鄧慧，閆玲玲，王健通訊作者）

（山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030619）

0 引言

經(jīng)方以其配伍嚴謹、藥少味精、療效顯著等優(yōu)勢，歷經(jīng)數(shù)千年臨床使用而不衰。在中醫(yī)學辨證論治體系中，臟腑辨證、六經(jīng)辨證、方證對應等多種辨證方法并存，皆發(fā)揮著重要的臨床指導作用。由于受到病種、患者個體差異、學術(shù)流派等因素的影響，對同一疾病的治療亦各有不同。我在跟師學習過程中，發(fā)現(xiàn)導師王健教授多途徑、多角度運用經(jīng)方治療內(nèi)科疾病，或從病機入手，或從六經(jīng)辨證入手，或從方證入手，取效甚捷。下面通過三則病案的解析，旨在給出更加貼近于臨床實際的診療思路，使學習者知常達變，舉一反三。

1 經(jīng)方時方合用，臨證取效甚捷

患者，女，16歲?；颊?019年3月出現(xiàn)便秘、腹瀉交替發(fā)作，伴有腹痛，在多家醫(yī)院消化科就診，行血常規(guī)、便常規(guī)、血沉、肝功能、腹部B超等一系列檢查，均未見明顯異常。間斷口服各種治療便秘和腹瀉的中、西藥物10余種癥狀稍減。刻下癥見：大便5日未行，伴腹痛，心情抑郁，煩躁易哭，神疲倦怠，納呆。舌質(zhì)暗，舌苔白，脈弦。既往有輕度貧血史。LMP：2019年5月21日，月經(jīng)量多。

證屬肝氣郁滯，兼氣虛血瘀。治以疏肝理氣，補氣活血，方用四逆散合枳術(shù)湯加味。處方：柴胡10 g，枳實15 g，白芍12 g，黃芪15 g，生白術(shù)20 g，瓜蔞20 g，陳皮10 g，當歸12 g，桃仁10 g，杏仁10 g，郁金15 g，雞內(nèi)金20 g，甘草6 g。3劑，水沖服。

2019年6月22日三診：大便正常，每日一次，舌淡苔白，脈沉弦。繼用上方加阿膠6 g。5劑，水沖服。

2019年7月9日四診：大便正常，自覺乏力，脫發(fā)嚴重，舌淡苔白，脈沉弦細。證屬肝脾不調(diào)，用逍遙散加減治療。處方：黃芪10 g，太子參15 g，生白術(shù)10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，當歸12 g，木香10 g，陳皮10 g，炒雞內(nèi)金15 g，阿膠6 g，蒲公英30 g，郁金15 g，生山藥15 g，黃芩6 g。6劑，水沖服。

2019年11月2日六診：藥后大便正常，全身無明顯不適，帶藥返校。

按：本案西醫(yī)診斷為腸易激綜合征（腹瀉便秘交替型），它是一種心身疾病，與壓力、應激、焦慮、抑郁等因素有關(guān)。該患者起因是情志不暢，致肝脾氣結(jié)，脾失健運，大腸傳導失司，出現(xiàn)便秘，納呆；氣血生化無源，則神疲倦??；損及心神，則見心情抑郁，煩躁易哭。病位在腸，涉及肝脾心，在疾病的發(fā)展過程中出現(xiàn)了多臟受累，氣血失調(diào)的病理變化。如何有針對性的選方用藥呢？

導師圍繞“肝主疏泄之性而疏之、脾胃中焦之樞紐而調(diào)之”的治療思路，首診方用四逆散調(diào)理肝脾，加之患者大便5日未行，佐瓜蔞、桃仁、杏仁潤腸通便。為防攻下傷胃，仿《金匱要略》枳術(shù)湯化裁，重用生白術(shù)、雞內(nèi)金健脾開胃，補脾與消導并施，以恢復脾胃升降功能。二、三診擬方時遵“效不更方”之旨，用藥稍作增減。四診辨為肝郁脾虛、氣血不和證，方用逍遙散加減溫中健脾，調(diào)暢氣血。整個治療過程，都將“固護脾胃”之意與“調(diào)暢氣機”之法一以貫之，尤顯經(jīng)方治病之奇效。

2 運用臟腑辨證，拓展經(jīng)方使用

《傷寒論》方，雖為傷寒而立，但不專治傷寒病。如石壽棠謂：“漢張?zhí)刂秱摗芬粫?，立一百一十三方，三百九十七法，隨病之變遷用之，千變?nèi)f化。靈妙無窮，萬病皆當仿之為法，不可僅作傷寒書讀也。” 意在告訴醫(yī)者，臨證要精于變化，但師其法而不泥其方。茲舉一例，思辨如下[1]。

