苦降下行、性寒涼血，蒲黃甘平，生血行血，與醋延胡索聯(lián)用以活血化瘀、行滯止痛。六藥聯(lián)用為使，助君藥以治兼癥。此外，炒麥芽和中除脹，亦為使藥。全方辛散溫行，苦泄寒清，平緩中和，雖力專(zhuān)攻伐，但亦有和中涼散之味，宿積而正氣未衰者均可服用。臨證可遵“衰其大半而止”之訓(xùn)，每月服用15～20劑，并無(wú)明顯傷正之弊。

2.4 內(nèi)外合治，守方緩圖 所有病證均配以經(jīng)驗(yàn)方野菊花通絡(luò)灌腸顆粒(外用院內(nèi)制劑)，藥用：野菊花20 g，紅藤、敗醬草、透骨草、皂角刺、紫花地丁、赤芍各15 g，蟲(chóng)10 g，濃煎取100 mL，每晚睡前溫?zé)岜Ａ艄嗄c，每月連用10～15次，經(jīng)期停用。方以蟲(chóng)、紅藤、透骨草、皂角刺、赤芍、桂枝活血化瘀、通絡(luò)行滯、消癥散結(jié)，野菊花、敗醬草、紫花地丁涼血化瘀以消解毒滯，共奏通絡(luò)化瘀、消散癥積之功。此法與內(nèi)服藥同用，?？扇∈掳牍Ρ吨АＡ硗?，本病病程遷延，難獲速效。梁文珍強(qiáng)調(diào)，久病慢疾，其病機(jī)復(fù)雜，癥狀紛亂，臨證辨析，必須抓住血瘀核心病機(jī)，治法擬方總不離化瘀通絡(luò)。每個(gè)月經(jīng)周期服藥15～20劑，連續(xù)3個(gè)月為1個(gè)療程，一般主張治療2～4個(gè)療程后復(fù)查。治療期間時(shí)有癥狀變化者，應(yīng)守法守方，君臣藥不變，佐藥可隨癥化裁。

2.5 病證合參，“二期”求嗣 瘀化脈通的標(biāo)準(zhǔn)有三方面：①臨床癥狀消失；②婦科體征消失；③復(fù)查輸卵管造影雙側(cè)或一側(cè)輸卵管通暢。梁文珍主張“二期”療法：按月經(jīng)生理節(jié)律劃分，經(jīng)后期從月經(jīng)第1天起繼續(xù)服用初始方藥10～12劑，一以助胞宮除舊生新，二以清理奇恒脈絡(luò)以俟“氤氳的候”之時(shí)暢達(dá)“樂(lè)育”之氣。方中攻伐猛烈之品如水蛭、蟲(chóng)、山慈姑可酌情不用或減量，以防攻伐傷陰之弊。繼則服用益腎調(diào)沖助孕之品，常用自擬養(yǎng)精湯化裁：熟地黃15 g，菟絲子、枸杞子、山藥、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、黨參、炒白術(shù)各10 g，川芎5 g。該方以熟地黃為君藥，滋肝腎、填精血、補(bǔ)五臟、通血脈，能聚浮散之神，降虛動(dòng)之火，鎮(zhèn)陰虛之躁，緩失濡之急；山茱萸補(bǔ)益肝腎、澀精斂陰，伍于熟地黃，滋腎填精、斂陰之功彰顯；菟絲子、枸杞子，填精益髓，守行相兼。四藥峻補(bǔ)陰精氣血以盈血海。黨參、山藥甘平，補(bǔ)中益氣，健脾和胃，炒白術(shù)苦燥甘緩，除濕益氣，補(bǔ)中生津。三藥聯(lián)用，益氣血于生化之源，補(bǔ)精血于倉(cāng)廩之腑。當(dāng)歸溫散甘補(bǔ)，透中焦入營(yíng)氣，補(bǔ)血和血；白芍補(bǔ)血柔肝，益脾斂陰。中州健，生化有源；氣血和，精液不涸；肝脾調(diào)，營(yíng)血流暢。川芎辛香溫潤(rùn)，為血中之氣藥，能行血中之氣以流動(dòng)之；血暢則生，血滯則死，謂之養(yǎng)血行血也。全方含補(bǔ)血之祖方——四物湯，兩個(gè)對(duì)藥熟地黃配當(dāng)歸、菟絲子配枸杞子。諸藥性味多為甘滋、酸斂、溫補(bǔ)，少佐辛散、苦降，防滯膩以助溫養(yǎng)流動(dòng)之機(jī)，精血相滋，氣血互補(bǔ)，沖任相資，血海滿(mǎn)盈，奇恒自調(diào)。同時(shí)借助B超監(jiān)測(cè)排卵，指導(dǎo)患者于健側(cè)輸卵管同側(cè)卵巢排卵時(shí)行房事，有助于成功受孕。

