舒文君，楊繼鮮，鐘蓮梅

缺血性腦卒中（ischemic stroke）指由于大腦供血?jiǎng)用}（如大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈系）狹窄、閉塞引起腦供血不足而導(dǎo)致的腦組織不同程度受損［1］。缺血性腦卒中在所有腦血管疾病中占80%以上，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率及高病死率等特點(diǎn)［2］。心源性栓塞型和大動(dòng)脈粥樣硬化型缺血性腦卒中與動(dòng)脈粥樣硬化及其繼發(fā)形成的血栓有關(guān)，而血小板在血栓形成的過程中發(fā)揮著重要作用。因此，以血小板為靶點(diǎn)的治療方案在缺血性腦卒中的治療中占領(lǐng)先地位［3］，其主要治療原理是通過抗血小板藥物抑制血小板聚集，并預(yù)防腦卒中的再發(fā)。目前研究表明，對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行抗血小板治療效果確切，但由于個(gè)體用藥依從性差異和缺血性腦卒中高復(fù)發(fā)特點(diǎn)，部分缺血性腦卒中患者即使臨床上進(jìn)行規(guī)范的抗血小板治療，但卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高［4］。本文對(duì)缺血性腦卒中患者抗血小板治療、血小板參數(shù)及其檢測(cè)方法進(jìn)行了綜述，以期為抗血小板治療后再發(fā)腦卒中的預(yù)防及監(jiān)測(cè)提供參考。

1 血小板與缺血性腦卒中

缺血性腦卒中分型主要包括TOAST 分型中的前三型，其中心源性栓塞型和大動(dòng)脈粥樣硬化型與動(dòng)脈粥樣硬化及其繼發(fā)形成的血栓有關(guān)，而血小板在血栓形成的過程中發(fā)揮著重要作用，主要表現(xiàn)為血小板接收到刺激信號(hào)后從靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榧せ顮顟B(tài)，參與凝血酶介導(dǎo)的外部信號(hào)傳導(dǎo)中，且血小板膜上表達(dá)的受體開始與血栓素A2（thromboxane，TXA2）及二磷酸腺苷等激動(dòng)劑相互作用，引發(fā)一系列的生物化學(xué)反應(yīng)。TXA2 是一種很強(qiáng)的血小板聚集激活劑，其形成途徑有兩種：（1）血小板受到刺激后直接形成血小板微粒合成并釋放［5］；（2）自分泌或旁分泌介導(dǎo)，主要通過血栓素A 合成酶由內(nèi)皮細(xì)胞釋放的前列腺素H2 產(chǎn)生［6］。

紅細(xì)胞釋放的二磷酸腺苷主要作用于血小板膜上的ADP受體P2Y1 和P2Y12，是強(qiáng)有效的血小板聚集活化因子，其中P2Y12 被激活后會(huì)抑制腺苷酸環(huán)化酶并降低環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平；而凝血酶由循環(huán)系統(tǒng)中的凝血酶原激活，通過G 蛋白受體耦聯(lián)并與血小板膜上糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 作用，繼而降低cAMP 水平，同時(shí)升高血小板胞體內(nèi)Ca2+水平并反作用于糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，進(jìn)而導(dǎo)致激動(dòng)劑增強(qiáng)血小板的聚集反應(yīng)［7］。因此治療及預(yù)防缺血性腦卒中時(shí)應(yīng)抑制血小板聚集，并以拮抗血小板膜受體作為靶點(diǎn)。

2 抗血小板治療

抗血小板藥物在治療和預(yù)防心腦血管疾病方面應(yīng)用較廣，常用的抗血小板藥物水楊酸類、噻吩并吡啶類、ATP 類似物及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑等，其中阿司匹林和氯吡格雷在腦卒中治療及心腦血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中應(yīng)用最為廣泛。

阿司匹林抗血小板聚集主要是通過抑制環(huán)氧酶（COX）合成前列腺素，阻斷TXA2 生成。氯吡格雷抗血小板聚集主要靠肝細(xì)胞色素P450 形成活性絡(luò)合物作并用于血小板膜上的ADP受體P2Y12，此活性絡(luò)合物與ADP競(jìng)爭(zhēng)性抑制，且不可逆。目前臨床上的雙聯(lián)抗血小板治療一般是阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，而很多新型抗血小板藥物如替格瑞洛、西洛他唑抗血小板治療的前瞻型研究仍在進(jìn)行中。另外，可通過檢測(cè)缺血性腦卒中患者血小板功能監(jiān)測(cè)抗血小板藥物的療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)以不斷完善抗血小板治療方案。

3 血小板參數(shù)

評(píng)價(jià)血小板的生物學(xué)活性和功能需分析血小板參數(shù)，包括血小板體積分布寬度（platelet distribution width，PDW）、平均血小板體積（mean platelet volumn，MPV）、循環(huán)血小板微粒（platelet-derived microparticle，PMP）等。

