1 例超高齡膽源性胰腺炎行ERCP 術(shù)的護理

陳鐘英，吳桂琴

(紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興)

0 引言

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）的診斷、治療在臨床治療中應(yīng)用越來越廣泛，目前，ERCP 已逐步成為膽胰管疾病診斷治療的金指標(biāo)。ERCP 治療肝外膽管結(jié)石正在逐步取代傳統(tǒng)的外科開腹取石手術(shù)，尤其在老年膽道系統(tǒng)及胰腺疾病診斷治療應(yīng)用中更為廣泛，其安全性及有效性已得到公認[1]。雖然ERCP 技術(shù)日益成熟，已成為較成熟應(yīng)用較廣泛的微創(chuàng)介入技術(shù)，但ERCP 仍是內(nèi)鏡技術(shù)操作中最難及最具有挑戰(zhàn)的一項技術(shù)[2]，其并發(fā)癥在一定程度上難以避免。膽源性胰腺炎是指由于膽道系統(tǒng)疾病因素誘發(fā)的胰酶非正常途徑激活，繼以胰腺局部或伴有全身炎癥反應(yīng)為主要特征，并可伴有器官功能障礙的疾病[3]，它是膽道疾病及ERCP 術(shù)后最常見的并發(fā)癥,其發(fā)病率和致死率較高[4],發(fā)病率可達到為3%～5%[5]。如何減少和預(yù)防ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,是我們肝膽外科臨床醫(yī)護人員共同關(guān)注的焦點。現(xiàn)將我科2019年1 例超高齡膽源性胰腺炎行ERCP術(shù)的護理報告如下。

1 臨床資料

患者，男，83 歲，因發(fā)熱3 天，上腹痛半天入住醫(yī)院肝膽外科，入院后診斷膽源性胰腺炎，膽總管結(jié)石。入院后予禁食、胃腸減壓及輸液對癥治療，入院第三天體溫最高達39.5℃，感腹脹、胸悶、氣急、頭暈，偶有咳嗽，咳少量黃色粘痰，查體：患者皮膚鞏膜黃染，腹部膨隆，腹肌稍緊張，伴有壓痛反跳痛，急診行ERCP，術(shù)后帶入鼻膽管1 根，予抗炎、護肝、護胃、抑酶、解痙輸液等治療。術(shù)后患者仍感腹脹、胸悶、氣急、頭暈，偶有咳嗽，咳少量黃色粘痰，查體：患者皮膚鞏膜黃染，腹部膨隆，腹肌稍緊張，伴有壓痛反跳痛，予吸氧，氧氣霧化吸入，腹部芒硝外敷等對癥治療，治療20 天后患者無并發(fā)癥發(fā)生，病情穩(wěn)定出院。

2 護理

2.1 引流管護理

胃腸減壓引流出胃液能有效緩解患者腹部張力，并減少胰液分泌；ERCP 有可能引起胰膽管括約肌損傷或痙攣，使膽汁和胰液排出受阻,增加胰腺炎及膽管炎的發(fā)生，鼻膽管引流可保持ERCP 術(shù)后膽汁引流通暢，十二指腸乳頭流出道通暢,減少造影劑、膽汁的逆流,從而減少胰腺炎和膽管炎的發(fā)生。國內(nèi)有較多研究認為鼻膽管引流可明顯降低胰腺炎的發(fā)生率,尤其是高?；颊?。周慶等[6]Meta 分析結(jié)果提示ERCP術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)的患者胰腺炎發(fā)生率顯著低于對照組。因此，保持鼻膽管的通暢非常重要,術(shù)前術(shù)后充分告知患者及家屬胃管及鼻膽管的重要性，對胃管及鼻膽管進行有效二次固定，固定材料選擇粘性較好的3M 彈力敷貼，對鼻貼的裁剪進行更新，在鼻貼靠近鼻翼處的位置剪一個缺口，以減少鼻貼張力；臉頰處固定的位置規(guī)定在嘴巴旁開4-5cm，提高管道固定順應(yīng)性；鼻膽管盤起并在肩部用別針固定，要求臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)后固定，每2-3 天更換一次鼻貼或鼻貼顏色改變時隨時更換，以確保引流管的有效固定。對2017-2019年我院意外拔管進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)高齡男性且文化程度低的患者拔管率高，故對本案例患者進行約束具固定，固定前評估患者的配合程度，該患者較配合，故選擇白天不固定，晚上固定，固定前向患者及家屬說明使用約束具的目的及重要性，選擇合適的約束具，沒2 小時放松3-5 分鐘，并評估肢體末梢血液循環(huán)，做好記錄，約束期間關(guān)心、愛護患者。

