早期護理干預降低血液透析低血壓的研究

盧敏，黃允，樊桂娟

(廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院、梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州)

0 引言

血液透析(HD)是治療慢性腎功能衰竭的重要方法，慢性腎衰竭患者要靠HD 來維持生命，提高生活質(zhì)量；隨著我國人民生活水平不斷提高，HD 設備和透析技術(shù)的發(fā)展，HD 患者生存率的延長，HD 中并發(fā)癥發(fā)生率相應增加，而透析低血壓是臨床急性并發(fā)癥之一[1]。發(fā)病率可高達20%～30%[2]。HD的低血壓是指透析治療過程平均動脈壓下降30mmHg 或收縮壓降到90mmHg 以下的血壓，嚴重時，可使血液透析治療無法順利進行。而且低血壓會導致患者血流量不足，容易引發(fā)心律不齊、心絞痛以及各種并發(fā)癥，嚴重影響了血液透析的治療效果和生命健康。尤其是平均動脈壓下降30mmHg 以上的低血壓，對疾病的治療效果產(chǎn)生不利[3]。因此，在HD 過程中，早期對HD 低血壓進行有效的預防，并采取有效的護理措施，提高HD 的質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。本文就HD治療進行早期低血壓的預防綜述。

1 HD 過程中發(fā)生低血壓的原因分析

1.1 血液中血漿滲透壓改變

HD 患者透析2-3 次/周，體內(nèi)蓄積過多水分和代謝毒素等(如尿素、肌酐、鉀離子)，在短時間內(nèi)大量的毒素被清除，使體內(nèi)有效的循環(huán)血容量急劇下降，細胞內(nèi)及組織間隙水分不能及時補充回血管內(nèi))，血漿中晶體滲透壓從血液中排出，大幅度下降的血漿晶體滲透壓低的情況不利于體內(nèi)的水分從細胞內(nèi)及組織間隙向血管內(nèi)吸收等因素，患者容易發(fā)生低血壓[4]。個別患者心血管的穩(wěn)定性差，自我調(diào)整能力降低或缺陷，使交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)功能紊亂，在透析期間，特別是透析的后期，極易發(fā)生透析過程中的低血壓，甚至發(fā)生低血壓性休克，嚴重影響治療及患者的安全，使患者殘余的腎功能因此而快速消失，甚至出現(xiàn)透析中死亡。

1.2 血液透析低血壓的發(fā)生與透析液的因素

醋酸鹽透析液HD 極易導致低氧血癥及外周血管擴張，同時醋酸鹽透析液對心肌有阻力作用，使患者心輸出量下降，因為醋酸鹽透析液缺乏HCO3—，所以用醋酸鹽透析液透析的患者會發(fā)生低血壓。因為血液透析的作用主要是濾出患者體內(nèi)過多的鈉，因此透析液中的鈉要略低于血漿中的鈉，但過低會導致血漿晶體滲透壓降低，體液向細胞內(nèi)或透析液中移動，使血容量減少[5]，所以對心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、低氧血癥、重癥酸中毒、老年患者不應該使用醋酸鹽透析液透析，而應該使用更符合生理需要的碳酸鹽透析。透析液溫度高可升高中心血溫，導致皮膚血管反射性擴張散熱，外周血管阻力下降，血容量的相對不足，從而引發(fā)低血壓。規(guī)律的HD 治療，維持水鈉平衡對控制透析中低血壓有十分重要作用。目前，透析液鈉濃度多在135～145mmol/L，臨床上護士常認為，高透析液鈉濃度對患者較安全、不容易引起透析中低血壓和透析失衡綜合征，可較好維持患者透析中血液動力學的穩(wěn)定性[6]，有學者研究，高鈉透析液濃度與鈉梯度死亡率會增高，可能是由于高鈉梯度透析的患者血清鈉濃度多處于低水平，并非是透析液鈉濃度過高所致。透析前血清鈉的濃度較低患者預后差，因為透析中低血壓對其耐受不良，容易發(fā)生各種心血管并發(fā)癥[7]。而Sa-hin OZ 等人在研究過程中觀察血液透析前血清鈉的濃度與生存率的相關(guān)性僅在合并糖尿病的患者中出現(xiàn)，其推測可能由于血糖控制不良，透析前血清鈉濃度并非是一個獨立預后不良因素。王小琪等[8]研究認為，對于透析中低血壓傾向患者，穩(wěn)定血流動力學可減少透析中低血壓發(fā)生率，利于預后；而對于沒有低血壓傾向的患者來說，則較少獲得這部分收益。

1.3 HD 低血壓容量相關(guān)性因素

干體重不正確、超濾過多過快、部分患者由于經(jīng)濟原因不能夠規(guī)律透析，致使透析間期體重增加＞3g，最高達8kg。超濾量過大，有效血容量減少會導致血壓下降。低鈉血癥患者在透析前長期低鹽低鈉飲食致使血清鈉過低135mmol/L，容易發(fā)生低鈉血癥，因為鈉離子能維持血漿晶體滲透壓，血鈉過低使患者體內(nèi)水分進入細胞內(nèi)，透析中易發(fā)生低血壓。而透析超濾過多過快、透析中進食是引起透析低血壓的主要原因，部分患者在透析期間進食，可興奮迷走神經(jīng)，刺激消化液分泌增多，胃腸血管擴張，血液趨向消化系統(tǒng)，有效血容量下降，從而引起低血壓?？蓪е卵合蛳婪植歼M一步加重低血量狀態(tài)，使患者易發(fā)生低血壓[9]。

