腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術的應用現(xiàn)狀

王海方，蘭濤

(1.承德醫(yī)學院，河北 承德；2.滄州市人民醫(yī)院肝膽外科,河北 滄州)

0 引言

膽石癥是普外科常見疾病之一，依據(jù)結(jié)石部位不同分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。我國膽囊結(jié)石發(fā)病率高達10.4%，其中約3%～16%的患者合并有膽總管結(jié)石[1,2]，典型臨床表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸(Charcot 三聯(lián)征)，但仍有1/3 的患者因膽總管結(jié)石臨床癥狀不明顯而被遺漏,術后出現(xiàn)梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，其中梗阻導致的急性胰腺炎病死率高達15%[3]。自1987年世界上第1 例腹腔鏡膽囊切除術(LC)以來，LC 已經(jīng)成為治療膽囊息肉、膽囊結(jié)石等多種膽囊良性疾病的金標準。隨著醫(yī)學科學的不斷進步和微創(chuàng)理念的逐漸深入，腹腔鏡外科手術技術得到迅猛發(fā)展。腹腔鏡膽總管探查術因其創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，受到醫(yī)療領域的廣泛認可。目前膽囊及膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術治療主要有兩種方法：LC+LCBDE 和ERCP+LC，兩者各有優(yōu)勢，存在一定爭議，而LCBDE 具體操作也在發(fā)生著改變。本文擬對LC+LCBDE 這一術式進行綜述，為膽石癥的臨床治療提供參考。

1 LC+LCBDE 與ERCP+LC 的比較

微創(chuàng)手術具有切口小、術后恢復時間短和費用低、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，因此長期以來LC+LCBDE 與ERCP+LC 均是外科醫(yī)生治療膽囊及膽總管結(jié)石安全有效的方法，但哪種方法更具成本效益，并能為患者帶來最佳效果一直是專家學者討論的熱點問題。

1.1 ERCP+LC

ERCP+LC 中ERCP 可在LC 術前、術中、術后三種方式選擇。術中ERCP 對外科醫(yī)生技術、醫(yī)護配合、內(nèi)鏡設備等條件要求高，應用醫(yī)院相對較少。而LC 術后進行ERCP 在國內(nèi)很少采用，因為可能面臨膽總管結(jié)石體積較大、膽總管萎縮或擴張不明顯導致取石失敗，甚至需要二次手術治療的風險[4]。ERCP 術后LC 是目前國內(nèi)常采用的手術方案，其應用條件相對寬泛，對心肺功能要求低，可達真正的微創(chuàng)，術中保護了膽管的完整性，有效避免了膽汁漏、水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥，更避免了T 型管對患者生活質(zhì)量的長期影響，但需在兩次全麻下治療，增加了醫(yī)療費用，破壞了Oddi 括約肌正常的結(jié)構功能，進而增加了反流性慢性膽管炎和炎癥相關的膽管癌可能，同時這也是長期內(nèi)膽總管結(jié)石復發(fā)的原因[5,6]。

1.2 LC+LCBDE

與ERCP+LC 會增加膽總管結(jié)石復發(fā)風險相反，Zhao[7]等的研究結(jié)果證明LC+LCBDE 能夠降低膽總管結(jié)石的長期復發(fā)，而且還可作為十二指腸內(nèi)鏡取石失敗的補救措施。LCBDE 對于老年人群也是安全的，無論患者年齡如何都可接受治療[8]。自Stoker ME[9]等首次在1991年報道LCBDE 治療膽總管結(jié)石已有近30年時間，無論是膽道鏡設備還是膽道鏡技術都已取得巨大進步。雖然Gao[10]等的Meta 分析研究表明LC+LCBDE 與ERCP+LC 具有相當?shù)慕Y(jié)石清除率和并發(fā)癥率，且LC+LCBDE具有更高的中轉(zhuǎn)開腹率，但有學者發(fā)現(xiàn)其Meta 分析包含了20世紀90年代發(fā)表的論文，在這期間腹腔鏡技術處于不成熟階段，其研究結(jié)果尚需討論。而Pan[2]等的最新Meta 研究在排除了舊文的干擾后發(fā)現(xiàn)，與LC+術前ERCP 比較，LC+LCBDE在膽總管結(jié)石清除率(94.1%vs90.1%,OR=1.56,P=0.012)、圍 手 術 期 并 發(fā) 癥(7.6%vs12.0%,OR=1.56,P=0.015)、轉(zhuǎn) 開 腹 率(4.1%vs7.1%;OR=0.64,P=0.025)、殘 余 結(jié) 石率(1.2%vs7.9%,OR=0.34,P=0.004) 等方面更有優(yōu)勢。盡管LC+LCBDE 膽汁漏發(fā)生率較高(3.5%vs0.7%,OR=5.02,P=0.000)，但Zhu[11]等認為LC+LCBDE 所致的膽汁漏在大多數(shù)情況下可控的和短暫的，多經(jīng)保守方法可治療，無需過多干預。

