盧莎，劉麗萍

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶)

0 引言

慢性靜脈疾病(chronic venous diseases，CVD)是因靜脈的結構或功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過高導致的一系列癥狀和體征為特征的綜合征，以下肢疲勞、沉重和水腫、脹痛、靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)改變和靜脈潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[1]。中國下肢靜脈疾病的患病率為8.89%，即近1 億患者[2]。2011 年，由國際靜脈聯(lián)盟(International Union of Phlebology，UIP) 流行病學調查顯示，在50 歲左右的下肢不適人群中，CVD 的發(fā)生率為63.9%，其中C3～C6 的慢性靜脈功能不全(Chronic Venous Insufficiency，CVI)患者占24.3%[1]。

下肢靜脈正常壓力[3]：平臥時，踝部靜脈壓10mmHg；站立靜止時，踝部靜脈壓80～100mmHg；運動時腿部肌肉泵的作用靜脈壓降低到大約30mmHg，只要繼續(xù)行走，靜脈壓便穩(wěn)定在這個程度，當停止行走時又恢復到原來水平。下肢靜脈高壓是指腿部外周靜脈壓力在運動中不下降的狀態(tài)，如原發(fā)性靜脈曲張，下肢深靜脈血栓形成等[3]。下肢靜脈高壓是導致CVD 的各種病理生理改變的重要因素，持續(xù)的靜脈高壓增加毛細血管后血管透壁壓，引起皮膚毛細血管損傷、組織吸收障礙和局部血液循環(huán)、慢性炎癥反應，組織營養(yǎng)不良、代謝產(chǎn)物堆積、下肢水腫和皮膚營養(yǎng)改變，最終導致潰瘍形成[2]。壓力治療是指從外部對肢體提供可控制的遞減壓力，從而促進肢體靜脈血液和淋巴的回流，是公認的CVD 治療的基本方法。

1 慢性下肢靜脈疾病壓力治療循證依據(jù)

2011 美國血管外科學會下肢靜脈曲張及慢性靜脈疾病的治療指南[4]：①推薦將壓力療法作為淺靜脈消融術后的輔助治療措施以預防潰瘍復發(fā)(GRADE 1A)；②對適合進行大隱靜脈消融術的患者不推薦將壓力療法作為主要治療方法(GRADE 1B)；③推薦將壓力療法作為靜脈性潰瘍的主要治療方法(GRADE 1B)；④建議癥狀性靜脈曲張患者壓力療法中采用中等壓力(20～30mmHg)(GRADE 2C)。2016 日本創(chuàng)傷/燒傷指南有關小腿潰瘍/靜脈曲張的管理指出：下肢靜脈潰瘍采用壓力治療比不進行壓力治療治愈率更快，壓力治療是治療原發(fā)性或繼發(fā)性靜脈曲張所致下肢潰瘍的有力方法(GRADE A)[3]。2008 年，國際血管學雜志發(fā)表《基于循證醫(yī)學證據(jù)的下肢慢性靜脈疾病治療指南》指出，加壓治療是血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome PTS)的A 級推薦，是靜脈水腫的B 級推薦和淋巴水腫的C 級推薦[1]。然而，美國胸科醫(yī)師學會在2016 年發(fā)布了第10 次抗血栓指南(AT10)指出：急性下肢深靜脈血栓患者不應常規(guī)使用彈力襪來預防PTS(2B)[5]。2018 年歐洲心臟病學會針對急性深靜脈血栓形成的診斷和管理指出：彈力襪在預防PTS 中的作用不確定[6]。

2014 美國血管外科學會/美國靜脈論壇臨床實踐指南關于小腿靜脈潰瘍的管理指出：①有靜脈潰瘍且伴有潛在動脈疾病患者中，若踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)小于0.5或腳踝絕對壓力小于60mmHg，不建議使用繃帶或彈力襪；②當其他壓力治療不能使用或長時間壓迫治療后無法使靜脈潰瘍愈合的情況下使用間歇性充氣壓力泵[7]。可以理解為，彈力繃帶或彈力襪對于ABI＜0.5 患者是禁忌！對于這類患者，推薦使用間歇氣壓治療。

