黎青云，蘭海生，黃玉婷，李金柳，陳志英，顧亞麗

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 百色）

0 引言

腸造口在臨床上常用來(lái)代替肛門(mén)進(jìn)行排便的一種術(shù)式，因其解剖位置特殊以及糞便反復(fù)排出等因素，導(dǎo)致術(shù)后存在諸多護(hù)理問(wèn)題。再加上，近年快速康復(fù)的普及、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用等種種原因，患者住院天數(shù)普遍縮短，導(dǎo)致造口患者及其主要護(hù)理人員在住院期間學(xué)習(xí)掌握的相關(guān)造口操作實(shí)踐及護(hù)理知識(shí)嚴(yán)重不足，而造口護(hù)理專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，造口護(hù)理欠佳常易引起造口并發(fā)癥，因此，出院后腸造口患者需要得到專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)和幫助[1-2]。

2019 年末，一種新型冠狀病毒肺炎在武漢出現(xiàn)，并逐漸在湖北乃至全國(guó)其他省份傳播開(kāi)來(lái)[3]，由于新冠肺炎病毒是一種新發(fā)現(xiàn)的病原體，人群普遍缺乏免疫力，易感性高，國(guó)家衛(wèi)健委將COVID-19 納入法定傳染病乙類(lèi)，采用甲類(lèi)傳染病進(jìn)行防控和管理，如何在嚴(yán)峻的疫情時(shí)期保證腸造口患者既不增加感染風(fēng)險(xiǎn)，又能得到安全有效的造口護(hù)理，是目前我科亟需解決的問(wèn)題?！熬W(wǎng)絡(luò)教學(xué)”具有個(gè)性化、不受時(shí)間和地域限制等特點(diǎn)，基于此，本研究選取我院60 例結(jié)、直腸癌術(shù)后造口患者作為研究對(duì)象，旨在探究基于“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”互動(dòng)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)患者院外自護(hù)能力及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院于2020 年2 月至2020 年5 月期間胃腸外科60 例傷口造口門(mén)診的結(jié)、直腸癌術(shù)后造口患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，各30 例。其中對(duì)照組中女性11 例，男性19 例；年齡分布在36～66 歲，平均年齡（53±9.68）歲。試驗(yàn)組中女性12 例，男性18 例；年齡分布在38～65 歲，平均年齡（48.73±7.93）歲；通過(guò)對(duì)兩組患者一般資料比較，樣本間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬均知曉本研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行結(jié)、直腸癌根治術(shù)及造口術(shù)治療；②患者或家屬具有使用微信、超星學(xué)習(xí)通進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息交流學(xué)習(xí)的能力；③患者及家屬均自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史者；②合并嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙者；③溝通障礙患者。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組

①給予患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，住院期間由責(zé)任護(hù)士發(fā)放造口護(hù)理宣傳手冊(cè)，進(jìn)行造口護(hù)理操作示范，指導(dǎo)患者及家屬正確護(hù)理造口的方法和日常生活注意事項(xiàng)；②與患者溝通交流，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬給予患者更多支持；③出院前對(duì)患者或家屬進(jìn)行2 次造口護(hù)理培訓(xùn)，提升造口護(hù)理能力；④出院當(dāng)日把患者或家屬納入科室“玫瑰園”造口護(hù)理微信群，定時(shí)在微信群推送造口護(hù)理的知識(shí)，以提高其對(duì)造口護(hù)理知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度。分別于干預(yù)后3 個(gè)月通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查或電話調(diào)查等進(jìn)行隨訪，詢問(wèn)病情，并根據(jù)疑問(wèn)進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3.2 研究組

研究組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上增加“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”干預(yù)措施，具體步驟如下：

（1）出院前或門(mén)診就診結(jié)束后由造口專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行微信、QQ、抖音、超星學(xué)習(xí)通APP 等聊天等社交網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)的使用教學(xué)工作，并邀請(qǐng)患者或家屬加入網(wǎng)絡(luò)教學(xué)小組微信群，記錄好患者的基本信息。

（2）構(gòu)建科室“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”平臺(tái)。選取2 名造口治療師負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的備課、授課；2 名造口專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)后3 個(gè)月的問(wèn)卷的發(fā)放及電話隨訪工作，并詳細(xì)記錄隨訪內(nèi)容；2 名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中疑問(wèn)解答。