3.1 PDW PDW 主要反映血小板容積大小及血小板體積大小的一致變異性，PDW 增大說明血小板體積大小一致性降低。有研究表明，健康人群PDW 低于卒中患者，且輕型卒中患者PDW 低于重度卒中患者［8］；腦梗死急性期患者PDW 高于健康人群［9］，提示PDW 可監(jiān)測(cè)腦卒中發(fā)生，且對(duì)病情嚴(yán)重程度也有一定判斷價(jià)值。關(guān)于雙聯(lián)抗血小板治療的研究結(jié)果顯示，雙抗治療組PDW 低于單抗治療組［10］；也有研究表明，使用抗血小板治療后，急性缺血性腦卒中、亞急性腦卒中患者及健康者的PDW 間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［11］，但目前PDW 對(duì)缺血性腦卒中的進(jìn)展及抗血小板治療后預(yù)后的監(jiān)測(cè)作用仍缺乏大量的前瞻性研究。

3.2 MPV MPV 是目前應(yīng)用最普遍且最具有代表意義的血小板生物學(xué)功能指標(biāo)之一，其參考范圍為7.5～11.5 fl。研究表明，血小板的體積大小與其聚集性、反應(yīng)性有關(guān)，且較大體積的血小板具有更好的生物學(xué)活性［12］。日本的一項(xiàng)評(píng)估缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者M(jìn)PV 在不同危險(xiǎn)等級(jí)中的結(jié)果顯示，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分與MPV 呈正相關(guān)［12］。CURRETVT-ASTS 研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者M(jìn)PV 高于對(duì)照者，有TIA 的急性冠脈綜合征患者M(jìn)PV 高于無TIA 的急性冠脈綜合征者；缺血性腦卒中及TIA 患者M(jìn)PV 為9.0 fl 時(shí)預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征的靈敏度為75%，特異度為80%［13］。LIM 等［10］通過繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)MPV 判斷急性缺血性腦卒中患者病情嚴(yán)重程度的曲線下面積是0.646，3 個(gè)月后曲線下面積為0.591，提示MPV 可作為急性缺血性腦卒中患者病情嚴(yán)重程度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

3.3 PMP PMP 是評(píng)估血小板活性及功能的新型指標(biāo)，其從血小板質(zhì)膜上脫落而來，是一種無生物學(xué)活性的細(xì)胞代謝產(chǎn)物，但其從母細(xì)胞攜帶了完整的膜蛋白及膜脂質(zhì)等結(jié)構(gòu)，可以理解為一種“囊泡”［14］。有研究表明，急性缺血性腦卒中患者PMP 高于正常對(duì)照者，且PMP 與亞急性缺血性腦卒中患者梗死灶呈正相關(guān)［15-16］；曲立新等［17］研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者外周血PMP 高于正常對(duì)照者，且預(yù)后不良者PMP 高于預(yù)后良好者，提示外周血PMP 對(duì)缺血性腦卒中及其預(yù)后有一定評(píng)估作用。

4 血小板參數(shù)檢測(cè)方法

目前臨床上常用的血小板參數(shù)檢測(cè)手段主要包括血小板聚集儀、VerifyNow、血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG）、流式細(xì)胞術(shù)等。

4.1 血小板聚集儀 血小板聚集儀主要用于全血凝集測(cè)量，具有使用方便、可重復(fù)性佳等特點(diǎn)，可分為電阻法和比濁法，其中電阻法是根據(jù)電阻抗的原理記錄浸入全血樣品兩個(gè)電極探針間的微小電流或電阻抗的成比例變化而檢測(cè)血小板聚集性；比濁法是通過向樣本中加入誘導(dǎo)劑而檢測(cè)血小板聚集性。目前多數(shù)使用的血小板聚集儀為多血小板分析裝置（Mutiplate），其可測(cè)量多種誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)下的血小板聚集性，結(jié)果通過時(shí)間聚集曲線下面積表示。MANNU 等［18］使用Mutiplate評(píng)估TIA患者使用抗血小板藥物后的血小板聚集性，結(jié)果顯示，使用抗血小板藥物治療后第24 h 與第72 h 的曲線下面積間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在治療后第48 h 可檢測(cè)出抗血小板藥物的最佳截?cái)嘀担褹DP 平均聚集率≥80%，因此，Mutiplate 的評(píng)估僅在抗血小板藥物治療的早期有效，若時(shí)間＞48 h 后則可能無明顯優(yōu)勢(shì)。

