• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

      2020-12-27 16:28:38柳韶真
      實(shí)用醫(yī)藥雜志 2020年12期
      關(guān)鍵詞:蓄積酸中毒復(fù)查

      柳韶真,蒿 蕊,呂 洋

      二甲雙胍通過增加葡萄糖的利用、抑制肝糖原異生、抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖、提高組織對(duì)胰島素敏感性等實(shí)現(xiàn)降低血糖作用, 因其降糖作用強(qiáng)、價(jià)格低廉、單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖、不增加體重等優(yōu)點(diǎn),在臨床廣泛應(yīng)用。 其以原型經(jīng)腎臟代謝,在特殊情況下可在體內(nèi)蓄積, 存在乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn),稱為二甲雙胍相關(guān)性乳酸酸中毒 (metformin-related lactic acidosis,MALA),表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、過度換氣、意識(shí)障礙。 現(xiàn)將筆者所在科1 例MALA 報(bào)告如下。

      1 病例資料

      患者,女,72 歲,以“反復(fù)咳嗽、咳痰 2 個(gè)月,伴發(fā)熱1 d”入院。 原有2 型糖尿病病史10年,長(zhǎng)期服用二甲雙胍片 500 mg,tid, 阿卡波糖 50 mg,tid;阿爾茨海默病史3年,長(zhǎng)期服用美金剛10 mg,qd;帕金森病病史2年,規(guī)律服用鹽酸普拉克索片0.25 mg,bid。 2 個(gè)月前進(jìn)食時(shí)嗆咳,將食物殘?jiān)`入氣道,出現(xiàn)咳嗽、咳痰,經(jīng)氣管鏡灌洗、吸痰、抗感染、經(jīng)鼻胃管進(jìn)食治療后癥狀改善。1 d 前始無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫 39.8 ℃,偶有咳嗽、痰量無增多,伴有嘔吐,嘔吐為胃內(nèi)容物,無腹痛、腹瀉。 血氧飽和度98%,血壓 130/75 mmHg,血常規(guī):WBC 12.01×109/L,N 72.81%,HB 78 g/L,CRP 61.6 mg/L,Bs 11.83 mmol/L,Scr 42 μmol/L,BUN 7.05 mmol/L, 血培養(yǎng)第 2 天報(bào)陽:陰溝腸桿菌生長(zhǎng),給予亞胺培南抗感染、繼續(xù)糖尿病等慢性病藥物治療。血?dú)夥治觯簆H 7.24,PO2 111 mmHg,Lac 4.8, 考慮為血行性感染所致循環(huán)障礙所致,給予適當(dāng)補(bǔ)液,分析血糖高可能與感染有關(guān),適當(dāng)增加胰島素用量??垢腥局委? d 后患者體溫逐漸降至正常,空腹血糖控制在8 mmol/L,但仍食欲差,時(shí)有嘔吐,血壓等生命體征穩(wěn)定,末梢皮膚溫暖,尿量正常,復(fù)查血?dú)猓簆H 7.28,Lac 7.1,BE-6.1 mmol/L,繼續(xù)原治療,監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?6 d 后患者仍有嘔吐, 不能進(jìn)食, 復(fù)查血?dú)猓簆H 7.30,Lac 6.8,BE-3.2 mmol/L,分析患者病情:為血行性感染,經(jīng)治療后復(fù)查血培養(yǎng)為陰性,無休克征象,但患者食欲差,時(shí)有嘔吐,乳酸高,初期乳酸高可能與感染較重、影響組織灌注有關(guān),但病情改善乳酸持續(xù)升高用感染不能解釋,考慮患者長(zhǎng)期服二甲雙胍,有可能二甲雙胍不良反應(yīng)所致, 立即停用二甲雙胍,適當(dāng)增加胰島素用量控制血糖。 第7 天復(fù)查血乳酸0.7,之后繼續(xù)觀察1 周,血乳酸均在正常水平。之后繼續(xù)應(yīng)用二甲雙胍降糖治療,復(fù)查血乳酸正常。

      2 討 論

      二甲雙胍主要通過抑制肝臟糖異生、減少胃腸道葡萄糖吸收和改善胰島抵抗而降低血糖,因其具有良好的療效及臨床安全性,已經(jīng)成為2 型糖尿病患者治療的一線、全程和基本用藥。 但雙胍類由于能夠增加葡萄糖的無氧酵解,抑制肝臟和肌肉對(duì)乳酸的利用,且能減少門靜脈血流,使肝臟攝取乳酸減少等,可能發(fā)生乳酸蓄積,多出現(xiàn)在使用半衰期較長(zhǎng)的苯乙雙胍患者, 二甲雙胍因其半衰期短,罕見引起嚴(yán)重的乳酸蓄積。乳酸酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:對(duì)口服雙胍類藥物的糖尿病患者出現(xiàn)酸中毒而血酮體無明顯增高,應(yīng)考慮該病的可能,符合以下實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷:(1)患者血乳酸>5 mmol/L;(2)pH 值<7.3;(3)陰離子間隙>18 mmol/L;(4)BE<10 mmol/L;根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)及患者長(zhǎng)期口服二甲雙胍,該患者診斷為MALA。

