李婉玲，邱峰

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院，福建 漳州）

0 引言

圍絕經(jīng)期為絕經(jīng)前后的時期，異常子宮出血（AUB）是指超出正常的月經(jīng)量、持續(xù)時間、規(guī)律性或頻率以外的出血[1]。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，失去正常周期，月經(jīng)量多少不一，出血時間延長等，影響著女性日常生活及工作，若病情遷延難愈易并發(fā)感染、貧血，甚則發(fā)生子宮內(nèi)膜癌變，威脅女性身體健康。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)

1.1.1 古代醫(yī)家對本病病因病機的認(rèn)識

圍絕經(jīng)期異常子宮出血在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“崩漏”范疇。其中“崩”最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》有云：“婦人原有癮疾，經(jīng)斷未滿三月，經(jīng)事漏下不止……然血未止者，其窟亦不去故也”，是關(guān)于“漏”的最早描述。歷代醫(yī)家對崩漏的病因病機各有其不同見解。李東垣在《蘭室秘藏》中提出“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)受胞絡(luò)相火，故血走而崩也”，腎陰虧虛可致經(jīng)血非時而下。宋·陳自明《婦人大全良方》云:“血崩乃經(jīng)脈錯亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結(jié)瘀之血，凝成窠臼”，認(rèn)為瘀血是造成崩漏的主要病機，崩漏日久可滯而成瘀。清代的《竹林寺女科秘傳》曰“久崩成漏，遠年不休，此中氣下陷，下元不固，而虛之甚者也”，素體脾虛或憂思傷脾，可致脾氣虛損，不能攝血，沖任不固，導(dǎo)致崩漏。清·傅山在《傅青主女科》中指出：“沖脈太熱而血即沸騰，血崩之為病，正沖脈之太熱也”，素體陰虛，或感熱邪，或過食辛辣之品，熱傷沖任，迫血妄行，致成崩漏。綜上，崩漏的病因病機主要有腎虛、脾虛、血熱、血瘀等。崩漏的病因病機較復(fù)雜，通過對歷代醫(yī)家關(guān)于崩漏的病因病機的總結(jié)可為臨床的辨證論治提供參考。

1.1.2 近現(xiàn)代醫(yī)家對本病病因病機的認(rèn)識

劉文瓊教授[2]認(rèn)為圍絕經(jīng)期異常子宮出血的病因病機主要有腎虛、脾虛、氣陰兩虛，其認(rèn)為崩漏日久常兼血瘀之象，臨床治療中應(yīng)適當(dāng)加活血藥物。張曉東教授[3]認(rèn)為本病是由于脾腎虧虛、血熱、血瘀所致，治療上靈活運用塞流、澄源、復(fù)舊三法。于燕教授[4]則提出本病應(yīng)從“瘀”論治，圍絕經(jīng)期女性易因情志失調(diào)而損傷肝氣，肝失調(diào)達，肝失疏瀉，則郁久而血行不暢，發(fā)為血瘀；瘀血阻滯胞宮，血溢脈外，發(fā)為崩漏；治療方面，對于血瘀證者，采用祛瘀止血，活血理氣的治療方法，用祛瘀止血方化裁（三七粉、蒲黃炭、益母草、山楂、丹參、山藥、白術(shù)、白芍、五味子、龍骨、牡蠣、地榆炭、側(cè)柏炭、墨旱蓮、海螵蛸等）治療。

1.2 西醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識

1.2.1 病因

異常子宮出血的病因包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生、全身凝血相關(guān)疾病、排卵障礙、子宮內(nèi)膜局部異常、醫(yī)源性及其他未分類的共九大類。季銀娟[5]等進行了一項關(guān)于圍絕經(jīng)期婦女異常子宮出血的病因和病理特點的回顧性分析，結(jié)果提示子宮內(nèi)膜的良性改變是引起圍絕經(jīng)期AUB 的主要原因，其次是子宮的器質(zhì)性改變，有一小部分是惡性腫瘤引起，并提出子宮內(nèi)膜的癌變是一個漫長的過程，對于子宮內(nèi)膜不典型性增生患者應(yīng)做到早診斷、治療，這樣能夠降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率。