（3）“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”的實(shí)施。選擇安靜、設(shè)備齊全、光線明亮的房間，增添文字圖片資料，影像設(shè)施，造口模型等作為直播間和錄播間。每周定時(shí)由2 名造口治療師通過(guò)超星學(xué)習(xí)通APP 進(jìn)行在線直播，實(shí)現(xiàn)與患者之間的面對(duì)面線上直播教學(xué)。如造口治療師在造口模型演示造口袋更換的同時(shí)，講解護(hù)理操作的技巧和難點(diǎn)及注意事項(xiàng)等，并模擬造口常見(jiàn)并發(fā)癥，周?chē)つw刺激性皮炎的處理等。造口患者或家屬通過(guò)視頻直播，進(jìn)行造口護(hù)理操作的學(xué)習(xí)、模仿。造口師可以隨時(shí)進(jìn)行連線抽查且根據(jù)患者或家屬的學(xué)習(xí)狀態(tài)定教學(xué)進(jìn)度，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指出錯(cuò)誤。對(duì)患者提出的疑問(wèn)，進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)解答。

（4）錄制課程內(nèi)容。造口師提前錄制課程內(nèi)容。讓患者或家屬在空余時(shí)間登錄超星學(xué)習(xí)通學(xué)習(xí)軟件或?qū)⒁曨l發(fā)送至聊天群進(jìn)行課程錄像授課。授課內(nèi)容包括：造口案例講解，常見(jiàn)造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理、飲食及日常生活注意事項(xiàng)、疫情期間如何做好心理調(diào)適及長(zhǎng)期居家時(shí)適宜、合理的生活方式等。通過(guò)視頻講解、文字要求使患者或家屬在有限時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)造口的相關(guān)知識(shí)。

（5）定期開(kāi)展支架式“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”。①設(shè)置問(wèn)題情境，在微信群里發(fā)送造口相關(guān)圖片介紹并討論。包括出現(xiàn)造口粘膜出血怎么辦？怎么預(yù)防造口脫垂？造口周?chē)つw為什么會(huì)糜爛?患者或家屬自由發(fā)言，互相探討，通過(guò)在線討論，加深患者或家屬對(duì)造口相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)。使其感受到并發(fā)癥帶來(lái)的危機(jī)感，最后由造口師進(jìn)行總結(jié)發(fā)生原因及預(yù)防措施。讓患者或家屬充分意識(shí)到造口相關(guān)并發(fā)癥是可以預(yù)防的，才能積極做好造口護(hù)理，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和信心。②搭建問(wèn)題支架，如何檢查造口？檢查哪些內(nèi)容？造口日常護(hù)理注意事項(xiàng)？飲食選擇？引導(dǎo)患者思考，輪流回答并記錄，討論中得出正確答案并圈出誤區(qū)③在線分享，由治療效果好，生活態(tài)度積極向上的患者在群分享自身的感受及攜帶造口的日常生活，鼓勵(lì)線上互相交流造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和生活經(jīng)驗(yàn)同時(shí)釋放情緒，線上分享學(xué)習(xí)的收獲和存在的不足。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者在干預(yù)后對(duì)造口知識(shí)掌握情況，以及自我管理能力水平；比較兩組患者在干預(yù)前、后焦慮、抑郁評(píng)分改變情況，以及兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

采用問(wèn)卷星錄入形成二維碼通過(guò)微信發(fā)送至患者或其家屬手機(jī)或平板電腦上，掃描二維碼或直接點(diǎn)擊鏈接，進(jìn)入問(wèn)卷填寫(xiě)的頁(yè)面，參與在線問(wèn)卷填寫(xiě)。無(wú)法操作手機(jī)的患者可以由家屬代為答卷。

①焦慮、抑郁評(píng)估：用Zung 焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[4]評(píng)定患者情緒，兩個(gè)量表總項(xiàng)目均為20 項(xiàng)，以4 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，20 項(xiàng)加和所得粗分乘以1.25，取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

②比較兩組干預(yù)后自我管理能力：自我管理能力采用CKD 量表評(píng)價(jià)[5]，即飲食、治療、軀體活動(dòng)、心理等4 個(gè)維度，每項(xiàng)10 分，分?jǐn)?shù)越高證明自我管理能力越高。

③比較兩組干預(yù)后造口知識(shí)掌握情況：參照王勤編制的《造口相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷》，考核內(nèi)容主要為健康教育內(nèi)容，分值0～100 分，得分越高表示造口知識(shí)掌握越好[6]。