4.2 VerifyNow VerifyNow 是一種全自動(dòng)的床旁檢測(cè)系統(tǒng)，其工作原理是加入凝血酶受體激活肽類的誘導(dǎo)劑后與包被有纖維蛋白原的聚苯乙烯顆粒反應(yīng)，以光比濁法檢測(cè)樣本中的血小板聚集率，主要用于檢測(cè)使用阿司匹林及氯吡格雷后血小板的剩余活性，其結(jié)果以ARU（阿司匹林反應(yīng)單位）及PRU（P2Y12 反應(yīng)單位）來表示［19］。LARSEN 等［20］通過納入619 例缺血性腦卒中患者而比較VerifyNow 與Mutiplate 檢測(cè)的經(jīng)抗血小板治療后血小板聚集率、血小板的反應(yīng)性與終點(diǎn)事件（包括死亡、心肌梗死、腦卒中和其他血管事件）的關(guān)系，結(jié)果顯示，VerifyNow 檢測(cè)結(jié)果以心血管事件分類后有16%的患者發(fā)生終點(diǎn)事件，且VerifyNow 檢測(cè)結(jié)果可作為經(jīng)抗血小板治療后發(fā)生終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)因子。一項(xiàng)研究比較了VerifyNow與TEG 對(duì)氯吡格雷抵抗的檢測(cè)結(jié)果，結(jié)果證實(shí)，VerifyNow 能更好體現(xiàn)氯吡格雷的低反應(yīng)性［21］。

4.3 TEG TEG 是纖溶系統(tǒng)功能的動(dòng)態(tài)檢測(cè)方法，可以量化血小板在血凝中所起到的作用，其工作原理是：血液凝固時(shí)，纖維蛋白黏附在杯與圓柱體間并產(chǎn)生阻力，使圓柱體跟隨杯同時(shí)運(yùn)動(dòng)，血液在凝固過程中纖維蛋白不斷增加，阻力隨之增大，圓柱體與杯的運(yùn)動(dòng)也在不斷變化，最后通過傳感器將此運(yùn)動(dòng)曲線轉(zhuǎn)化為可描述血栓強(qiáng)度的曲線［22］。有研究表明，TEG 可有效反映缺血性腦卒中患者凝血功能，且TEG 檢測(cè)的血凝塊最大強(qiáng)度值可預(yù)測(cè)患者不良結(jié)局［23］。使用TEG 檢測(cè)急性缺血性腦卒中患者抗血小板治療后的凝血功能結(jié)果表明，雙聯(lián)抗血小板治療與患者凝血功能障礙有關(guān)，同時(shí)，經(jīng)TEG檢測(cè)出的對(duì)氯吡格雷具有高反應(yīng)性的患者有著更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此TEG 可用于監(jiān)測(cè)雙聯(lián)抗血小板治療后急性缺血性腦卒中患者出血事件［22］。

4.4 流式細(xì)胞術(shù) 流式細(xì)胞術(shù)主要通過激光技術(shù)檢測(cè)血小板表面的活化標(biāo)志物，如血小板顆粒膜蛋白（CD63）、血小板膜蛋白纖維蛋白受體及TXA2 代謝產(chǎn)物血栓素B2（TXB2）等。血小板的生物學(xué)活性及功能可通過血小板細(xì)胞膜表面的蛋白通路及信號(hào)傳導(dǎo)等形式表現(xiàn)。在可通過流式細(xì)胞術(shù)對(duì)抗血小板藥物的血小板抑制作用直接評(píng)價(jià)，如阿司匹林主要作用于TXA2 信號(hào)通路，可直接檢測(cè)TXB2 而評(píng)價(jià)阿司匹林的作用；氯吡格雷依賴于血管擴(kuò)張劑刺激磷蛋白（vasodilator stimulated phosphoprotein，VASP）的磷酸化，因此可通過檢測(cè)磷酸化VASP 來評(píng)價(jià)其對(duì)血小板的抑制作用。

5 小結(jié)與展望

缺血性腦卒中的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化及其繼發(fā)形成的血栓有關(guān)，而血小板在血栓形成過程中占據(jù)著不可替代的作用。血小板受到刺激被激活后主要通過介導(dǎo)TXA2、ADP 及凝血酶途徑發(fā)生聯(lián)級(jí)反應(yīng)并使血液凝固而形成血栓，進(jìn)而參與缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展。檢測(cè)血小板參數(shù)的目的是通過血小板相關(guān)參數(shù)對(duì)血小板的生物學(xué)活性及功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而達(dá)到監(jiān)測(cè)血栓形成及預(yù)測(cè)腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的目的，但因藥物反應(yīng)性的存在，不同的個(gè)采用抗血小板藥物治療的效果和預(yù)后不同，通過檢測(cè)血小板參數(shù)可得到藥物反應(yīng)性的高低，從而預(yù)測(cè)缺血性腦卒中患者的療效及出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，關(guān)于血小板相關(guān)參數(shù)的研究仍在進(jìn)行，檢測(cè)方法的一致性及最優(yōu)性也需商討，而血小板相關(guān)參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)與臨床應(yīng)用相結(jié)合仍待進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：舒文君進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；楊繼鮮進(jìn)行英文的修訂；鐘蓮梅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。