1.2.2 發(fā)病機制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期的異常子宮出血多數(shù)是無排卵型。圍絕經(jīng)期女性卵巢功能下降，卵泡近于耗竭，剩余卵泡對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，故雌激素分泌銳減，以致促性腺激素水平升高，卵泡刺激素（FSH）常比促黃體生成素（LH）更高，不能形成排卵前LH 峰值，故發(fā)生無排卵[6]。隨著研究的不斷深入，國內(nèi)外許多學(xué)者提出異常子宮出血的發(fā)生可能與子宮血管異常、凝血和纖溶異常、前列腺素比例失調(diào)有關(guān)[7]。

2 治療

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 口服中藥湯劑治療

圍絕經(jīng)期AUB 的中醫(yī)藥治療以治崩三法為治則，即“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”，暴崩之際急當(dāng)止血防脫；出血減少后可正本清源，對患者實施辨證論治；血止后調(diào)整月經(jīng)周期，調(diào)經(jīng)治本。徐敏霞等[8]用益氣健脾的方法治療更年期脾虛型崩漏患者，所用方藥為益氣健脾固沖湯（黃芪、白術(shù)、阿膠、升麻、山茱萸、茯苓、煅龍牡、炒杜仲、黨參、白芍、當(dāng)歸、棕櫚炭、海螵蛸、焦山楂、炙甘草），并且隨癥加減，治療3 個周期后，總有效率為93.75%。侯敏[9]用清熱祛瘀湯（地榆炭、茜草治療炭、益母草、黑梔子、旱蓮草、山楂、柴胡、茯苓、黃柏、山藥、藕節(jié)、枳殼、甘草、阿膠）治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者，出血減少或血止后予補氣養(yǎng)血止血的中藥調(diào)理，連續(xù)治療3 個周期后，總有效率明顯高于用性激素調(diào)節(jié)周期的對照組。張春敏[10]報道，二至四草湯（方藥組成：馬鞭草、鹿銜草、茜草、益母草、木貞子、旱蓮草）隨癥加減治療能化瘀止血、滋養(yǎng)肝腎，可達到塞流及澄源的目的。董其虎[11]用自擬的清熱止崩湯（組成：茜草、海螵蛸、地榆炭、酒黃芩、酒女貞子、旱蓮草、太子參、生地、麥冬、酒五味子、棕櫚炭、木賊草）治療腎陰虛型圍絕經(jīng)期崩漏患者30 例，有效率達83.3%。

2.1.2 中醫(yī)外治法

近現(xiàn)代許多醫(yī)家采用中醫(yī)外治法治療本病，如針灸、針?biāo)幗Y(jié)合治療等，取得較好療效。潘蕙[12]采用針刺斷紅穴（經(jīng)外奇穴）結(jié)合自擬方補氣止血湯（棕櫚炭、炒芡實、炒訶子、海螵

蛸、當(dāng)歸、黃芪、升麻、黨參、炒白術(shù)、陳皮、柴胡、炙甘草）治療圍絕經(jīng)期崩漏（脾虛型）出血期，連續(xù)治療10 天后，總有效率為88.2%，并指出該治療方法可提高圍絕經(jīng)期崩漏的治愈率，縮短病程。張紅梅[13]采取耳穴貼敷治療80 例崩漏患者，總有效率為98.75%；并舉例一47 歲崩漏患者，采用耳穴貼敷治療，貼內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器、卵巢、腎穴，經(jīng)治療后月經(jīng)量色質(zhì)均恢復(fù)正常。齊群艷[14]對 30 例血瘀型崩漏患者采用自擬止血湯內(nèi)服配合耳穴埋籽治療，有效率為 83.33%，優(yōu)于口服炔諾酮的對照組，提出止血湯配合耳穴埋籽治療血瘀型的崩漏患者療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。湯茜[15]選擇門診63 例氣滯血瘀型崩漏患者，其中治療組予普通針刺配合腰骶部刺絡(luò)放血治療，對照組予普通針刺治療，結(jié)果提示治療組止血療效優(yōu)于對照組，并指出腰骶部刺絡(luò)放血治療崩漏療效可靠，值得運用。

2.2 西醫(yī)治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為圍絕經(jīng)期AUB 的治療原則主要是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整月經(jīng)周期[1]。