      該患者既往腎功能正常(Ccr:89 ml/min),長(zhǎng)期口服中等劑量二甲雙胍, 未出現(xiàn)明顯不良事件,此次由于血流感染、發(fā)熱、嘔吐,血容量不足,引起腎臟灌注不足,從而引起腎功能受損,而二甲雙胍主要以原形由腎臟排泄,腎臟灌注不足、腎臟功能受損引起二甲雙胍排出減少、在體內(nèi)蓄積;同時(shí)由于發(fā)熱,無氧代謝增強(qiáng),乳酸產(chǎn)生增加;二者共同作用,引起MALA。 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道合并感染MALA 占乳酸酸中毒患者的80%以上[2-4],且合并嚴(yán)重感染時(shí)易血壓下降可進(jìn)一步使腎血流下降、 腎臟缺氧,加重乳酸酸中毒。 嚴(yán)重的乳酸酸中毒可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀,從而形成惡性循環(huán)。 因此,對(duì)于老年糖尿病合并感染,出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀,須警惕乳酸蓄積的問題,如出現(xiàn)與病情不相符的乳酸增高,應(yīng)鑒別是否與二甲雙胍有關(guān)。

      關(guān)于二甲雙胍與乳酸酸中毒的相關(guān)性,目前臨床研究顯示仍不明確。 有研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍治療可降低心血管疾病,如心肌梗死、卒中、房顫的發(fā)生率和全因病死率,同時(shí)還可降低癌癥的發(fā)病率[5,6]。 有報(bào)道顯示二甲雙胍 1.0 g/d 在血肌酐正常的老年2 型糖尿病患者中不會(huì)引起血乳酸升高[7],徐建平[8]報(bào)道二甲雙胍用于慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者未出現(xiàn)乳酸水平升高;Salpeter 等[9]薈萃分析了36893 例服用二甲雙胍的患者,未發(fā)現(xiàn)有發(fā)生乳酸酸中毒者。也有研究顯示[10-11],過量使用二甲雙胍與MALA 相關(guān),但二甲雙胍水平與乳酸酸中毒患者的病死率無相關(guān)性[12]。

      二甲雙胍本身無腎毒性,但因其以原型經(jīng)腎臟排泄,如患者腎功能受損時(shí),可能出現(xiàn)藥物蓄積,有增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。2016年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)專家共識(shí)[13]提出二甲雙胍用于慢性腎病3a(CKD-3a)期患者時(shí)應(yīng)當(dāng)減量,當(dāng)eGFR<30 ml/(min/1.73 m2)禁用。 FDA 建議[14]所有服用二甲雙胍治療的患者至少每年應(yīng)檢測(cè)一次GFR,老年患者發(fā)生腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加,建議增加檢測(cè)次數(shù)。

      二甲雙胍為2 型糖尿病患者治療一線用藥,國(guó)內(nèi)外2 型糖尿病防治指南仍將二甲雙胍列為2 型糖尿病藥物治療的首選藥物,且無禁忌證,二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中[14,15]。 目前中國(guó)>60 歲人群中糖尿病患病率高達(dá) 20.4%[16], 而隨著人均壽命延長(zhǎng),老年2 型糖尿病患者人數(shù)將進(jìn)一步增加, 服用二甲雙胍治療的患者數(shù)量更加龐大。2018 版 ADA 指南[14]糖尿病前期患者建議服用二甲雙胍預(yù)防2 型糖尿病,將更加增加服用二甲雙胍人群。在一般正常情況下,二甲雙胍是安全的,Salpeter等[17]通過Poisson 統(tǒng)計(jì)推斷出乳酸酸中毒發(fā)生率上限為4.3/10 萬人/年。但在合并感染、超劑量應(yīng)用、特殊環(huán)境時(shí)[18],有引起乳酸酸中毒的可能,可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,尤其是老年患者更應(yīng)警惕。 因此,在應(yīng)用二甲雙胍期間,應(yīng)定期評(píng)估其心腎功能、機(jī)體狀態(tài),特殊情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)乳酸水平,必要時(shí)短期停用。

      猜你喜歡
      蓄積酸中毒復(fù)查
      中西醫(yī)結(jié)合治療牛瘤胃酸中毒
      辛永寧:慢性乙肝患者隨訪復(fù)查的那些事兒
      肝博士(2022年3期)2022-06-30 02:48:24
      肺結(jié)節(jié)≠肺癌,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)如何復(fù)查?
      中老年保健(2021年9期)2021-08-24 03:50:14
      二甲雙胍與乳酸酸中毒及其在冠狀動(dòng)脈造影期間的應(yīng)用
      勘 誤
      樟子松人工林林分蓄積量計(jì)算方法的對(duì)比分析
      藏藥佐太中汞在小鼠體內(nèi)的蓄積
      中成藥(2017年7期)2017-11-22 07:32:46
      反芻動(dòng)物瘤胃酸中毒預(yù)防及治療策略
      淺談藏醫(yī)“疾病蓄積”與健康養(yǎng)生
      首批7所陜西省普通高中示范學(xué)校迎接復(fù)查評(píng)估
      柘城县| 双峰县| 礼泉县| 石河子市| 墨脱县| 河西区| 昌都县| 法库县| 扬中市| 绥滨县| 丹寨县| 山西省| 黄山市| 内黄县| 防城港市| 宁南县| 高陵县| 昭苏县| 台安县| 胶南市| 红河县| 太仓市| 格尔木市| 遂川县| 会泽县| 汽车| 天长市| 丘北县| 漾濞| 清徐县| 淮滨县| 德江县| 肇庆市| 涞水县| 安西县| 湘潭市| 江城| 北辰区| 南华县| 那曲县| 安化县|