3 病案舉例

何某，女，39歲，初診日期為2018年7月1日。患者5次胚胎停止發(fā)育后10年未孕，婚后前10余年內(nèi)有5次胚胎停止發(fā)育史，無(wú)足月產(chǎn)史，2008年進(jìn)行最后一次胚胎停止發(fā)育清宮術(shù)，至今未孕。行經(jīng)期5～6 d，月經(jīng)周期25～30 d，末次月經(jīng)為2018年6月6日，量少，色紅，夾有小血塊；經(jīng)行及經(jīng)前乳房脹痛、小腹痛墜、腰酸、便溏、口糜。平時(shí)少寐多夢(mèng)，余無(wú)明顯異常?？滔略陆?jīng)將至。2018年初在宮腹腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)和宮腔黏連松解術(shù)，2018年3月15日雙側(cè)輸卵管造影顯示左側(cè)輸卵管傘端粘連、右側(cè)輸卵管梗阻不通。婦科檢查提示子宮前位，雙側(cè)附件增厚、質(zhì)韌、輕壓痛。肝功能、腎功能、乙肝五項(xiàng)指標(biāo)、糖類(lèi)抗原125、優(yōu)生優(yōu)育檢查、抗核抗體、促甲狀腺素均無(wú)異常。

診斷：繼發(fā)性不孕(氣滯血瘀證)。治則：內(nèi)外同治，病證合參。內(nèi)治法：活血化瘀、消癥散結(jié)。藥用：皂角刺、煆?fù)呃阕痈?5 g，牡丹皮、王不留行、生蒲黃(包煎)、醋延胡索、赤芍、麥冬各10 g，法半夏8 g，生水蛭、蟲(chóng)各6 g，蓮子心、雷公藤各5 g，干姜、酒黃連各3 g。每月25～30劑。外治法：通絡(luò)行滯。藥用院內(nèi)制劑野菊花通絡(luò)灌腸顆粒保留灌腸，每月15次，月經(jīng)干凈后開(kāi)始。以上治療從月經(jīng)第1天開(kāi)始，隨癥加減，連續(xù)治療，并避孕3個(gè)月，測(cè)量基礎(chǔ)體溫。

二診、三診：以一診的治療原則隨癥加減治療，各1個(gè)月。

四診：2018年10月14日，諸癥悉減，唯基礎(chǔ)體溫單相，38 ℃上下波動(dòng)。舌象、脈象同前。首方易生水蛭、蟲(chóng)各8 g，去蓮子心、麥冬、干姜、黃連，加三七粉(沖服)5 g、桃仁10 g。30劑，內(nèi)服。中藥保留灌腸，每月15次；避孕。

五診：按四診治則辨治。

六診：2018年12月29日，諸癥悉減，基礎(chǔ)體溫雙相。復(fù)查B超示子宮內(nèi)膜厚度3.6 mm，宮頸后壁低回聲結(jié)節(jié)5 mm×2.5 mm。月經(jīng)第1～14天治以通絡(luò)調(diào)沖法，上方去水蛭、蟲(chóng)；月經(jīng)周期第15～28天治以益腎調(diào)沖法。藥用：菟絲子、生地黃、當(dāng)歸、川芎各10 g，枸杞子、炒白術(shù)、杜仲、續(xù)斷、生黃芪各12 g，黨參、北沙參、麥冬各15 g，浙貝母5 g，陳皮8 g。

七診、八診：按六診治則辨治。

九診：2019年3月24日，末次月經(jīng)2019年2月17—21日，訴在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦科檢查提示左側(cè)輸卵管通暢，并配合下腹部B超檢查，擬妊娠?，F(xiàn)停經(jīng)35 d，血絨毛膜促性腺激素檢測(cè)結(jié)果提示已妊娠，予以安胎治療。2019年9月下旬足月分娩一女?huà)?，母女平安?/p>

按 該患者曾于多家醫(yī)院診治均診斷為絕對(duì)不孕癥。中醫(yī)認(rèn)為，該患者宿瘀內(nèi)阻，胞宮血滯，胞胎失養(yǎng)，故屢次妊娠屢次墮胎；胞脈不通，兩精難合，故10年不孕；瘀血不去，新血不生，木郁不達(dá)，血海源少，故經(jīng)來(lái)量少，乳房脹滿(mǎn)，小腹疼痛。治以持續(xù)活血化瘀、消癥散結(jié)，輔以外用中藥保留灌腸，內(nèi)外合治。

4 結(jié)語(yǔ)

輸卵管炎性不孕癥是婦科常見(jiàn)難治癥，梁文珍認(rèn)為病機(jī)核心為胞脈瘀滯，擬方用藥始終不離活血化瘀，對(duì)于病程遷延之痼疾，堅(jiān)守方藥緩緩圖之。且在相關(guān)西醫(yī)健康指標(biāo)檢測(cè)正常前提下，大膽施用蟲(chóng)、水蛭、山慈姑等克伐有毒之品。其臨證注重詳辨證，慎擬方，守方緩圖，收效顯著。