1.4 其它因素

透析過程中管路漏血，穿刺針脫落出血，或可引起血壓下降。尿毒癥透析患者體內(nèi)的甲狀旁腺濃度水平會升高，其對血管的收縮功能會產(chǎn)生抑制作用，影響血管對血壓調(diào)節(jié)；有些患者對透析膜發(fā)生過敏反應；低蛋白血癥或嚴重感染等發(fā)生。

2 HD 中低血壓(IDH)對血液透析患者預后的影響

美國國家腎臟基金會診斷標準為透析過程中SBP 降低20mmHg 或SBP ＜90mmHg 或平均動脈壓降低＞10mmHg，伴有嘔吐、胸悶、蒼白、暈厥等低血壓癥狀，且需要治療者；歐洲最佳實踐指南則認為在透析過程中只要出現(xiàn)血壓降低及相關(guān)癥狀且需要治療者即可診斷IDH。有資料顯示，頻繁發(fā)作IDH 的血液透析患者，其2 年內(nèi)死亡率達30.7%[10]，IDH 不僅會影響HD 過程，更嚴重是影響患者的生活質(zhì)量。IDH 頻繁的發(fā)生容易導致HD 治療暫?；蛱崆跋聶C，從而降低HD 充分性，超濾脫水目標量未達到，使患者的干體重增加，引起容量負荷過重而導致心血管事件頻繁發(fā)生。所以IDH 被認為是增加HD 病死率和住院率危險獨立因素。透析前以及透析中的低血壓也增加了血管通路血栓的形成。血管通路是IDH患者的“生命線”，預防IDH 事件的發(fā)生。對保護血管通路意義重大。

3 早期護理干預降低血液透析低血壓的發(fā)生

3.1 血液透析前的評估

透析前責任護士要對患者的生理狀況全面進行評估，尤其對高齡合并有糖尿病和心血管疾病等，要充分評估患者病情、血壓、干體重、用藥情況，特別要對患者干體重進行精確的評估，制定合理的HD 治療處方，患者要控制自己透析間期體重的增長。因為，體重增長過多，體內(nèi)容量負荷過多，HD 血壓過高時，透析過程中容易發(fā)生IDH。臨床研究認為，超濾量超過患者體重的6%～7%[11]就會引起有效血量不足，誘發(fā)IDH的發(fā)生。

3.2 透析模式的改變

對于IDH 患者，改變透析模式可有效保證患者的血流動力學穩(wěn)定，還可有效清除患者體內(nèi)的大、中分子物質(zhì)。透 析 時，可 先 將 鈉 濃 度 調(diào) 至145～150mmol/L，3h 后，調(diào) 至138～140mmol/L，再持續(xù)進行1h。透析液溫度和次數(shù)控制：在透析中常出現(xiàn)低血壓傾向的患者，進行低溫透析，透析溫度保持在35℃～36℃，增強心血管的穩(wěn)定性?？刂仆肝銎陂g體重增長不超過5%，增加患者的透析次數(shù)或適當延長每次透析時間。透析中如低血壓反復出現(xiàn)可以改變透析治療模式，如采用血液濾過等，血液濾過也是等滲的，機體內(nèi)滲透壓的改變幅度小，可保留鈉，而在細胞外液的鈉會保持在比較高的水平，使得組織間隙與細胞內(nèi)水分向細胞外移動，全身水分減少后可保持細胞外液的容量，有利于保證患者血壓的穩(wěn)定，如果患者血壓波動不穩(wěn)定，應在患者具體上機時間作為參考依據(jù)，對透析超濾率、血流量合理進行調(diào)整，血流量維持100～120mL/min，上機后，對血流量調(diào)整至200～230mL/min，在血液透析中嚴密監(jiān)測患者血壓水平，及時調(diào)整超濾速度，進而達到有效預防低血壓發(fā)生的效果[12-14]。

3.3 用藥的護理

早期對患者實施心理護理，使患者能夠?qū)膊∫约把和肝鲋委熡谐浞终J識，有助于提高其對藥物治療的依從性[15]；告知患者及其家屬降壓藥物正確服用的重要性和可能的不良反應，護士應以患者實際情況為依據(jù)，對藥物用量進行合理調(diào)整，如對于高血壓腎病患者，在透析前不可應用降壓藥物，若是患者已經(jīng)應用降壓藥物，則需要及時將情況向醫(yī)生闡明，加強對患者血壓的動態(tài)監(jiān)測。

