李萬(wàn)里 萬(wàn)元元 畢竹青 秦玉榮

心肌炎是心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，成人和兒童均可發(fā)病。兒童急性爆發(fā)性心肌炎（AFM）的發(fā)生率占兒童急性心肌炎的10%～38%[1]，并且具有起病急驟，進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，可在24 h內(nèi)發(fā)生急性充血性心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、阿斯綜合征等危重并發(fā)癥，病死率高達(dá)50%以上[2]，傳統(tǒng)的治療方法很難達(dá)到理想效果。體外膜肺氧合（ECMO）作為一種心肺體外循環(huán)設(shè)備可以為心肺功能提供支持，能顯著地提高心肺功能衰竭患者的生存率[3]。因此，兒童爆發(fā)性心肌炎運(yùn)用ECMO治療的存活率較高[4]，但國(guó)內(nèi)兒童ECMO技術(shù)起步晚于成人，經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)仍有待進(jìn)一步提高，報(bào)道較少。2019 年2 月我科采用體外膜肺氧合成功救治1 例兒童爆發(fā)性心肌炎，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患兒，女，7 歲8 個(gè)月，40 kg，系“心慌乏力嘔吐3 天，發(fā) 現(xiàn) 心 律 失 常1 天”于2019 年2 月9 日 轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)室?；純? 天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力、心慌、胸悶，活動(dòng)時(shí)加重，伴有嘔吐就診于外院，檢查示：WBC 9.5×109/L，N 66%，HB 117 g/L，PLT 280×109/L，超敏CRP 16 mg/L。血生化：ALT 2002 U/L，AST 3979 U/L，總膽紅素14.8 umol/L，CKMB 236 U/L，cTnI 9 ng/mL。心電圖示：加速的交界性心律；短陣室性心動(dòng)過(guò)速；前間壁異常Q波伴ST段損傷型抬高；顯著ST-T改變；室性早搏。初步診斷：爆發(fā)性心肌炎，心力衰竭，肝功能損害?；純喝朐汉笮穆什▌?dòng)于40～60 次/min，心電圖提示“交界性逸搏心律，室性逸搏”，2 月10 日行左側(cè)鎖骨下起搏器植入，2 月11 日在手術(shù)室行VA-ECMO（左股V-左股A）置管后帶氣管插管接呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入我科，入室全麻未醒，T 36.3 ℃，BP 85/55 mmHg，起搏心率80 次/min，SpO292%，ECMO轉(zhuǎn)速3005轉(zhuǎn)/min，給氧流量5 L/min，氧濃度1.0，血流量2.55 L/min，同時(shí)積極予甲強(qiáng)龍沖擊、輸注丙球、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、保肝、抗感染、抗病毒、抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。2 月13 日拔出氣管插管，2 月18 日撤機(jī)ECMO，2 月19 日神志嗜睡，鼻導(dǎo)管吸氧，SpO296%，HR 141 次/min，自主心律，BP 125/69 mmHg，心功能良好轉(zhuǎn)回兒童重癥監(jiān)護(hù)室。

2 護(hù) 理

2.1 ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 應(yīng)用ECMO的患者往往病情危重且變化迅速，醫(yī)護(hù)人員做好院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)乃至長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)至關(guān)重要。國(guó)外已將ECMO應(yīng)用于危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，成功轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)降低危重患者的病死率具有重要意義[5]。該患兒攜帶呼吸機(jī)及ECMO增加了轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)及難度，ECMO在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)是維持患者生命的基本條件[6]。我科接到轉(zhuǎn)運(yùn)通知后，ECMO治療團(tuán)隊(duì)派出ICU主治醫(yī)師1 名及ICU N3 層級(jí)護(hù)士2 名為主導(dǎo)，聯(lián)合麻醉師1名，手術(shù)室護(hù)士1 名進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前從患兒生命體征、各種插管和導(dǎo)管檢查、維持藥物、ECMO儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況、轉(zhuǎn)運(yùn)中突發(fā)事件預(yù)估準(zhǔn)備等方面進(jìn)行檢查交接，患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)成功實(shí)施，轉(zhuǎn)運(yùn)途中未發(fā)生不良事件。