目前，最近的Meta 分析證明LC+LCBDE 可作為膽囊及膽總管結(jié)石的首選方法。

2 腹腔鏡膽總管探查術分類

腹腔鏡膽總管探查術根據(jù)切開部位不同分為：經(jīng)膽囊管膽道探查和膽總管切開膽道探查[3,12,13]。

2.1 膽總管切開膽道探查術

膽總管切開膽道探查術應用條件相對寬泛(膽總管直徑≥8mm)，為國內(nèi)外首選探查方法，但該術式會破壞膽總管周圍血運、增加膽汁漏及膽道狹窄的危險。

2.2 經(jīng)膽囊管膽道探查術

經(jīng)膽囊管膽道探查手術最早由美國加利福尼亞一所醫(yī)療中心完成，證明此類手術具有可行性，但受諸多條件限制故應用較少。經(jīng)膽囊管膽道探查手術費用低，住院時間短，術中保證了膽總管的完整，有效避免了因膽總管損傷而導致的膽漏及留置T 管，降低了術后瘢痕形成導致膽總管狹窄的危險[14]。膽囊管與膽總管匯合處的管腔內(nèi)徑大于兩者管腔內(nèi)徑這一解剖基礎為經(jīng)膽囊管膽道探查提供了條件，且合并膽囊結(jié)石的繼發(fā)性膽總管結(jié)石，嵌頓后形成的梗阻更易使膽囊管擴張，為膽道鏡進入膽總管創(chuàng)造了條件。雖然經(jīng)膽囊管膽道探查的適應癥尚無統(tǒng)一標準，但許多專家認為對術者的手術技巧、醫(yī)療機構的硬件設施條件、患者的膽管條件、結(jié)石的大小、位置及數(shù)目等均應有一定要求。Silvia[15]等的研究認為膽囊管與膽總管外側(cè)回合方便手術操作、位于膽總管的結(jié)石數(shù)目需少于4 枚而大小不超過5 mm 且小于擴張的膽囊管。張衛(wèi)國[16]等和劉燕南[17]等通過經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽總管探查避免了膽總管的切開和T 管的留置，同時對結(jié)石大小要求也有所降低。而李宇[18]等認為只要膽囊管通暢，結(jié)石直徑15 mm 以下，結(jié)合超細纖維膽道鏡、匯入部微切開、術中碎石等方法，LCBDE 手術即可完成。經(jīng)膽囊管膽道探查的禁忌有嚴重的膽管炎癥、肝外膽管先天畸形、閉塞、解剖結(jié)構變異；結(jié)石體積巨大、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石等。

雖然一些限制條件阻礙了經(jīng)膽囊管膽道探查術的應用，但筆者相信隨著腹腔鏡及膽道鏡技術的發(fā)展及外科醫(yī)師對經(jīng)膽囊管膽道探查技術的熟練掌握，其適用范圍會逐漸擴大，造福更多患者。

3 LCBDE 術后的不同處理

3.1 LCBDE 術后留置T 管

腹腔鏡膽總管探查術后留置T 型引流管是國內(nèi)外經(jīng)典術式，留置時間為2 周以上，保證膽汁進入腸道或分流至體外，從而防止膽總管縫合處膽汁外溢、膽管狹窄，有利于膽道的愈合，同時利于經(jīng)竇道取石[19]。雖然T 型管中自由排出的膽汁可能導致患者脫水、電解質(zhì)失衡及生理功能紊亂[20]，但定期監(jiān)測患者血液參數(shù)可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。盡管尚無循證醫(yī)學證據(jù)表明腹腔鏡膽總管探查術后留置T 管有臨床益處，不建議常規(guī)留置T 管[21]，但患者若出現(xiàn)膽總管內(nèi)壁炎癥較重、膽總管探查后懷疑結(jié)石殘留、取石手術不順利，意外導致嚴重膽總管損傷、過度手術引起胰腺損傷、服用激素和免疫抑制劑影響愈合[22]等問題時需要留置T 型管，保證膽汁引流通暢。

