超聲造影聯(lián)合金屬標(biāo)記夾定位在乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用

周毅 蔡仕彬 陳述政 馮婭琴 潘穎 劉鵬鵬 吳愛芬 虞凱杰

新輔助化療是局部進(jìn)展期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)的初始治療方法之一，而新輔助化療后是否可行前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。一些文獻(xiàn)報道新輔助化療前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在新輔助化療后行前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率差異較大[1-4]。有研究報道，新輔助化療前于患者腋窩陽性淋巴結(jié)內(nèi)植入標(biāo)記夾進(jìn)行定位可降低前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率；隨后放射性粒子植入、淋巴結(jié)“紋身”等定位技術(shù)陸續(xù)都有報道，且都取得了較為滿意的結(jié)果；但此類研究存在部分患者在行前哨淋巴結(jié)活檢時初始標(biāo)記的淋巴結(jié)并未在前哨淋巴結(jié)標(biāo)本（簡稱前哨標(biāo)本）中，而是在腋窩淋巴結(jié)清掃標(biāo)本中，導(dǎo)致這一部分患者假陰性率過高，提示新輔助化療前可能標(biāo)記定位的并非是前哨淋巴結(jié)[5-8]。超聲造影可增強(qiáng)顯示淋巴管和前哨淋巴結(jié)，或為解決上述問題提供新思路?；诖?，本研究將超聲造影聯(lián)合金屬標(biāo)記夾定位應(yīng)用于乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢中，以期提高標(biāo)記淋巴結(jié)在術(shù)后前哨標(biāo)本中的比例，降低假陰性率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016至2019年麗水市中心醫(yī)院乳腺外科收治的，浸潤性乳腺癌患者（臨床分期T1～4N1～3M0）32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性患者；（2）術(shù)前 TNM 分期為ⅡA～ⅢC期；（3）空芯針穿刺病理活檢確診為浸潤性乳腺癌（非特殊型），腋窩淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確轉(zhuǎn)移；（4）無其他部位惡性腫瘤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）既往無放化療史、乳腺及腋窩手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究過程中患者病情進(jìn)展更換治療方案或其他原因退出研究；（2）患者體能狀況差或伴嚴(yán)重的臟器功能異常；（3）哺乳期/妊娠期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批件號：臨床研究倫審（2017）第（74）號]，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲造影定位前哨淋巴結(jié)及金屬標(biāo)記夾植入患者先經(jīng)乳暈皮下注射超聲造影劑（聲諾維，上海Bracco公司），隨即行腋窩淋巴結(jié)超聲造影（三星公司RS80型超聲診斷儀，探頭型號：LA2-9A）檢查確定前哨淋巴結(jié)，對可疑轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)（二維超聲表現(xiàn)為圓形或類圓形，皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)分界欠清，淋巴門消失；超聲造影表現(xiàn)為不均勻高增強(qiáng)）在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，明確轉(zhuǎn)移后再在超聲引導(dǎo)下將載有標(biāo)記夾的定位針（巴德醫(yī)療科技上海有限公司）穿入淋巴結(jié)，調(diào)整好位置后釋放標(biāo)記夾，將標(biāo)記夾固定于淋巴結(jié)中央（圖1-3）。治療及觀察期間囑患者避免劇烈活動。

1.2.2 新輔助化療方案 參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)及中國臨床腫瘤學(xué)會指南推薦，予患者蒽環(huán)類、環(huán)磷酰胺、紫杉類、鉑類、曲妥珠單抗等相應(yīng)方案治療，共6～8個周期?；熎陂g常規(guī)給予止吐、粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞等對癥支持治療，每周期行體格檢查，每兩周期行影像學(xué)檢查評估療效。

圖1 超聲造影顯示前哨淋巴結(jié)

圖2 乳腺標(biāo)記定位針

圖3 植入標(biāo)記夾（箭頭示定位針及標(biāo)記夾）

1.2.3 手術(shù)治療 本組患者在新輔助化療周期完成后，排除手術(shù)禁忌證，完善術(shù)前準(zhǔn)備。經(jīng)術(shù)前知情告知后患者均選擇行乳腺癌改良根治術(shù)治療。麻醉后取適量亞甲藍(lán)于乳暈區(qū)周圍皮下注射，充分進(jìn)行局部按摩后切開皮膚及皮下組織，先分離皮瓣至腋窩，尋找染色的淋巴管及淋巴結(jié)；切除過程中發(fā)現(xiàn)染色的、淋巴管旁的可疑淋巴結(jié)均視為前哨標(biāo)本，切除標(biāo)本分離淋巴結(jié)后先送至鉬靶室進(jìn)行X線攝片明確標(biāo)記夾是否在切除的淋巴結(jié)中（圖4）；再送病理學(xué)檢查，然后按照常規(guī)方法繼續(xù)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；若前哨標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)標(biāo)記夾及淋巴結(jié)則將清掃標(biāo)本送鉬靶室進(jìn)行X線攝片，手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送檢病理并行免疫組化染色檢查。患者術(shù)后給予常規(guī)放射治療。