2.2.1 止血

目前，圍絕經(jīng)期AUB 的止血主要分為藥物止血及手術(shù)止血。無貧血或伴有輕度貧血者可采用“子宮內(nèi)膜脫落法”（又稱“藥物刮宮”）。圍絕經(jīng)期異常子宮出血診斷和治療專家共識提出，重癥AUB 的治療仍以藥物治療為首選，可選擇口服孕激素、各種劑量和種類的 COC（雌孕激素聯(lián)合的復(fù)方口服避孕藥），各種藥物的劑量根據(jù)其出血量、輔助檢查結(jié)果（比如血紅蛋白情況）及有無合并其他疾病決定，如果藥物治療的止血效果欠佳，需重新考慮結(jié)構(gòu)異常性疾病的可能[1]。手術(shù)止血主要包括診刮，子宮動脈栓塞術(shù)，子宮腔球囊壓迫術(shù)等。診刮術(shù)可達到止血的目的，且有診斷價值，刮宮術(shù)后可了解子宮內(nèi)膜病理，排除子宮內(nèi)膜惡性病變。

2.2.2 性激素調(diào)節(jié)周期

經(jīng)上述方法達到止血的目的后，可采用激素治療調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，如孕激素后半周期療法、孕激素全周期療法、雌孕激素序貫法等。也可放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)抑制子宮內(nèi)膜生長，減少出血量。馬青華[16]將曼月樂運用于診刮術(shù)后的圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者中，總有效率明顯優(yōu)于口服地屈孕酮的對照組，并指出曼月樂屬于局部用藥，可避免口服藥物帶來的不良反應(yīng)。

2.2.3 手術(shù)治療

本病的手術(shù)治療方法主要有子宮全切除術(shù)和子宮內(nèi)膜去除術(shù)。子宮全切除術(shù)能夠徹底治愈異常子宮出血，但存在手術(shù)并發(fā)癥較多、術(shù)中損傷鄰近正常器官功能等問題，且有可能導(dǎo)致盆底功能障礙。第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)即宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)，是通過熱效應(yīng)對病變組織進行破壞后，將病灶部位徹底切除，使病變部位切除后不再有復(fù)發(fā)的可能性。但該手術(shù)需要膨?qū)m介質(zhì)，由此引發(fā)灌流液過量吸收導(dǎo)致心臟、腎臟負荷增加[13]。第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)有溫抗控制系統(tǒng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)（熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)）和諾舒抗阻控制系統(tǒng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)。夏瓊[17]等就熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)與諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療異常子宮出血進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)操作簡便、快捷，手術(shù)效率更高，有利于縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷性感染機率。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

蘆艷麗[18]等用固沖止血湯（藥物組成：黃芪、黨參、山茱萸、生地、墨旱蓮、地榆炭、柴胡、女貞子、白芍、升麻、棕櫚炭、海螵蛸、甘草）聯(lián)合地屈孕酮治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者，總有效率為95.2%，明顯優(yōu)于單用地屈孕酮治療的對照組。朱群飛[19]等報道，采用宮寧顆粒聯(lián)合宮腔鏡治療有宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)手術(shù)指征的圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者，與單用宮腔鏡手術(shù)治療相比，宮寧顆粒聯(lián)合宮腔鏡治療能夠改善患者的卵巢功能，促進恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

3 小結(jié)

綜上所述，圍絕經(jīng)期AUB 病因較多，應(yīng)做到早診斷、早治療，對于子宮內(nèi)膜不典型增生患者，要提防子宮內(nèi)膜惡性病變的發(fā)生。本病的西醫(yī)治療主要是止血、調(diào)整月經(jīng)周期及手術(shù)治療，用到的藥物有止血藥物及雌孕激素類藥物，雌孕激素類藥物長期應(yīng)用可能有胃腸道反應(yīng)等副作用，甚則會增加子宮內(nèi)膜癌變的風(fēng)險。手術(shù)治療見效快，但有創(chuàng)傷性。中醫(yī)藥在治療本病有獨特優(yōu)勢，可采用中藥湯劑口服，通過辨證論治，結(jié)合“塞流、澄源、復(fù)舊”的治療原則，可整體上調(diào)理人體氣血，且中藥的毒副作用較小，也可采用中醫(yī)外治法。臨床上可采用中西醫(yī)結(jié)合進行治療，取長補短，以期縮短病程，提高治愈率。