梁青華

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

深靜脈血栓( DVT) 是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。有資料顯示，國(guó)外髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的發(fā)生率為50%～70%，病死率為0.10%～0.38%， 國(guó)內(nèi)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的發(fā)生率為47.1%，它直接影響到THR 的成功與否，關(guān)系到病人的預(yù)后[1]。DVT 形成的三大因素，包括血液高凝，血流滯緩和管壁損傷[2]。近年來(lái)，深靜脈血栓形成有逐漸增加的趨勢(shì)，血栓的形成嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，嚴(yán)重者可危及患者生命[3]。因此，積極地預(yù)防護(hù)理具有重要的臨床意義。

1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成因素

1.1 靜脈血流速度

靜脈血流速度緩慢和停滯是形成靜脈血栓的主要因素，靜脈血栓起源于血流緩慢的位置，術(shù)后患肢制動(dòng)、切口痛等原因使下肢肌肉收縮活動(dòng)大大減少，靜態(tài)的流線型血容易在靜脈瓣底部造成嚴(yán)重的缺氧狀態(tài)，血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧會(huì)黏附在一起并釋放細(xì)胞因子，繼而會(huì)損傷靜脈內(nèi)皮層，血流淤滯導(dǎo)致其他的凝血因子積聚，并不斷消耗抗凝物質(zhì)，凝血-抗凝平衡被打破，從而導(dǎo)致靜脈血栓形成[4-5]。

1.2 血管壁的損傷

正常血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障，其內(nèi)膜細(xì)胞合成的前列腺素有擴(kuò)張血管和血小板凝集的功能，當(dāng)血管壁損傷時(shí)，抗栓現(xiàn)象就會(huì)逆轉(zhuǎn)。人工髖關(guān)節(jié)置換的過(guò)程中雖少見鄰近血管的直接損傷，但間接損傷血管仍有以下可能[6]：①術(shù)中間接損傷:由于硬膜外麻或全麻則使下肢血流顯著減少，血液粘稠度增高，利于深靜脈血栓的形成。②骨水泥的熱損傷：骨水泥對(duì)局部凝血特性的影響已基本達(dá)成共識(shí)，骨水泥型全髖置換較非骨水泥型更易導(dǎo)致深靜脈血栓形成。③感染及化學(xué)性損傷。以上多種因素造成靜脈內(nèi)膜受損，導(dǎo)致血小板和纖維蛋白等凝聚形成靜脈血栓。

1.3 高凝狀態(tài)

血液組成成分的改變而使患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)是人工關(guān)節(jié)術(shù)后深靜脈血栓形成的一個(gè)主要原因。因患者術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、水，術(shù)中出血、失血較多，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使血小板黏附性增高，血小板數(shù)量增多使血液成分改變[7]。還有患者自身因素如患者高血脂癥、肥胖、糖尿病、心臟病、腎病、高血壓、吸煙等都會(huì)使患者的血液處于高凝狀態(tài)[8]。

2 DVT 的觀察

患者手術(shù)后的1-4 天是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危時(shí)期，因此術(shù)后早期的病情觀察十分重要。觀察患肢溫度、顏色、感覺、腫脹程度、運(yùn)動(dòng)及患肢足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。DVT 的發(fā)生常先表現(xiàn)為腿部逐漸加重的疼痛，呈持續(xù)性，且在活動(dòng)、行走時(shí)加劇。局部栓塞處水腫，與健肢對(duì)比明顯不對(duì)稱，繼續(xù)進(jìn)展可以出現(xiàn)皮膚發(fā)紺，皮膚溫度升高，Homans 征陽(yáng)性。每24h 測(cè)量雙下肢周徑1 次。術(shù)后傷口周圍輕度腫脹屬于正常現(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅等為靜脈淤滯所致。術(shù)后2 周內(nèi)應(yīng)密切觀察體溫變化，如患者體溫持續(xù)在37.5℃以上，應(yīng)每2h 測(cè)量1 次，觀察并分析發(fā)熱的原因；不明原因的低熱應(yīng)警惕血栓形成。如果出現(xiàn)胸悶、胸痛、發(fā)紺、呼吸困難、大汗淋漓，應(yīng)警惕DVT 繼發(fā)肺栓塞[9-10]。

3 DVT 的預(yù)防及護(hù)理

3.1 精細(xì)化健康教育

李志霞提出[11]高齡女性、吸煙、肥胖、糖尿病、下肢靜脈曲張、高血脂等患者為易發(fā)血栓高危人群，應(yīng)重點(diǎn)給予宣教。針對(duì)不同層次病人，對(duì)他們進(jìn)行個(gè)性化的健康知識(shí)教育。向患者及其家屬詳細(xì)講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的注意事項(xiàng)、下肢深靜脈血栓形成的原因及危害。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、低糖、及營(yíng)養(yǎng)豐富的粗纖維性食物，鼓勵(lì)患者多飲水以降低血液粘稠度，保持大便通暢，避免因排便困難增加腹內(nèi)壓而影響下肢靜脈血液回流。

3.2 疼痛的干預(yù)

術(shù)后疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要表現(xiàn)。應(yīng)激狀態(tài)下免疫功能有所下降，疼痛常限制患者活動(dòng)，導(dǎo)致血流緩慢，易誘發(fā)靜脈血栓形成，應(yīng)及早干預(yù)。根據(jù)患者疼痛程度確定評(píng)估頻率。依據(jù)每位患者對(duì)疼痛的敏感度，制定不同的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在患者能忍受的微痛和無(wú)痛的狀態(tài)，使患者在手術(shù)前后保證充足的睡眠和體力。手術(shù)后返回病房48h 內(nèi)持續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵或間隙使用其它止痛劑，配合心理誘導(dǎo)分散注意力，使其積極配合主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)全身的血流循環(huán)，預(yù)防DVT 的發(fā)生[12]。