圖4 術(shù)中切除的前哨淋巴結(jié)及標(biāo)記夾

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 新輔助化療效果評價 （1）完全緩解（complete response，CR）：腫瘤完全消失。（2）部分緩解（partial response，PR）：腫瘤最大徑縮小≥30%。（3）病情穩(wěn)定（stable disease，SD）：腫瘤最大徑縮?。?0%或增大＜20%。（4）病理完全緩解（pathologic complete response，PCR）：術(shù)后乳腺原發(fā)腫瘤病理學(xué)檢查標(biāo)本中鏡下無癌細(xì)胞殘留或僅有原位癌成分；淋巴結(jié)病理學(xué)檢查未提示癌細(xì)胞殘留。

1.3.2 前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果評價 檢出率（%）=（前哨淋巴結(jié)活檢成功例數(shù)/進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢例數(shù)）×100%；靈敏度=（前哨淋巴結(jié)活檢陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)）；假陰性率（%）=（前哨淋巴結(jié)活檢假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確率（%）=（前哨淋巴結(jié)活檢真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/前哨淋巴結(jié)活檢成功例數(shù)×100%。

1.4 隨訪 患者采用電話和門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，術(shù)后3～5年每6個月復(fù)查1次，術(shù)后5年每年復(fù)查1次。無病生存（diseasefree survival，DFS）：術(shù)后第1天開始至出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、其他新發(fā)惡性腫瘤或其他因素引起的死亡?？偵妫╫verall survival，OS）：確診當(dāng)天開始至死亡或失隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。采用四格表法計算假陰性率、檢出率、靈敏度、準(zhǔn)確率，計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存曲線比較采用log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床病理特征分析 32例患者新輔助化療期間均未出現(xiàn)與金屬標(biāo)記夾相關(guān)的不良反應(yīng)，患者年齡39～67歲，中位年齡56歲；腫瘤最大徑 2.0～6.1 cm，平均3.72 cm；TNM分期ⅡA期2例，ⅡB期13例，ⅢA期7例，ⅢB期5例，ⅢC期5例；淋巴結(jié)臨床分期：N116例，N210例，N36例；腫瘤分子分型：Luminal A型 7例，Luminal B型[人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor，Her2）陰性]2 例，Her2 陽性型（激素受體陽性）10例，Her2陽性型8例，三陰性5例；腫瘤位于外上象限19例，外下象限4例，內(nèi)上象限2例，內(nèi)下象限1例，中央?yún)^(qū)6例；新輔助化療方案：EC-T（表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西他賽）12例，EC-TH（表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西他賽及曲妥珠單抗）10例，TcbH（多西他賽聯(lián)合卡鉑及曲妥珠單抗）8例，EC-wP（表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫單周紫杉醇）2例。

2.2 患者近期療效及生存分析 32例患者均完成全部周期化療，均行改良根治術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查提示10例患者達(dá)到PCR，PCR率為31.3%（10/32），20例患者PR，2例患者為SD。隨訪日期截至2020年3月，中位隨訪29.5個月（10～48個月）；局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者5例，死亡2例。PCR患者中1例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，無死亡；非PCR患者中4例患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，2例死亡。PCR患者與非PCR患者3年DFS率分別為83.3%和64.4%，3年OS率分別為100.0%和78.8%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。PCR患者與非PCR患者DFS和OS的比較分別見圖5、6。

2.3 前哨淋巴結(jié)活檢情況 32例患者中28例標(biāo)記淋巴結(jié)在前哨標(biāo)本中，占87.5%（28/32）；2例在清掃標(biāo)本中，2例前哨標(biāo)本及清掃標(biāo)本均未找到標(biāo)記淋巴結(jié)。32例患者中2例前哨標(biāo)本未檢出標(biāo)記淋巴結(jié)，余30例至少檢出1枚標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，檢出率93.7%（30/32）。前哨淋巴結(jié)活檢中13例為真陽性，8例為真陰性，2例假陰性，靈敏度為 0.909（20/22），假陰性率為 9.1%（2/22），準(zhǔn)確率為 93.3%（28/30），見表 1。

