董松武 張 靜

近年來，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)逐漸呈年輕化趨勢[1-2]，經(jīng)過積極抗栓、再灌注等治療后，死亡率明顯下降，但其仍是人類死亡的重要原因，且易再次發(fā)生心血管事件。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是目前最有效的開通梗死相關(guān)動脈(infarction related artery，IRA)的方法，但術(shù)中慢血流、無復(fù)流等情況顯著影響患者的臨床獲益及預(yù)后。研究[3-4]證實，IRA血栓是影響再灌注效果的重要因素，可增加心臟不良事件發(fā)生率。因此，本研究旨在探討急性STEMI高血栓負(fù)荷的特點，以提高臨床對該情況的認(rèn)識及處置水平。

1 高血栓負(fù)荷的識別及相關(guān)危險因素

通過冠狀動脈造影及相關(guān)輔助工具如血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound,IVUS)、光學(xué)相關(guān)斷層顯像(optical coherence tomography，OCT)等，可對急性閉塞血管血栓負(fù)荷進(jìn)行評估。測定血栓負(fù)荷的時機(jī)為導(dǎo)絲通過閉塞血管后(未使用球囊、抽吸導(dǎo)管等器械)即刻造影，根據(jù)管腔內(nèi)影像判斷血栓負(fù)荷。Burzotta等[5]建議使用血栓積分評定血栓負(fù)荷：0分，無血栓；1分，模糊的血栓影；2分，確定的血栓影像，長度小于血管內(nèi)徑的1/2；3分，確定的血栓影像，長度為血管內(nèi)徑的0.5～2倍；4分，確定的血栓長度大于2倍血管內(nèi)徑；5分，血管堵塞無法評估血栓。

急性STEMI患者冠脈造影結(jié)果顯示，IRA血栓現(xiàn)象很常見。Sianos等[6]研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)92%的STEMI患者冠脈造影提示IRA有血栓表現(xiàn)，其中30%的患者有大血栓。De Maria等[7]利用OCT觀察STEMI的斑塊性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)36%的患者存在紅色血栓。血栓的形成是血管局部與全身多重因素共同作用的結(jié)果，包括缺血時間、凝血功能、藥物作用、管腔直徑、病變部位分支血管等。隨著中國胸痛中心的建立，醫(yī)務(wù)人員及公眾對該病認(rèn)識的提升，急性心肌梗死患者救治時間大大縮短，進(jìn)一步降低了血栓形成、心力衰竭等的發(fā)生風(fēng)險[8]。

2 冠狀動脈血栓的形成和性質(zhì)

動脈與靜脈血栓的形成和性質(zhì)不同。動脈系統(tǒng)因血壓高、流速快，凝血酶難以在局部迅速富集，血小板的活化形成白色血栓；體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活，形成的纖維蛋白相互交聯(lián)，血流減慢，將紅細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)其中，形成紅色血栓。因此，STEMI患者冠狀動脈血栓常為混合血栓，其頭部為白色血栓，常黏附于血管壁形成附壁血栓，體部由白色和紅色血栓構(gòu)成，尾部由紅色血栓組成[9]。

血栓形成與心肌梗死癥狀的出現(xiàn)并非同步，其形成時間因人而異，且組成成分亦有差異。Rittersma等[10]對疼痛<6 h的STEMI患者行血栓抽吸分析，結(jié)果顯示有50%的患者血栓在數(shù)天至數(shù)周前形成。研究[11]顯示，冠狀動脈血栓成分與缺血時間有關(guān)，缺血時間越長，血小板成分越少，纖維蛋白越多。

3 血栓處理

冠狀動脈高血栓負(fù)荷增加患者的不良事件，包括冠狀動脈栓塞、慢血流、無復(fù)流等。目前，高血栓負(fù)荷STEMI患者的治療的方法主要有藥物、血栓清除、血管成形術(shù)及其它治療。

3.1 藥物治療 抗凝、抗栓治療是STEMI合并高血栓負(fù)荷治療的基礎(chǔ)。2017 STEMI處理指南[12]建議，準(zhǔn)備行急診冠狀動脈成形術(shù)治療的患者均需接受雙抗血小板治療，包括阿司匹林和P2Y12阻滯劑，以及腸外抗凝藥物。新型可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能有效拮抗血小板聚集。近年來，直接凝血酶抑制劑比伐盧定成為研究的熱點，Han等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與普通肝素相較，比伐盧定可明顯降低心臟不良事件和出血的風(fēng)險，且不增加遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險。

3.2 血栓清除術(shù) 血栓清除裝置分為手動血栓抽吸導(dǎo)管、機(jī)械性血栓清除裝置和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置3大類。目前，冠狀動脈血栓抽吸在臨床上使用受到爭議。Sardella 等[14]研究顯示，血栓抽吸可明顯改善心肌灌注，縮小梗死面積；大中心、隨機(jī)對照研究[15]發(fā)現(xiàn)STEMI常規(guī)血栓抽吸總體上沒有益處。呂樹錚等[16]認(rèn)為，影響血栓抽吸的治療效果與病變因素、術(shù)者操作因素、器械因素等有關(guān)，盡管指南[12]趨向“否定”血栓抽吸，但建議介入醫(yī)師綜合評估血栓負(fù)荷的特點進(jìn)行選擇性的治療。臨床上，血栓抽吸主要針對IRA粗大、高血栓負(fù)荷的患者，但操作時應(yīng)避免反復(fù)抽吸，特別是冠脈遠(yuǎn)端、血管內(nèi)徑小、容易痙攣者，不當(dāng)操作可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷加重，誘發(fā)血管痙攣等不良后果。因此，選擇合適的患者，采用適當(dāng)?shù)钠餍担瑢嵤┮?guī)范化操作，三者缺一不可。機(jī)械性血栓抽吸的研究起步晚，缺乏大樣本、隨機(jī)對照研究結(jié)果；遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置由于價格高、操作復(fù)雜等因素，實際應(yīng)用受到限制。

3.3 血管成形術(shù)治療 伴有高血栓負(fù)荷的STEMI患者的介入治療策略與常規(guī)治療策略不同。球囊擴(kuò)張可以造成血栓移位，甚至發(fā)生冠狀動脈栓塞或無復(fù)流。因此，高血栓負(fù)荷者可行延遲PCI治療，以改善近期預(yù)后，但遠(yuǎn)期預(yù)后效果尚不明確。另外，PCI過程中盡量減少對病變部位預(yù)和后擴(kuò)張，也是降低慢血流發(fā)生的策略之一。

冠狀動脈內(nèi)血栓是臨床面臨的重要問題之一。高血栓負(fù)荷的早期識別、綜合處置對改善預(yù)后具有重要意義。臨床研究中探索預(yù)測高血栓負(fù)荷的工具對早期預(yù)測血栓負(fù)荷有一定的意義。醫(yī)務(wù)人員在PCI時合理利用技術(shù)手段評估血栓負(fù)荷，針對性應(yīng)用再灌注策略，如延遲植入支架、藥物球囊應(yīng)用及血栓有效抽吸等，對改善微循環(huán)及預(yù)后具有重要的意義。