3.3 抗血栓治療

抗凝療法為現(xiàn)代治療DVT 的主要治療方法之一。低分子肝素能顯著降低人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生率，且具有良好的安全性[13]。對(duì)于低分子肝素的不良反應(yīng)尚存在一定爭(zhēng)論，多數(shù)研究認(rèn)為，除了少量增加置換后出血以外，低分子肝素的應(yīng)用是安全的[14]。由于低分子肝素不能口服吸收，只能胃腸外給藥，一般以皮下給藥為主。研究得出阿司匹林和低分子肝素對(duì)THR 術(shù)后DVT 的預(yù)防療效相近，出血和感染風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯區(qū)別，阿司匹林口服給藥方便、費(fèi)用低、患者依從性好、無(wú)需監(jiān)測(cè)，并對(duì)術(shù)后心腦血管事件有良好的預(yù)防作用，阿司匹林可作為預(yù)防DVT 常規(guī)方案之一[14-15]。

3.4 輔助器具的應(yīng)用

據(jù)報(bào)道，低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓裝置可更好地降低髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT 發(fā)生率；足底靜脈泵應(yīng)用于股骨骨折、髖部骨折術(shù)后，能有效降低DVT 的發(fā)生率；梯度壓力襪能夠有效降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的發(fā)病率。建議骨科病房應(yīng)該至少配置一種以上的物理預(yù)防設(shè)備，以便更好地落實(shí)DVT 的預(yù)防措施[16]。

3.5 早期功能鍛煉

早期進(jìn)行肢體功能鍛煉可改善局部組織循環(huán)，促進(jìn)靜脈血液回流，降低深靜脈血檢（DVT）的發(fā)生率[17]。在手術(shù)麻醉清醒后就可進(jìn)行足踝主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)和雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)。手術(shù)后患肢保持外展中立位，并墊高20°～30°，不要在患者腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流[18]。鼓勵(lì)患者離床坐位或早期下床活動(dòng)。張永玲、榮曉旭等認(rèn)為[19-20]對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行正確的評(píng)估及無(wú)痛護(hù)理后，患者術(shù)后第3 天可扶拐下床活動(dòng),可大大減少血栓的形成機(jī)會(huì)。

3.6 深靜脈護(hù)理干預(yù)

下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率是上肢的3 倍，臨床上靜脈輸血或采血時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇穿刺部位，對(duì)DVT高危患者，應(yīng)避免做下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺[21-22]。同時(shí)患者入院后進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估：責(zé)任護(hù)士為每位患者建立靜脈血栓預(yù)防措施和評(píng)價(jià)表，從術(shù)日起，每天對(duì)患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。準(zhǔn)確評(píng)估和有效識(shí)別患者DVT發(fā)生的高危因素是預(yù)防DVT 的基礎(chǔ)。有研究顯示，應(yīng)用評(píng)估表后深靜脈血栓發(fā)生率較應(yīng)用前明顯降低，提示評(píng)估表對(duì)預(yù)測(cè)深靜脈血栓的高危人群，降低深靜脈血栓的發(fā)生率非常重要[23-24]。

3.7 互動(dòng)式安全管理模式[25]

DVT 患者通常合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，患者心理壓力較大，易產(chǎn)生不同程度的負(fù)性心理應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后整體康復(fù)。因此，在護(hù)理患者過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)告知患者DVT 的相關(guān)預(yù)防知識(shí)，提高其自護(hù)能力，讓患者掌握彈力襪的穿戴注意事項(xiàng)，應(yīng)用視頻教育、微信群等移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)策略，使患者共同參與護(hù)理健康教育計(jì)劃，在治療的不同階段采取不同的護(hù)理干預(yù)措施，使護(hù)理模式由被動(dòng)接受逐漸向共同參與型轉(zhuǎn)化。

3.8 高度警惕PTE 的發(fā)生

PTE 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一般在血栓形成1～2 周內(nèi)發(fā)生，且多發(fā)生在久臥開始活動(dòng)時(shí)，須提高警惕[26]。當(dāng)DVT患者出現(xiàn)氣急、咳嗽、呼吸困難、咯血樣泡沫痰時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。一旦形成DVT，1～2 周內(nèi)絕對(duì)臥床，抬高患肢20°～30°以促進(jìn)血液回流，加速消腫。當(dāng)肢體感覺酸脹、疲勞時(shí)可更換臥位，行足背輕微背曲活動(dòng)，嚴(yán)禁熱敷或做劇烈活動(dòng)，以免造成栓子脫落，而引發(fā)PTE。

4 展望

全髖關(guān)節(jié)置換作為嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的一種有效的治療手段，已廣泛應(yīng)用于臨床。但髖關(guān)節(jié)置換后DVT 的形成卻是一項(xiàng)棘手的臨床難題。其病因的復(fù)雜性、病變的多發(fā)性、并發(fā)癥的嚴(yán)重性已被社會(huì)普遍關(guān)注。有研究表明DVT 預(yù)防護(hù)理指南的制定是DVT 預(yù)防護(hù)理措施有效落實(shí)的基礎(chǔ)和保證[27]。骨科護(hù)理已經(jīng)意識(shí)到DVT 預(yù)防護(hù)理的重要性，DVT 預(yù)防護(hù)理管理措施主動(dòng)性、實(shí)效性強(qiáng)，但尚缺規(guī)范化的靜脈血栓預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南。因此，建立和實(shí)施DVT 預(yù)防護(hù)理指南并科學(xué)預(yù)防，以進(jìn)一步規(guī)范臨床DVT 預(yù)防護(hù)理管理意義重大，有待護(hù)理同仁的進(jìn)一步探討。