2.4 前哨淋巴結(jié)檢出率（淋巴結(jié)在前哨標(biāo)本中檢出率）、假陰性率（前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率）與患者臨床病理特征的關(guān)系分析 前哨淋巴結(jié)檢出率、假陰性率與患者年齡、腫瘤位置、TNM分期、術(shù)前淋巴結(jié)狀態(tài)、雌激素（Estrogen Receptor，ER）/孕激素（Progesterone Receptor，PR）狀態(tài)、Her2狀態(tài)及是否達(dá)到PCR均無關(guān)（均P＞0.05），而與標(biāo)記的前哨淋巴結(jié)是否在前哨標(biāo)本有關(guān)（P＜0.05），見表 2。

圖5 病理完全緩解（PCR）患者與非PCR患者無病生存（DFS）曲線比較

圖6 病理完全緩解（PCR）患者與非PCR患者總生存（OS）曲線比較

表1 前哨淋巴結(jié)活檢情況[例（%）]

3 討論

前哨淋巴結(jié)活檢是臨床評估腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者腋窩分期的標(biāo)準(zhǔn)方案，可降低患者術(shù)后上肢淋巴水腫等并發(fā)癥發(fā)生的概率，提高患者的生活質(zhì)量[9]。隨著新輔助化療方案的不斷優(yōu)化，其療效亦隨之提高，以往研究報道新輔助化療后行前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率差異較大，這使得臨床對新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢是否可替代腋窩淋巴結(jié)清掃存在爭議[2，10-12]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療后行前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率和腫瘤分子分型、術(shù)前淋巴結(jié)腫瘤負(fù)荷、術(shù)中是否使用雙示蹤法及前哨淋巴結(jié)檢出個數(shù)等相關(guān)；若能定位切除已標(biāo)記過的陽性淋巴結(jié)也可進(jìn)一步降低假陰性率[3，10，13-15]。但新輔助化療前植入標(biāo)記夾的淋巴結(jié)并非都是前哨淋巴結(jié)，且術(shù)前普通超聲提示或細(xì)針穿刺證實(shí)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)并不能明確是否為前哨淋巴結(jié)，導(dǎo)致行前哨淋巴結(jié)活檢時部分標(biāo)記淋巴結(jié)在非前哨標(biāo)本中，致使假陰性率升高。而超聲造影技術(shù)能增強(qiáng)顯影淋巴管及前哨淋巴結(jié)，對于前哨淋巴結(jié)識別準(zhǔn)確率達(dá)90%以上[16]。本研究在新輔助化療前行超聲造影確定前哨淋巴結(jié)并證實(shí)其轉(zhuǎn)移后再植入標(biāo)記夾，手術(shù)后提示32例中28例標(biāo)記淋巴結(jié)在前哨標(biāo)本中，僅2例在清掃標(biāo)本中，為假陰性病例，標(biāo)記淋巴結(jié)在前哨標(biāo)本中的比例為87.5%，高于其他文獻(xiàn)報道，且標(biāo)記淋巴結(jié)在前哨標(biāo)本時假陰性率明顯低于不在前哨標(biāo)本。

表2 前哨淋巴結(jié)檢出率、假陰性率與患者臨床病理特征的關(guān)系分析

本研究有2例前哨及清掃標(biāo)本中均未發(fā)現(xiàn)標(biāo)記夾，可能為某些因素導(dǎo)致的標(biāo)記夾移位?？偨Y(jié)原因可能是研究初期，醫(yī)師放置標(biāo)記夾的經(jīng)驗不足，前2例標(biāo)記夾放置位置欠佳，術(shù)前已發(fā)生移位，導(dǎo)致前哨及清掃標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)標(biāo)記夾。筆者團(tuán)隊總結(jié)經(jīng)驗，認(rèn)為將標(biāo)記夾固定于淋巴結(jié)的正中間是較為牢固的位置，定位針在釋放標(biāo)記夾時標(biāo)記夾會稍稍前移一段距離，若控制不佳則導(dǎo)致標(biāo)記夾位置不能準(zhǔn)確固定于淋巴結(jié)中間，故在釋放標(biāo)記夾時定位針應(yīng)在淋巴結(jié)橫徑的1/3處釋放，之后未在出現(xiàn)標(biāo)記夾移位現(xiàn)象。

綜上所述，超聲造影聯(lián)合金屬標(biāo)記夾定位應(yīng)用于乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢有助于提高標(biāo)記淋巴結(jié)位于前哨淋巴結(jié)標(biāo)本中的比例及降低前哨淋巴結(jié)假陰性率，值得臨床更進(jìn)一步研究。