④比較兩組腸造口并發(fā)癥情況：造口周?chē)ぱ?、造口狹窄、造口皮膚黏膜分離、造口旁疝等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

本研究基于SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)開(kāi)展統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用n/%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s 表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后造口知識(shí)掌握情況比較

基于以上分別對(duì)研究組和對(duì)照組施加的影響后，得到兩組干預(yù)后造口知識(shí)掌握情況比較表，見(jiàn)表1 所示。研究組的造口知識(shí)掌握評(píng)分（89.84±3.48）分，高于對(duì)照組的造口知識(shí)掌握評(píng)分（81.06±4.34）。通過(guò)差異性分析后，此時(shí)P＜0.05，表明研究組和對(duì)照組具有顯著差異。

表1 兩組干預(yù)后造口知識(shí)掌握情況比較

2.2 兩組干預(yù)后自我管理能力比較

通過(guò)對(duì)飲食情況、治療情況、心里?。?.83±0.29）康情況以及軀體活動(dòng)指數(shù)四部分內(nèi)容，綜合比較研究組和對(duì)照組在干預(yù)后的自我管理能力水平，其結(jié)果見(jiàn)表2 所示。

表2 兩組干預(yù)后自我管理能力差異性分析（±s，分）

表2 兩組干預(yù)后自我管理能力差異性分析（±s，分）

組別 例數(shù) 研究組 對(duì)照組 t 值 P 值飲食情況 30 8.83±0.29 7.93±0.23 13.306 0.001治療情況 30 9.05±0.24 8.08±0.24 12.484 0.001心里健康情況 30 8.94±0.33 8.08±0.24 11.399 0.001軀體活動(dòng)指數(shù) 30 8.98±0.37 8.26±0.29 8.356 0.001

從上表可知，研究組的評(píng)分均要高于對(duì)照組的評(píng)分（P＜0.05），且研究組與對(duì)照組的自我管理能力差異性顯著。

2.3 兩組患者干預(yù)前、后焦慮、抑郁評(píng)分改變情況比較

通過(guò)對(duì)兩組患者干預(yù)前、后焦慮、抑郁評(píng)分進(jìn)行差異性分析，得到下表3，從表中可得出，干預(yù)后，兩組的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均下降，且研究組低于對(duì)照組，兩組間P值均小于0.05，表明研究組和對(duì)照組之間差異性顯著。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

通過(guò)對(duì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，見(jiàn)表4所示，結(jié)果表明研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，且研究組與對(duì)照組之間具有明顯的差異。

表3 兩組患者干預(yù)前、后焦慮、抑郁評(píng)分差異性分析

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）

3 討論

結(jié)直腸癌全球平均每年發(fā)病率高達(dá)120 萬(wàn)例，死亡率約占50%[7]。腸造口手術(shù)作為治療結(jié)、直腸癌常見(jiàn)手術(shù)之一，雖然能挽救患者生命，但它也改變了患者正常的生理排泄通道，這就極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮心理，從而影響生活質(zhì)量。更嚴(yán)重的是，許多患者在原發(fā)疾病痊愈出院后，因缺乏又發(fā)生了造口并發(fā)癥，嚴(yán)重影響軀體、心理和社會(huì)功能。路潛等[8]通過(guò)對(duì)造口術(shù)后病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)造口知識(shí)的掌握程度較低，病人希望了解其相關(guān)知識(shí)。孫婧[9]等研究顯示，出院準(zhǔn)備期患者及照顧者因內(nèi)短時(shí)間不能完全掌握腸造口護(hù)理技能，不能熟練使用造口產(chǎn)品等的擔(dān)憂。因此，腸造口患者出院后繼續(xù)給予專(zhuān)業(yè)造口的護(hù)理和指導(dǎo)，從而使其具備良好的造口護(hù)理能力，做好自我管理，恢復(fù)自信，盡早回歸家庭和社會(huì)具有重要的意義。

