婁鵬樂，張鼎軒，林 莉，李雙全

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原030024）

慢性乙型病毒性肝炎（Chronic viral hepatitis B，簡稱CHB）是指已感染乙型肝炎病毒超過6 個(gè)月的肝臟炎癥性傳染疾病。目前CHB 的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）［1］中指出主要與HBV 感染、機(jī)體免疫功能低下及調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)。其治療主要以抗病毒、減輕肝細(xì)胞炎性壞死及抗纖維化為目標(biāo)，針對抗病毒方面，以干擾素和核苷（酸）類似物為一線用藥，其抑制病毒復(fù)制的療效較好，但距離清除病毒、達(dá)到臨床治愈的理想目標(biāo)仍有較大差距。對于其他兩方面，更是缺乏系統(tǒng)有效的治療手段。中醫(yī)則通過疏肝、健脾、補(bǔ)腎等治則治法，在調(diào)節(jié)免疫功能、抗病毒、抗炎保肝、抗纖維化方面彰顯出越來越明顯的優(yōu)勢和潛力，對CHB 的臨床治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

CHB 屬于中醫(yī)的“肝著”“脅痛”等范疇［2］，導(dǎo)師從事臨床工作30 余年，發(fā)現(xiàn)在辨證論治主方的基礎(chǔ)上重用調(diào)治脾胃的中藥后，CHB 患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床癥狀的改善明顯加快且更徹底，因此導(dǎo)師提出了從脾胃論治CHB 的臨床思路。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師對CHB 的脾胃相關(guān)理論及臨證治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 追本溯源，擘肌分理，探尋病機(jī)

我國2018 年版最新慢性乙型肝炎中醫(yī)診療指南［2］中指出CHB 的病因病機(jī)是濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，人體正氣不足，無力抗邪而發(fā)病。導(dǎo)師總結(jié)長期臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為CHB 的根本病因病機(jī)是先天稟賦不足或素體正氣虧虛，疫毒內(nèi)侵，濕毒瘀結(jié)。病位在肝，涉及脾胃腎，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。在臨床實(shí)踐中，導(dǎo)師還發(fā)現(xiàn)處于CHB 不同階段的患者，均會(huì)伴隨出現(xiàn)各種脾胃癥狀，對此，導(dǎo)師從疾病本身出發(fā)，從三個(gè)方面提出了CHB 與脾胃病變相關(guān)的理論基礎(chǔ)。

1.1 先天稟賦不足抑或素體正氣虧虛是CHB 的根本原因

正氣賴先后天充養(yǎng)，腎為先天之本，脾胃為后天之本，若素體先天不足，或后天失養(yǎng)，或二者兼而有之，致外邪易于侵入人體，邪伏于肝，導(dǎo)致肝臟功能失常而發(fā)病?！督饏T要略》有言“四季脾旺不受邪”，先賢早已認(rèn)識到，后天之本脾胃的強(qiáng)弱，是決定病邪是否容易侵襲，邪氣侵入機(jī)體后是否發(fā)病和病情輕重的重要因素。若脾土旺，即使邪犯脾土，木也不易克伐，肝病則難以傳變發(fā)展，難以形成慢性化。

此外，CHB 的西醫(yī)病理機(jī)制之一為免疫功能紊亂，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)之脾與西醫(yī)免疫系統(tǒng)功能存在有一定的聯(lián)系［3］。中醫(yī)一般將人體的免疫力（抵抗病邪的能力）歸于“正氣”，責(zé)之于脾。脾失健運(yùn)甚或脾氣虧虛則正氣不足，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫低下或調(diào)節(jié)紊亂機(jī)制，具有高度一致性。以中藥扶助后天之本，打破CHB 患者的正邪相持狀態(tài)，達(dá)到正復(fù)邪退，實(shí)質(zhì)上是恢復(fù)機(jī)體免疫功能，實(shí)現(xiàn)完全免疫反應(yīng)的過程［4］。

1.2 CHB 以濕熱疫毒為患，邪氣雖存于肝內(nèi)而多影響脾胃

濕為陰邪，最易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣；濕留體內(nèi)，常先困脾，因脾喜燥惡濕，主運(yùn)化，得陽氣方能運(yùn)轉(zhuǎn)，脾陽受濕邪困阻，則脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，水濕停聚。內(nèi)濕困阻日久，則脾陽日益虛弱，濕濁陰邪與疫毒陽邪夾雜為患，造成病毒潛伏滯留，難以祛除，病勢纏綿、病程漫長。脾失健運(yùn)，又易招致外濕邪氣侵襲。正所謂濕必歸脾而害脾，內(nèi)外濕邪同氣相求，均易困遏脾氣，脾氣不升，胃失和降，脾胃正常功能則難以發(fā)揮。