2 壓力治療種類

2.1 醫(yī)用彈力襪

醫(yī)用彈力襪又稱梯度加壓彈力襪，是自腳踝處向近心端逐漸遞減的壓力梯度，通過施加外部壓力，增強腓腸肌泵功能，有效緩解或改善靜脈瓣膜和下肢靜脈所承受壓力。一項60 例孕婦的前瞻性隨機對照臨床試驗中，對照組疼痛、水腫、腿部沉重更明顯，CEAP 分級呈惡化趨勢(P＜0.0001)，孕婦采用彈力襪控制靜脈曲張是有效的[8]。Kapp 等[9]進行了1 項隨機雙盲對照研究，針對彈力襪預防下肢靜脈潰瘍復發(fā)的效果，納入100 例小腿靜脈潰瘍患者，分別使用中度壓力(23～32mmHg) 和高度壓力(34～46mmHg) 的彈力襪，觀察26 周后發(fā)現(xiàn)，使用彈力襪可以降低下肢靜脈潰瘍的復發(fā)率，而中度彈力組較高度彈力組潰瘍復發(fā)的風險高出3 倍，由此高度壓力的彈力襪被認為預防效果更好。幫助病人選擇合適的彈力襪的品牌、類型、長度，目前還未見足夠的循證依據(jù)。對老年人，高壓力彈力襪不是首選，依從性較好的是中等程度的彈力襪。然而，一項對法國75 歲以上老年急癥患者的調查發(fā)現(xiàn)，頻繁使用彈力襪預防靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism VTE)與護士對其有效性、安全性和管理方面的數(shù)據(jù)有差距，包括臨床和成本效益在內的前瞻性試驗是必要的[10]。

2.2 繃帶

踝部由于壓力繃帶作用產(chǎn)生的壓迫效果進行分級：1 級用于支持固定敷料的繃帶；2 級用于肢體扭傷或拉傷后的固定；3a 級踝部壓力達14～17mmHg，為輕度壓力，3b 級踝部壓力達18～24mmHg，為中度壓力，3c 級踝部壓力達25～35mmHg，為高度壓力，3d 級踝部壓力達36～60mmHg，為超高壓力。壓力繃帶根據(jù)其繃帶系統(tǒng)的組成成分和層數(shù)進行分類：通常使用的單組分繃帶可以根據(jù)其有無彈性而分為低張力繃帶和高張力繃帶；根據(jù)其繃帶系統(tǒng)成分分為：①低張力壓力繃帶SSB (Short stretch bandages)系統(tǒng)：整形外科用棉紙和3 卷低張力繃帶；②非彈性繃帶系統(tǒng)：由膏狀繃帶和外固定繃帶組成；③烏納糊靴：非標準的膏狀繃帶；④3 層壓力繃帶系統(tǒng)：整形外科用棉紙加3c 級別繃帶；⑤4 層壓力繃帶系統(tǒng)：由內到外分別為整形外科用棉紙、固定的繃帶、3a 級別繃帶和自黏繃帶[11]。

梁冬梅等[12]報道濕性愈合聯(lián)合普通繃帶包扎壓力療法能有效減少下肢靜脈潰瘍患者創(chuàng)面的愈合時間，降低復發(fā)率，提高愈合率，能減少患者創(chuàng)面換藥時的痛苦。1 項歐洲的RCT 研究[13]比較了4 層繃帶系統(tǒng)和SSB 的治療效果，187例患者被隨機分組，12 周后，4 層繃帶系統(tǒng)組(93 例)和SSB組(94 例)的愈合率分別是39%和44%，差異沒有統(tǒng)計學意義，但SSB 被認為更容易獲得和使用。一項意大利多中心隨機臨床經(jīng)驗指出可調式繃帶裝置比非彈性繃帶更便宜、更有效地治療下肢靜脈潰瘍[14]。