李某，女，50歲，2018年11月15日初診。主因間斷上腹部疼痛3年，加重1周來診。患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，于當日在我院行胃鏡檢查，胃鏡示復合潰瘍，患者要求中醫(yī)治療?；颊卟秃笊细共棵洕M不適，饑餓時胃脘疼痛，按之痛甚，自覺脘中灼熱，惡心，反酸，納少，大便2日一行，舌質(zhì)紅，苔白根厚膩，脈沉弦。證屬痰熱中阻，治宜清熱燥濕，理氣止痛，處方以小陷胸湯加味治療。藥用柴胡10 g，姜半夏9 g，瓜蔞20 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，陳皮10 g，浙貝母15 g，烏賊骨30 g，蒲公英30 g，元胡15 g，五靈脂10 g，白及6 g，生姜3片，5劑。二診：藥后上腹部疼痛時間縮短，程度減輕，自覺脘中不適感，納少，舌暗苔白微黃，脈沉弦。上方加丹參15 g，檀香6 g，6劑。服藥4周，諸癥消失，至今未復發(fā)[2]。

按：該患者屬中醫(yī)“胃痛”范疇。臟腑辨證最為強調(diào)“謹守病機，各司其屬”的“病機用藥”思想，因脾胃升降失常，運化失司，聚而生痰，日久化熱，致痰熱阻滯于中焦，胃腑失和，胃氣壅滯，產(chǎn)生諸癥，故痰熱、氣滯是本病主要的致病因素，痰熱中阻為其病機，病位涉及中焦脾胃，病性屬實。而小陷胸湯原治“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者”。心下此即胃脘，痰熱阻于此處，故有痞結(jié)脹滿、疼痛、反酸等癥，舌質(zhì)紅，苔白根厚膩亦為痰熱之外象。痰熱內(nèi)阻，氣機運行不暢，乃脈沉之根由，而非陽虛也?；颊咧靼Y、病機與小結(jié)胸證較為吻合，故選用小陷胸湯為主方加減治療。合用左金丸疏肝泄熱和胃，合烏貝散中和胃酸，加元胡、五靈脂理氣止痛，故收到較好臨床療效。

用臟腑辨證指導經(jīng)方應用，是后世對經(jīng)方的發(fā)展，客觀上拓展了經(jīng)方在臨床上的應用范圍[3]。

3 運用六經(jīng)辨證，化裁使用經(jīng)方

張仲景以陰陽學說指導下的六經(jīng)辨證體系，內(nèi)分三陰三陽為六病，各有其表里虛實寒熱。六經(jīng)辨證理論體系不僅可以治療外感疾病，也能指導某些雜病的辨治。正如清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》中指出：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理”。從辨治思路上，既可運用一方，亦可化裁用之或合用時方，運用得當，效如桴鼓[4]。

張某，男，10歲。2019年3月16日初診。主因高熱3天來診?；純河?天前突然高燒，體溫高達40℃，曾去兒童醫(yī)院就診，血常規(guī)檢查：WBC：9.4×109/L，中性細胞比率：82.74%，中性細胞數(shù)：7.73×109/L，淋巴細胞比率：11.74%，肺炎支原體血清學試驗（+）。予頭孢呋辛靜點，未見明顯好轉(zhuǎn)，于今日下午來院要求中醫(yī)治療。癥見高熱，惡寒輕，無汗，偏頭痛，偶有咳嗽，有痰，惡心，納食不馨，大便干結(jié)，舌尖紅，苔白根部黃，中間有裂紋，脈浮數(shù)。查體：咽紅，扁桃體Ⅱ°腫大。中醫(yī)診斷為感冒，此證乃太陽風寒未解，郁而化熱，漸次傳入陽明，波及少陽，故屬三陽合病。治宜解表透邪、清解里熱，和解少陽，方用小柴胡湯合銀翹散加減治療。處方：柴胡12 g，姜半夏6 g，黃芩9 g，葛根10 g，生石膏18 g，羌活9 g，桔梗6 g，連翹10 g，竹葉6 g，蘆根15 g，元參10 g，蟬衣9 g，甘草5 g，生姜3片。2劑。二診：服用2劑后熱退身涼，口唇干裂起皮，大便日1次，小便正常，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。繼用前法，3劑。藥后家長電話告知，患兒熱退病愈。