2.2 腹脹護理

目前國內(nèi)已有許多關(guān)于玄明粉外敷治療胰腺炎的臨床研究，證明其可以緩解腹痛、腹脹及發(fā)熱等癥狀，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率[7-9]。該患者腹部膨隆、腹脹明顯，腹部B 超示：腹腔積液。根據(jù)患者腹部張力情況，我們將0.5-1 kg 左右的玄明粉放置于40 cm×20 cm 的密封布袋中，平鋪于患者臍部外敷，并予腹帶固定，每日外敷時間不少于20 h。2 天左右更換芒硝一次，持續(xù)腹部外敷7 d-10 天。

2.3 放松療法

有文獻報道[10]ERCP 操作時乳頭插管時間≥ 5 min，就會增加乳頭損傷水腫和細菌逆行感染的風(fēng)險，從而更易引發(fā)胰腺炎、膽管炎，乳頭插管時間的長短不僅與解剖結(jié)構(gòu)、操作者操作水平等因素有關(guān)，還與患者術(shù)中的緊張程度有關(guān)，如患者處于緊張狀態(tài)，十二指腸乳頭括約肌處于收縮狀態(tài)，膽汁分泌及排出受阻，不利于操作者尋找乳頭口，亦不利于導(dǎo)絲進入乳頭， 增加操作難度，易引起十二指腸乳頭水腫，從而增加胰腺炎、膽管炎的發(fā)生。所以，術(shù)中患者放松至關(guān)重要，為此，手術(shù)前詳細告知患者手術(shù)大致經(jīng)過、術(shù)中放松的重要性及要領(lǐng)；術(shù)中指導(dǎo)并暗示患者放松，并播放患者喜歡的輕音樂以緩解患者緊張情緒。

2.4 防跌倒/墜床的護理

根據(jù)約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表進行評估，跌倒評分12 分，告知患者家屬24 小時陪護并拉起床欄，囑患者起床時一定要呼叫家屬；保持地面干燥及通暢，患者下床活動時，穿防滑鞋，穿合適的褲子；改變體位時遵守三部曲：平躺、坐起再站立以防患者由于體位改變引起跌倒。

2.5 防深靜脈血栓形成的護理

根據(jù)Caprini 評估表進行評估，患者VTE 評分為6 分，屬于高危，患者由于高齡及疾病因素長期臥床，告知患者及家屬存在的風(fēng)險，囑患者行雙足被動屈伸運動、雙足被動旋轉(zhuǎn)運動，踝泵運動、直腿抬高運動、抬臀運動，并鼓勵患者早期下床活動；同時每周測量腿圍，測量點固定在髕骨上方15cm 處，

嚴(yán)密觀察患者有無深靜脈血栓形成。

2.6 防皮膚壓力性損傷護理

患者年老體弱，活動無耐力；加之病情影響，管道留置，約束具使用等因素，患者易引起皮膚壓力性損傷，該患者根據(jù)Braden scale 評分為16 分。保持床單位清潔干燥，出汗后及時更換衣褲，臥三馬氣墊減壓，協(xié)助翻身q2h-q4h，翻身過程中注意動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作，并使用三角枕；受壓部位使用泡沫貼等輔助敷料；幫助患者修剪指甲，不可用手抓傷皮膚，防止破損。嚴(yán)格交接班，觀察受壓皮膚有無發(fā)紅破損。

2 小結(jié)

隨著ERCP 技術(shù)的進步和發(fā)展,ERCP 已廣泛應(yīng)用在膽總管結(jié)石及腫瘤黃疸患者中，使用范圍也越來越廣，膽源性胰腺炎患者行ERCP 也越來越多，尤其是高齡患者其優(yōu)點尤為突出，但并發(fā)癥時有發(fā)生。由于老年人機體功能減退，自主神經(jīng)功能紊亂，痛閾值提高，敏感性降低，分辨能力變差，往往使患者癥狀體征不明顯，加之高齡患者聽力降低，醫(yī)患溝通不暢，往往不能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，掩蓋了并發(fā)癥的癥狀，造成不能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。在護理這類患者時，除密切觀察患者病情外，與患者及家屬多溝通，充分評估患者各項指標(biāo)，通過健康教育及心理護理使患者達到最佳狀態(tài)，有效減少操作難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣應(yīng)用。