2.3 氣壓裝置

間歇充氣加壓裝置(Intermittent Pneumatic Compression Device，IPCD)由充氣加壓泵、充氣腿套和輸氣管組成，稱為序貫加壓裝置(Sequential Compression Device，SCD)，多為多腔腿套，充氣時足踝至大腿的多個腔室形成序貫降低的壓力，擠壓下肢靜脈血液回流至右心房。臨床也將其稱作空氣波壓力治療儀、間歇充氣加壓治療儀、序貫充氣壓力梯度治療儀、氣壓式肢體血液循環(huán)促進儀等。國外又研發(fā)了自帶監(jiān)測系統(tǒng)的IPCD、電池供電的便攜式IPCD 等。Kwak 等[15]發(fā)現(xiàn)全髖關節(jié)置換術后的患者使用IPCD 后末梢DVT 發(fā)生率(0.4%)明顯低于非IPCD 治療組(4.1%)。Dolibog 等[13]進行了5 種加壓治療方式的前瞻性隨機對照研究，研究共納入147 例C6 級下肢靜脈性潰瘍(venous leg ulcer，VLU)患者，隨機分為IPCD組(28 例)、彈力襪組(30 例)、多層短展繃帶組(29 例)、雙層短展繃帶組(29 例)和Unna 靴組(30 例)，為期兩個月的加壓治療結果顯示，前3 組的潰瘍愈合率分別為57.14%、56.66%和58.62%，3 組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示IPCD、醫(yī)用彈力襪和多層加壓繃帶在治療潰瘍創(chuàng)口愈合方面療效相當且有效；后兩組的潰瘍愈合率分別為16.66%和20%，呈現(xiàn)出的效果差得多。

3 壓力治療影響因素

3.1 步行會使彈力襪壓力值發(fā)生改變

事實上，標準化的壓力治療在臨床中難以實現(xiàn)，步行會使彈力襪壓力值發(fā)生改變。有研究指出[16]，步行會引起彈力襪在皮膚表面的壓力改變，穿著10～20mmHg 彈力襪壓力變化為5～32mmHg，穿著20～30mmHg 彈力襪壓力變化為10～52mmHg，彈力襪本身壓力越大所產(chǎn)生的變化越大。步行時肌肉運動會影響彈力襪對皮膚產(chǎn)生壓力的大小，壓力從恒定變?yōu)槊}動壓力，隨著肌肉運動和壓力梯度的不同而不同。

3.2 醫(yī)務人員對壓力治療認識不足，不能為患者提供準確的壓力。在中國一項基于網(wǎng)絡的調查中發(fā)現(xiàn)，1444 名醫(yī)務人員中，31.2%知道彈力襪相關知識，83.5%對使用彈力襪有積極態(tài)度，30.4%知道如何規(guī)范使用。醫(yī)務人員對彈力襪使用態(tài)度是積極的，但缺乏相關知識。另一項對德國891 名醫(yī)務人員的研究中[17]，在為患者纏短拉伸壓縮繃帶時，只有不到10%的醫(yī)務人員能夠提供50-60mmHg 的指定壓力，77%的醫(yī)務人員捆綁繃帶低于預期壓力，13.7%的醫(yī)務人員捆綁繃帶高于預期壓力。經(jīng)過患者4 次背屈后，平均壓降為6.7mmHg。