按：發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也，從陰陽判斷當屬陽證。太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒，該患兒脈浮、微惡寒、頭痛，故為太陽病。另“小兒脾常不足”，多食膏梁厚味又易致脾胃運化不及,致食積化熱。太陽風寒未解，化熱入里，傳入陽明，陽明胃熱，波及少陽，致少陽經(jīng)樞不利，膽胃氣逆，腑氣不通，癥見大便干結(jié)，惡心，納食不馨。腸腑不通，肺氣肅降失常，故見咳嗽有痰。脈浮數(shù)是外有表邪，里有熱邪之佐證。關(guān)于舌紅，苔中間有裂紋，《傷寒論》所述甚少，實為溫病學家之貢獻，故合銀翹散加減治之。方中葛根味辛性涼，既能外透肌熱，又可內(nèi)清郁熱；柴胡為“解肌要藥”，又可助葛根外透郁熱；黃芩、石膏清泄里熱；羌活發(fā)散太陽之風寒，如此配合，三陽兼治。蟬衣疏風解毒；連翹清熱解毒；桔梗宣暢肺氣以利解表；元參清利咽喉；竹葉、蘆根清熱利尿，使熱邪從小便而解；半夏、甘草和中；生姜發(fā)散風寒。諸藥相配，共成解表、清熱、和解之劑。

本案辨證主要采用了六經(jīng)辨證，治療時經(jīng)方合用時方化裁治之，誠如曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》說：“吾愿讀經(jīng)方者，皆當臨證化裁也”。

4 運用方證對應，靈活使用經(jīng)方

方證論治是中醫(yī)辨證論治的方法之一，它有別于臟腑辨證、六經(jīng)辨證等辨證方法，要求“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。 對“方證對應”的認識見仁見智，在此不一一贅述，按照“有是證用是方”的原則應用經(jīng)方，不僅可以執(zhí)簡馭繁，而且效驗甚佳[5]。

如治李某，女，60歲。2019年5月25日初診。主因右下肢憋脹半月就診。患者患“類風濕性關(guān)節(jié)炎”3年，現(xiàn)右下肢憋脹，伴肢體沉重、發(fā)涼，有“走竄感”，納可，夜間小便頻數(shù)，舌暗紅，舌邊尖有瘀點，苔黃白稍厚，脈沉。證屬營衛(wèi)不暢，氣血痹阻，治宜通調(diào)營衛(wèi)氣血、活血行痹為法，方用桂枝湯合身痛逐瘀湯加減。藥用當歸12 g，桂枝9 g，生白芍12 g，川芎6 g，桃仁l0 g，紅花9 g，川牛膝l0 g，雞血藤15 g，木瓜15 g，稀薟草15 g，甘草6 g，生姜3片。6劑。二診：雙下肢冷痛憋脹，舌有瘀點，苔黃，脈沉。方用桂枝芍藥知母湯加減。藥用當歸12 g，生白芍12 g，桂枝6 g，生白術(shù)12 g，熟附片l0 g，防風l0 g，知母l0 g，木瓜15 g，炒杜仲12 g，懷牛膝l0 g，川芎6 g，烏蛇l0 g，防己l0 g，甘草6 g，生姜3片。三診：雙下肢冷痛憋脹明顯好轉(zhuǎn)，舌苔黃白，脈沉，上方加地龍l0 g。繼服12劑，患者帶藥方返回老家。

按：患者右下肢憋脹，肢體沉重、發(fā)涼，有“走竄感”，考慮營衛(wèi)不和，氣血凝滯，故用桂枝湯著眼于流通周身氣血。由于病人病程較長，舌邊尖有瘀點，屬“久病入絡”，故在調(diào)和營衛(wèi)的同時，配以活血化瘀，方用身痛逐瘀湯加減治療。二診患者雙下肢冷痛憋脹，又見舌質(zhì)紅，苔黃，證屬寒熱錯雜之證，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯加減治療。桂枝芍藥知母湯寒熱同治，用之方證相合，藥證相符，故獲良效。

5 結(jié)論

中醫(yī)學博大精深，經(jīng)方因其獨特之性流傳至今，必有其可取之優(yōu)勢；善辨證而施其治，為杏林學子立身之本。學而用之，方可辨證精準，遣藥精當。辨證而不拘泥單一辨證方法，臨床以多途徑辨證，或可獲效頗豐，其寶貴經(jīng)驗，可為同道借鑒。