2.2 ECMO治療期間的護(hù)理 ECMO的應(yīng)用是讓患兒的心肺得到休息又能保證組織器官的血氧供應(yīng)。護(hù)理中應(yīng)做到：①ECMO運(yùn)行期間，應(yīng)保持血流速度穩(wěn)定，密切觀察管路有無(wú)異常抖動(dòng)、血流量不穩(wěn)的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。②ECMO管路固定，為保證管路功能位，在導(dǎo)管穿刺處10～15 cm處外科縫線固定無(wú)菌紗布覆蓋，環(huán)路采用兩把血管鉗鉗合床單固定，避免管道打折扭曲,每日測(cè)量導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度，檢查接口、接頭處是否牢固，避免離斷脫出。③Q4H監(jiān)測(cè)患者體溫，設(shè)置加溫器37 ℃，保持加溫器循環(huán)水液面在適宜范圍，Q8H添加滅菌水量。④QH觀察氧合器有無(wú)血栓形成，觀察有無(wú)顏色深且血流不移動(dòng)區(qū)域，Q2H使用棉簽清除出氣孔氣汗水及血漿滲透，防止堵塞CO2排出，Q4H監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?。⑤并發(fā)癥的護(hù)理:出血是ECMO治療期間最常見的并發(fā)癥，密切觀察患者有無(wú)出血傾向，皮膚黏膜、置管穿刺點(diǎn)處等有無(wú)出血，及時(shí)更換敷料?；純翰捎酶嗡匚⒈帽萌肟鼓?，ECMO期間Q4H監(jiān)測(cè)維持ACT 160～180 S，患兒入科后左腹股溝處可見少許淡血性滲出，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛避免肢體活動(dòng)后未見滲出現(xiàn)象?；純禾幱阪?zhèn)靜及下肢制動(dòng)狀態(tài)，護(hù)理人員Q2H觀察下肢血運(yùn)情況，有無(wú)僵硬、蒼白、腫脹等現(xiàn)象，記錄足背動(dòng)脈及皮溫，同時(shí)防止壓傷的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)查證將ECMO血流量降至0.5～1 L/min，30 min后血?dú)夥治鲅鹾现笖?shù)≥300[7]，可考慮撤機(jī)。入科第8天予以降低ECMO血流量關(guān)閉ECMO給氧流量，觀察患者生命體征變化及有無(wú)呼吸急促喘憋現(xiàn)象，觀察3 h，患者SpO2100%，血?dú)夥治觯簆H 7.34，PCO248 mmHg，PO2156 mmHg，予以安全撤除ECMO。撤除后予以局部鹽袋加壓包扎，未見出血現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3 氣道護(hù)理 ECMO治療期間，為了防止肺泡塌陷，實(shí)施保護(hù)性通氣，該患兒采用了輔助/控制（A/C）模式，設(shè)置FiO20.50，VT 250 mL，f1 4 次/min，PEEP 3 cm H2O，患兒呼吸維持在22～25 次/min、SpO295%以上、氣道峰壓15 cmH2O，密切觀察各種參數(shù)的變化。為控制和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，予以床頭抬高30°～45°，及時(shí)傾倒冷凝水，Q2H翻身拍背，嚴(yán)格無(wú)菌吸痰，Q6H監(jiān)測(cè)維持氣囊壓力25～30 cmH2O等，觀察痰液顏色、性質(zhì)及量。同時(shí)執(zhí)行每日喚醒及SBT實(shí)驗(yàn)，入科第3 天患兒SBT實(shí)驗(yàn)成功，拔管后予以鼻塞吸氧3 L/min，但患兒神志為昏睡，密切觀察患兒呼吸及氧合情況，QH給予患兒肺部聽診有無(wú)痰鳴音，及時(shí)給予吸痰，配合霧化吸入治療，患兒拔管后氧合情況良好。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)管理 患兒入室心電監(jiān)護(hù)起搏心率，維持80 次/min，遵醫(yī)囑多巴酚丁胺100 mg 2 mL/h維持，遵循量入為出的原則，QH記尿量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量變化。入科第4天晚床邊調(diào)節(jié)起搏心率90 次/min，心電監(jiān)護(hù)示起搏心率，維持90 次/min，入科第5天恢復(fù)自主心律，心率波動(dòng)在117～138 次/min，入科第7 天心率波動(dòng)140 次/min左右，遵醫(yī)囑5%GS 20 mL +胺碘酮75 mg靜推，患兒心率仍維持在140 次/min左右，入科第9 天起搏器應(yīng)用中，自主心律，維持140 次/min左右，交待密觀心率變化。同時(shí)患兒ECMO轉(zhuǎn)流期間對(duì)血細(xì)胞破壞嚴(yán)重，密切監(jiān)測(cè)患兒血常規(guī)，及時(shí)給予輸血對(duì)癥處理。

2.5 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理 入室后為提高患兒舒適性及降低機(jī)體負(fù)荷，遵醫(yī)囑予以0.9% NS 50 mL+力月西25 mg 2 mL/L泵入，0.9% NS 50 mL+瑞芬太尼1 mg 2 mL/h泵入，維持RASS評(píng)分-3～-4 分，CPOT評(píng)分0～1 分，入科第2 天調(diào)瑞芬太尼1 mL/h泵入，入科第3 天晨遵醫(yī)囑停用力月西及瑞芬太尼液泵入，患者神志轉(zhuǎn)為昏睡，入科第4 天夜間患兒煩躁，ECMO流量報(bào)警，遵醫(yī)囑予以0.9%NS50 mL+樂(lè)維伽0.2 mg 2 mL/h泵入，0.9%NS50 mL+力月西50 mg 2 mL/L泵入，RASS評(píng)分-2～-1 分，但患兒為自主呼吸狀態(tài)，應(yīng)隨時(shí)觀察患兒氧合及呼吸情況。入科第5 天晨遵醫(yī)囑停用樂(lè)維伽及力月西液泵入，后神志逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡，RASS評(píng)分-1～1 分，CPOT評(píng)分0～2 分。

3 討 論

爆發(fā)性心肌炎病程進(jìn)展迅速，ECMO作為心臟的有效支持系統(tǒng)，對(duì)于爆發(fā)性心肌炎的患者起到了極大的幫助。如何為患兒提供安全高效的護(hù)理，是臨床工作的重中之重。有序的安全轉(zhuǎn)運(yùn)為患兒的康復(fù)提供了必要條件，同時(shí)為患兒實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理是患兒康復(fù)的重要保障，但兒童ECMO國(guó)內(nèi)開展較少，仍需在臨床工作中，進(jìn)一步摸索及提高，為患兒提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。