內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液中的診斷價(jià)值

廣東省高州市人民醫(yī)院（525200）程耀強(qiáng) 黃盧清 陀子能

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見疾病，臨床多采用胸腔積液實(shí)驗(yàn)窒檢查結(jié)合經(jīng)皮胸膜活檢進(jìn)行病因?qū)W診斷[1]。但臨床統(tǒng)計(jì)指出，仍有20%～40%的患者經(jīng)上述檢查后仍未能確定病因，稱為不明原因胸腔積液[2]。內(nèi)科胸腔鏡是目前臨床有創(chuàng)診斷胸腔積液的主要方法，用于經(jīng)無(wú)創(chuàng)檢查未能確診胸腔積液的臨床診斷，能直視胸膜病變，從而針對(duì)性地進(jìn)行活檢，提高胸腔積液診斷率。本研究中回顧性分析2016年9月～2018年7月期間于高州市人民醫(yī)院行胸腔鏡手術(shù)的162例胸腔積液患者的臨床資料，探討內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液中的診斷價(jià)值。現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2.1.年9月～2018年7月期間于高州市人民醫(yī)院行胸腔鏡手術(shù)的胸腔積液患者162例，其中男86例，女76例。年齡18～75歲，平均年齡（43.20±9.11）歲；積液位置：左側(cè)胸腔積液69例，右側(cè)胸腔積液77例，雙側(cè)胸腔積液16例；積液量：少量胸腔積液38例，中等量胸腔積液57例，大量胸腔積液67例。合并癥：心功能不全6例，高血壓病20例，慢性腎功能不全7例，糖尿病19例，肺栓塞3例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1例。所有患者經(jīng)胸水常規(guī)生化檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X線檢查、CT檢查和超聲檢查后，均未能確診。

1.2 方法 所有患者均采用胸腔鏡檢查，97例患者使用德國(guó)KarlStorz硬質(zhì)胸腔鏡，65例患者使用日本奧林巴斯BF-240可彎式電子胸腔鏡?；颊咝g(shù)前檢查血常規(guī)、乙肝病毒、心電圖、肺功能等，并建立患側(cè)人工氣胸?；颊呷〗?cè)臥位，患側(cè)在上，使用2%的利多卡因從皮膚至肋胸膜逐層浸潤(rùn)麻醉，取腋后線第6、7肋間為進(jìn)鏡點(diǎn)，切開皮膚鈍性分離至胸膜腔，垂直插入套管針和胸腔鏡，吸凈胸腔積液。抽吸過(guò)程中，為避免肺膨脹影響視野，可適當(dāng)讓空氣進(jìn)人胸膜腔以維持胸膜腔內(nèi)壓力。胸腔積液吸凈后，術(shù)者在胸腔鏡下依次觀察胸腔內(nèi)組織，對(duì)異常部位進(jìn)行仔細(xì)辨認(rèn)并進(jìn)行活檢。術(shù)后吸盡胸膜腔內(nèi)液體或氣體，留置閉式引流管，持續(xù)觀測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 患者胸膜活檢病理學(xué)結(jié)果 經(jīng)病理學(xué)診斷示顯示，162例患者中胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤49例(30.25%)、原發(fā)性胸膜間皮瘤36例(22.22%)，結(jié)核性胸膜炎40例(24.69%)，非特異性炎癥9例(5.56%)、膿胸6例(3.70%)，肝源性胸腔積液4例(2.47%)，不明原因胸腔積液18例(11.11%)，胸腔鏡診斷陽(yáng)性率為88.89%(144/162)。