疫情期間，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展防控工作，調(diào)整開(kāi)診時(shí)間，限制接診人數(shù)，實(shí)行提前預(yù)約掛號(hào)和分時(shí)段錯(cuò)峰就診措施[6]。因而造口門(mén)診及住院造口患者隨次數(shù)減少，為其健康管理和疾病管理帶來(lái)不便。微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)總醫(yī)院新冠病毒免費(fèi)義診專(zhuān)區(qū)截至2 月3 日12 點(diǎn)訪問(wèn)量超過(guò)7959.63 萬(wàn)，累計(jì)提供醫(yī)療咨詢服務(wù)近92.24 萬(wàn)人次，疫情期間，在線咨詢醫(yī)療服務(wù)切中了當(dāng)下的需求，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不僅將有力減輕醫(yī)院壓力，舒緩醫(yī)療資源不平衡的難題，而且可以減少醫(yī)患之間的接觸，消除部分交叉感染的威脅[7]。延續(xù)性護(hù)理是為有醫(yī)療護(hù)理需求的出院患者提供的醫(yī)療護(hù)理、健康促進(jìn)、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，是住院護(hù)理服務(wù)的連續(xù)和延伸[8-9]。而今互聯(lián)網(wǎng)可創(chuàng)造院內(nèi)、院外、線上、線下全程醫(yī)療健康管理服務(wù)模式，使延續(xù)性護(hù)理干預(yù)更加便捷、及時(shí)，且能使護(hù)理內(nèi)容更加豐富、生動(dòng)，從而提高護(hù)理效果[10-11]。

本研究在疫情期間利用網(wǎng)絡(luò)結(jié)合多種手段通過(guò)不同平臺(tái)進(jìn)行線上授課教學(xué)醫(yī)療服務(wù)，結(jié)果顯示干預(yù)后：（1）干預(yù)后，兩組患者對(duì)造口知識(shí)掌握以及自我管理能力評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05），疫情期間，患者雖來(lái)院次數(shù)減少，以居家為主，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，患者的自我管理能力和掌握造口知識(shí)水平有提高。說(shuō)明，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)實(shí)現(xiàn)面對(duì)面教學(xué)，也可實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控患者的學(xué)習(xí)狀態(tài)。造口治療師根據(jù)患者學(xué)習(xí)反饋，調(diào)整教學(xué)的內(nèi)容，提前錄制造口相關(guān)知識(shí)或造口護(hù)理的疑問(wèn)點(diǎn)、重點(diǎn)、要點(diǎn)等，通過(guò)圖片、文字的形式給患者布置作業(yè)。通過(guò)直播形式實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的作業(yè)的一一檢查和指導(dǎo)，從而提高教學(xué)的質(zhì)量，使患者在足不出戶也一樣實(shí)現(xiàn)面對(duì)面、一對(duì)一的造口護(hù)理指導(dǎo)和幫助，更有效的掌握造口相關(guān)知識(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理，做好自我管理，重拾信心，減輕家庭負(fù)擔(dān)，早日回歸社會(huì)。（2）兩組的SAS、SDS 評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）；說(shuō)明在容易產(chǎn)生焦慮情緒的新型冠狀病毒肺炎流行期間，基于“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”的延續(xù)性護(hù)理，能緩解腸造口患者的焦慮、抑郁情緒，分析其原因?yàn)?，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)微信群里都是造口患者，患者更容易接受同伴傳遞的信息，更愿意和同伴溝通交流關(guān)于造口帶來(lái)的生理和心理問(wèn)題，同為造口患者他們更能了解作為一個(gè)造口病人在術(shù)后對(duì)造口護(hù)理知識(shí)的需求和心理常出現(xiàn)的問(wèn)題，因此，同伴之間的相互溝通更有利于端正對(duì)造口的態(tài)度，增強(qiáng)病人治愈信心，從而緩解造口帶來(lái)的焦慮、抑郁情緒。另外網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)的在線討論、直播教學(xué)也利于造口治療師掌握造口患者的情緒、心理狀態(tài)，能及時(shí)與患者溝通，給予個(gè)性化的心理疏導(dǎo)。（3）干預(yù)后，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能有效降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，究其原因，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中，通過(guò)視頻講解和直播、錄播的模擬日常并發(fā)癥處理操作，患者學(xué)會(huì)觀察是否發(fā)生了造口并發(fā)癥，掌握簡(jiǎn)單的并發(fā)癥的處理方法，阻止了病情進(jìn)一步惡化。通過(guò)在線討論、分享，激發(fā)患者的學(xué)習(xí)欲望，體會(huì)到并發(fā)癥的可防控，從而重視造口護(hù)理。最終達(dá)到降低造口并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，造口患者可以在新冠疫情期間接受院方針對(duì)性、連續(xù)性的護(hù)理指導(dǎo)和幫助。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期，實(shí)現(xiàn)了腸造口患者即不增加感染風(fēng)險(xiǎn)，又能安全有效的造口護(hù)理，值得臨床推廣應(yīng)用。