3.2 LCBDE 術后一期縫合

傳統(tǒng)的腹腔鏡膽總管探查術后留置T 型管，增加了患者的痛苦、醫(yī)療費用、再入院等負擔，并且越來越多的證據(jù)表明，LCBDE 術后一期縫合是安全可靠的，并且比傳統(tǒng)LCBDE 更具優(yōu)勢[13]，所以很多外科醫(yī)生選擇常規(guī)LCBDE 術后一期縫合膽總管。一期縫合的優(yōu)勢在于提高患者的術后生活質(zhì)量，避免膽汁漏、水電解質(zhì)失衡和T 管壓迫周圍臟器形成醫(yī)源性感染、內(nèi)瘺等合并癥[23]Yakun＜/author＞＜author＞Dong, Chengyong＜/author＞＜author＞Ma,Kexin＜/author＞＜author＞Long, Fei＜/author＞＜author＞Jiang,Keqiu＜/author＞＜author＞Shao, Ping＜/author＞＜author＞Liang,Rui＜/author＞＜author＞W(wǎng)ang, Liming＜/author＞＜/authors＞＜/co ntributors＞＜titles＞＜title＞Spontaneously removed biliary stent drainage versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration＜/title＞＜secondary-title＞Medicine＜/secondary-title＞＜/titles＞＜periodical＞＜full-title＞Medicine＜/full-title＞＜/periodical＞＜volume＞95＜/volume＞＜number＞39＜/number＞＜section＞e5011＜/section＞＜dates＞＜year＞2016＜/y e a r ＞＜/d a t e s ＞＜i s b n ＞0025-7974 ＜/i s b n ＞＜u r l s ＞＜/u r l s ＞＜e l e c t r o n i c-r e s o u r c e-n u m ＞10.1097/md.0000000000005011＜/electronic-resource-num＞＜/record＞＜/Cite＞＜/EndNote＞。Zhan[24]等研究顯示LCBDE 后一期縫合不受年齡限制。Zhang[25]等研究表明在特定的患者中，一期縫合是安全可行的，并且其長期結(jié)石復發(fā)率與傳統(tǒng)T 型管相似。尹飛飛[26]等研究證實不留置T 型引流管的一期縫合術安全可行，與十二指腸內(nèi)鏡操作相比，其在術中出血量、禁食水時間、住院時間、住院費用更有優(yōu)勢，但患者需滿足膽總管反復探查未見泥沙樣結(jié)石、膽總管直徑≥0.8 cm、膽總管結(jié)石取石過程未對管壁造成明顯損傷、膽總管管壁沒有過度水腫或急性炎癥等條件?；谀壳暗难芯?，LC+LCBDE 術后的一期縫合可能成為未來膽囊及膽總管結(jié)石的最佳治療方法。

腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合分為有無支架兩類。Podda[13]等研究發(fā)現(xiàn)采用膽管支架一期縫合未見明顯優(yōu)勢。另有研究表明，LCBDE 中不使用支架的一期縫合與一期縫合結(jié)合內(nèi)部支架或外部支架引流的臨床療效相當[27]，LCBDE 不必在一期縫合中置入引流支架，也沒有證據(jù)表明一期縫合結(jié)合內(nèi)支架或外支架引流具有明顯的優(yōu)勢。

腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合可出現(xiàn)膽汁漏并發(fā)癥。當腹腔引流管膽汁引流量超過100 mL/24 h，或超聲檢查提示腹腔或盆腔積液并經(jīng)穿刺證實為膽汁即可判定為膽汁漏。但相關研究表明多數(shù)情況下膽漏是短暫且可控的，多采用保守方法可治療。肖宏[28]等研究顯示新型倒刺線在腹腔鏡對膽總管的一期連續(xù)縫合與傳統(tǒng)可吸收線連續(xù)扣鎖縫合相比，縫合時間短(5.47min±0.42minvs11.42min±1.05 min)，且術中術后膽漏發(fā)生率低，總結(jié)相關文獻結(jié)合筆者所在醫(yī)院的經(jīng)驗認為膽汁漏原因可能和縫合方式、縫合線的選擇、膽管壁水腫程度、外科醫(yī)生的縫合技術有關，因此熟練腹腔鏡下縫合技術，嚴格把握LCBDE 一期縫合的適應癥，可有效防止膽汁漏的發(fā)生。

4 結(jié)語

腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術憑借其自身優(yōu)勢，在膽囊及膽總管結(jié)石的治療中得到了廣大外科醫(yī)生的認可。目前研究證明LC+LCBDE 可作為治療膽囊及膽總管結(jié)石的首選方法，其與ERCP ＋LC 的比較仍需要高質(zhì)量RCT 研究。手術的選擇及在臨床實際工作中LCBDE 具體操作方法需要根據(jù)患者個體情況、醫(yī)院自身技術和設備等條件，保證治療效果基礎上選擇個體化的手術方案。