3.3 患者對壓力治療的依從性差

墨西哥CVD 患者對穿彈力襪依從性35.1%[18]。報道顯示[19]，熱帶國家CVD 患者對壓力治療依從性為31.8%，影響因素主要包括：不舒適(49.4%)，太難穿(34.6%)，沒有具體原因(25.9%)，皮膚瘙癢(21.6%)，不具吸引力(19.8%)，汗?jié)n(17.9%)等。有報道[20]提出，靜脈潰瘍疼痛、傷口異味和滲液、洗澡受限，以及缺乏潰瘍相關知識及信念都是影響下肢靜脈潰瘍壓力治療依從性的因素。Ritsema 等[21]總結了患者不適的12 種感受：導致失眠或從睡眠中吵醒、噪音困擾、肢體活動受限、疼痛、皮膚刺激、悶熱、太緊、癢感、潮濕、絆倒或摔倒、腳麻木、耗時間，其中導致失眠或從睡眠中吵醒會導致依從性下降。

3.4 醫(yī)療支出大

2006 年英國有65 萬慢性傷口病人，花費30 億美元。一項加拿大的研究估計近幾年腿部潰瘍病人達19%，而下肢靜脈潰瘍人數(shù)占下肢潰瘍的70%。腿部潰瘍除需要常規(guī)的敷料更換花費，腿部潰瘍病人還包括，像敷料打包、疼痛的管理、住院花費、護理時間等其他花費。部分慢性傷口病人需住院治療，則產(chǎn)生住院費。包扎傷口、更換敷料以及鎮(zhèn)痛藥物使用等均需需要增加花費[22]。

4 提供標準化的壓力治療

4.1 專業(yè)評估

專業(yè)人員應該為患者提供標準化的壓力治療。(1)評估患者情況：包括患者的疾病、傷口狀況(屬于清潔、感染或滲出)；患者目前的行動能力，職業(yè)習慣需求是什么；幫助患者解決穿脫過程中的困難，特別是肥胖，老年患者；(2)評估了解實際的效果：壓力治療的器具是什么？更換頻率是多久？實際壓力是多大？是誰在為患者實施？病人對治療的依從性如何？(3)評價指標：包括患者下肢返流是否糾正，腫脹癥狀是否改善，潰瘍是否愈合，并發(fā)癥情況，治療依從性以及患者滿意度。

4.2 提高壓力治療的準確性

(1) 專業(yè)化儀器設備，如繃帶壓力監(jiān)測儀(Bandage pressure monitors)：讓臨床醫(yī)生能夠評估繃帶/ 皮膚界面的界面壓力，從而提高繃帶有效性。澳大利亞Medi 集團的PicoPress 壓力傳感器，可以在繃帶下面進行重復測量；Kikuhime 便攜式副繃帶壓力監(jiān)測，可以用于培訓課程[23]。通過遠程溫度監(jiān)控，可以評估患者是否穿著彈力襪[24]。(2)增加醫(yī)務人員相關知識的培訓，提高其對壓力治療的認識，精準的測量方能提供有效壓力治療，掌握準確的測量方法，為患者選擇適合的產(chǎn)品并給予標準化的壓力。(3)提高患者依從性，可以通過為患者提供豐富的壓力治療器具，根據(jù)患者情況，個體化為患者選擇適合的壓力治療設備，以及彈力襪的輔組穿脫設備。有報道顯示[24]，針對出院患者，醫(yī)務人員定期發(fā)送短信息健康教育信息，使患者依從性從48.5%提高到70%。

5 局限性及展望

壓力治療有局限性，以下患者不宜使用：懷疑或證實外周血管疾病，外周神經(jīng)或其他原因所致感覺損傷，任何局部因素(如皮炎、壞疽和近期皮膚移植)，對壓力裝置材料過敏，心力衰竭、充血性心力衰竭導致的嚴重腿部水腫或肺水腫，已發(fā)生的深靜脈血栓、下肢畸形，血栓性靜脈炎或肺栓塞[25]。

慢性靜脈疾病發(fā)生率高且嚴重影響患者的生存質量，壓力治療作為CVD 治療的基本方法，具有無創(chuàng)，有效，成本低，不需要住院治療等優(yōu)勢。專業(yè)人員應充分評估患者情況，制定合適的壓力治療方案，以保障壓力治療的有效性和安全性。