3.4 維持血液中血漿滲透壓平衡

近年來有大量有關(guān)多種療法聯(lián)合預防，利用參麥注射液、左卡尼丁、低分子右旋糖苷聯(lián)合低溫可調(diào)鈉治療IDH 效果的研究較多，陳蕊等報道低分子右旋糖苷有皮膚、心血管及泌尿系統(tǒng)的不良反應，個別患者有嚴重的后遺癥，故不能長期多次使用，首次輸入要嚴格觀察過敏性休克發(fā)生[16]。而參麥注射液在研究中未發(fā)生有嚴重的不良反應，游春鳳研究[17]，左卡尼丁可有效緩解和預防血液透析時的低血壓。在透析開始時采用肝素泵持續(xù)均勻推注50%葡萄糖注射液，使患者的血漿滲透壓在透析早期即得到提高，增加了透析過程中的血管再充盈率和透析過程血容量穩(wěn)定，優(yōu)于靜脈快速推注高滲糖，靜脈快速推注高滲糖可使患者短時間內(nèi)血糖水平大幅波動。有資料表明，葡萄糖受分子量大小的影響，血中葡萄糖能自由通過透析器膜，如果在透析機的肝素泵直接注入，葡萄糖經(jīng)過透析器濾過，會丟一部分的葡萄糖，容易引起低血糖及低血壓。因為50%葡萄糖溶液的晶體滲透壓是血漿滲透壓的10 倍，可大大提高血漿晶體滲透壓，使組織內(nèi)水分迅速轉(zhuǎn)運到血管內(nèi)，擴充血容量，是糾正IDH 的有效方法[18]。筆者在臨床研究通過對30 例HD 患者在血液透析時在透析機自帶肝素泵(不需要微量泵設備)連接透析管路靜脈壺側(cè)管(高滲糖直接注入血液內(nèi)，不經(jīng)過透析器濾過)持續(xù)均勻輸注50%葡萄糖注射液直接進入病人體內(nèi)，藥物效果大大提高。數(shù)據(jù)顯示血液透析過程中連續(xù)輸注50%葡萄糖注射液能提高IDH[19]。對嚴重貧血、低蛋白的患者，應囑其積極改善營養(yǎng)、糾正貧血。對于嚴重貧血、低蛋白血癥，可在透析時輸入白蛋白或輸血，從而使患者的身體狀況盡量保持在理想的狀態(tài)[20]。透析早期低血壓時采用高鈉透析，至最后結(jié)束前半小時改為等鈉透析，可以根據(jù)患者的需要給與靜脈輸注葡萄糖或0.9%生理鹽水，以有效維持體內(nèi)血漿晶體滲透壓，防止透析中低血壓。

3.5 合理膳食

營養(yǎng)師定期提供患者飲食處方并定期反饋，限制液體、鉀、磷對透析成功進行十分重要，否則會引起透析中低血壓及磷清除不足。每日應攝取蛋白質(zhì)1.2—1.4g/kg，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，改善營養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥，攝入鹽分每天不超過5g 為原則[21]，高血壓、水腫、心衰者食鹽量應控制在每天2-3g/天，控制體內(nèi)水分的攝取，最好控制在兩次透析之間的體重增加不超過干體重的4%，每天進水量為前一天的排出量加500mL，合理調(diào)節(jié)食物中的鈣、磷、鉀，保持電解質(zhì)平衡。

3.6 早期護理干預措施

血液透析護理期間，針對患者透析治療過程中可能出現(xiàn)的有效循環(huán)血量減少情況，嚴格控制干體重，減少超濾率，避免低血壓情況的發(fā)生[22]，主要通過有效的防范與積極的處理，改善飲食與營養(yǎng)、使用重組人紅細胞生成素，從而糾正貧血、給予患者心理護理，幫助其提高血液透析治療的依從性，積極配合治療，可顯著提高透析充分性。在早期護理干預中，責任護士要全面掌握血液透析的相關(guān)知識，發(fā)生透析低血壓的危險因素及應急處理預案等，正確對患者透析前全面評估，制訂科學的、合理有針對性的早期護理干預措施，有預見性實施有效護理，最終目標降低透析低血壓的發(fā)生率[23]。

4 展望

透析中低血壓已經(jīng)成為較為常見出現(xiàn)的問題，不同患者發(fā)生IDH 事件誘因存在區(qū)別，應該重視對不同透析患者在血液透析治療過程中的參數(shù)調(diào)整。同時，在制定透析處方時，應加強正確對超濾量，超濾/體重比值的評估[24]。做好患者健康宣教，正確評估干體重，透析期間嚴格控制鈉鹽及水分的攝入，透析過程注意避免超濾速度過快，避免透析過程中進食，因進食使胃腸道血管擴張，血液分流，導致有效循環(huán)血容量減少，引起低血壓。對患者進行用藥指導，幫助患者恢復正常血壓。早期護理干預措施對于預防血液透析患者發(fā)生IDH 效果較為理想，一定程度提高了患者治療期間的安全性。相信隨著大量研究的深入，血液透析護理會越來越關(guān)注IDH 的發(fā)生以及處理，從而進一步改善血透患者的預后，提高生活質(zhì)量。