2.2 不同病理患者內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn) 肺炎旁積液：胸膜充血，輕中度粘連，偶有白色小結(jié)節(jié)；膿胸：胸膜充血，粘連嚴(yán)重，可見大量膿液及壞死物質(zhì)。結(jié)核性胸膜炎：胸膜充血、增厚，粘連嚴(yán)重，部分結(jié)節(jié)表面覆蓋白色壞死物質(zhì)或干酪樣改變，可見分散、大小不等、表面光滑的結(jié)節(jié)；惡性胸腔積液：輕中度胸膜充血、粘連，可見分散、大小不等、表面不光滑的結(jié)節(jié)，部分融合成片，以灰白色、紅色菜花樣和乳頭樣多見，觸之易出血；胸膜間皮瘤：胸壁瓷白色增厚。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥比較 患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛26例（16.05%），少量皮下氣腫1例（0.62%），上述并發(fā)癥均未給予處理，后自行緩解。7例（4.32%）患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱及傷口感染，給予抗生素和補(bǔ)液處理后，體溫均迅速恢復(fù)正常；1例（0.62%）患者術(shù)中出血約150m1，局部注射腎上腺素鹽水后止血，各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。所有患者均無(wú)復(fù)張性肺水腫、空氣栓塞、感染及出血等并發(fā)癥，患者多于術(shù)后1～9d內(nèi)拔管，1例結(jié)核性胸膜炎患者因行胸腔內(nèi)注藥于第16天拔管。

3 討論

胸腔積液是臨床常見的一種疾病征象，及早確診有助于疾病的早期治療[3]。經(jīng)皮胸腔穿刺抽液送檢等雖然對(duì)機(jī)體損傷較小，但由于其操作時(shí)的盲目性，經(jīng)皮胸腔穿刺抽液檢查的確診率較低。而內(nèi)科胸腔鏡作為現(xiàn)代介入性診治技術(shù)，在局部麻醉?xiàng)l件下即可直視病變部位，針對(duì)性選擇異常部位進(jìn)行活檢，有助于提高活檢確診率[4]。因此，對(duì)不明原因的胸腔積液，胸腔鏡檢查更顯示其診斷優(yōu)越性。

胸腔鏡檢查屬于微創(chuàng)治療，使用靈活，單口穿刺。利用鏡前端可彎曲部分，胸腔鏡能從多方向、多角度直視下觀察膜病變情況，并多點(diǎn)活檢，且活檢范圍可深至膈面肋膈角、縱膈等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的診斷率為84.73%～92.6%[5][6]。本研究中，162例患者的確診率為88.89%，處于中間水平。同時(shí)，既往研究[7]顯示根據(jù)患者檢查的胸腔鏡下表現(xiàn)，已能初步診斷胸腔積液的病因，并給予針對(duì)性活檢。段美娜[8]等研究發(fā)現(xiàn)，利用鏡下胸膜表現(xiàn)及積液顏色，能基本推測(cè)和判斷疾病的良惡性，血性積液有更高的可能性是惡性疾病所致。同時(shí)鏡下結(jié)節(jié)狀態(tài)也與疾病種類密切相關(guān)。

胸腔鏡的臨床應(yīng)用過(guò)程中，也存在不足。如對(duì)于肺炎旁積液可能性大且胸膜腔粘連迅速的患者，由于并不能直觀地看到胸膜腔內(nèi)病變，臨床并不建議使用胸腔鏡檢查，應(yīng)首選外科治療如胸膜剝脫術(shù)[9]。其次，對(duì)有較大可能性壞死的鏡下結(jié)節(jié)，檢查過(guò)程中應(yīng)盡可能避開壞死組織，并取多處組織活檢。對(duì)于積液量大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、粘連包裹輕的患者，建議多部位取材。即使病理結(jié)果為陰性，也應(yīng)積極隨訪，避免誤診[10]。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液具有創(chuàng)傷小，安全性高、診斷率高等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。但胸腔鏡檢查仍有其應(yīng)用禁忌癥，如胸膜黏連、胸膜閉鎖、血碳酸過(guò)多癥、合并嚴(yán)重的呼吸窘迫、無(wú)法控制的咳嗽以及心肺功能不能耐受手術(shù)的患者，臨床并不建議其接受胸腔鏡堅(jiān)持。因此，在遇到上述禁忌癥患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需做好術(shù)前評(píng)估和術(shù)前溝通，保證患者診療安全。此外，受多種因素的影響，本研究仍存在樣本量較少等不足，后續(xù)需持續(xù)納入更多患者進(jìn)行大樣本的回顧分析，進(jìn)一步探討內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液中的診斷價(jià)值。