1.3 抗病毒藥物多為苦寒之性，使脾胃功能更加損傷

中醫(yī)將乙型肝炎病毒（HBV）歸屬為濕熱疫毒，經(jīng)研究國醫(yī)大師用藥經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)治療CHB 的中藥性味以寒、平性和甘、苦、辛味為主，歸經(jīng)以肝、胃、脾為主，對于疫毒予以苦寒清熱、解毒祛濕的治法［5］?？嗪畟⑽福^用或長期運(yùn)用苦寒藥物，必然損及脾胃，加之CHB 患者有肝氣郁滯、疏泄失度的病理基礎(chǔ)，肝木克伐脾土，運(yùn)化功能進(jìn)一步受到削弱。

2 淵思寂慮，行成于思，基法用藥

導(dǎo)師認(rèn)為CHB 的病程各階段有其特點(diǎn)：起初為慢性HBV 攜帶者，進(jìn)一步可出現(xiàn)肝功能異常，提示合并肝臟炎癥病變，進(jìn)入肝炎期，若病情再進(jìn)一步發(fā)展，形成早期肝纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化，病情越來越重。對于CHB 患者，每一階段的治療重心有所不同，但不論其處于哪個(gè)階段，均以抗病毒、抗炎、抗纖維化三方面為不同或聯(lián)合治療目標(biāo)。然此三方面均離不開健脾和胃之法的輔助作用。導(dǎo)師臨證根據(jù)患者所處的CHB 階段，緊抓病機(jī)，審證求因，以辨證為核心，確定CHB 以疏肝清肝、健脾和胃為主，尤以健脾益氣為重的治則治法，并根據(jù)兼夾癥化裁。

2.1 抗病毒治療

目前西醫(yī)抗病毒藥物已較規(guī)范，選擇種類多，但抗病毒藥物有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥。臨床有不少患者盡管病毒有復(fù)制，但脫氧核糖核酸（Deoxyribonucleic acid，簡稱DNA）數(shù)量不是很高，或肝功能波動(dòng)不大，不符合使用抗病毒藥物條件，從而使其處于窗口期或謂等待期。此期屬濕遏毒滯期，濕毒阻滯中焦，肝膽疏泄不利，脾胃不和，脾胃氣機(jī)升降失常，可見脅痛不適、脘痞腹脹、納差、口苦、倦怠乏力、大便不爽，舌暗紅，苔膩或黃，脈沉弦滑，臨床多治以疏肝清肝、健脾和胃，當(dāng)在清肝化濕同時(shí)，加用調(diào)暢中焦脾胃氣機(jī)之品。方選柴平湯加減。兼胃脘痞滿或腹脹者，加厚樸、麩炒枳實(shí)、萊菔子以理氣健脾，消脹除滿；兼納差者，加六神曲、生麥芽、茯苓以健脾和胃；兼口苦者，加虎杖以清熱利濕；兼四肢倦怠者，加重黨參或加黃芪以健脾益氣；大便不爽者，加全瓜蔞、檳榔行氣通滯；苔膩者，加砂仁、白蔻仁、石菖蒲以醒脾化濕。如此治療，脾氣健運(yùn)恢復(fù)，濕祛毒邪無以滯留，每每臨床癥狀改善，病毒復(fù)制也不同程度得以抑制。

2.2 抗炎保肝治療

對于抗炎保肝方面，臨床多運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療。臨床已有部分針對性較強(qiáng)的抗炎保肝西藥，但多為中草藥提煉品，如五味子制劑、甘草酸制劑，有一定的降酶、保肝、抗炎等作用。若CHB 患者肝功能異常較為明顯，表明肝臟處于炎癥期。此時(shí)病久深入，脾氣日虛，加之濕蘊(yùn)毒熾，肝氣內(nèi)動(dòng)，木旺乘土，橫逆犯胃，肝郁脾虛，胃失和降明顯，可見脅痛、乏力、脘痞、腹脹、納呆、反酸、呃逆、便溏、口苦或身目發(fā)黃，舌紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦。臨床治以清肝健脾，當(dāng)在清肝利膽之時(shí)，重用益氣健脾之品，共奏瀉肝健脾和胃之功。方選小柴胡湯合六君子湯合二至丸化裁。若肝功能異常重者，加五味子加強(qiáng)降酶；乏力明顯者，重用黨參兼加黃芪以健脾益氣；兼胃脘痞滿或腹脹甚者，加枳實(shí)、厚樸、紫蘇葉以消脹除滿；兼反酸者，加煅瓦楞子、浙貝母、海螵蛸以制酸止痛；兼呃逆者，加旋覆花以降逆止呃；兼身目發(fā)黃者，加茵陳利膽退黃；便溏者，加炒苡仁、白蔻仁以健脾止瀉；苔膩者，加廣藿香、石菖蒲以醒脾化濕。如此治療，隨著臨床癥狀體征的好轉(zhuǎn)或消失，肝功能也在改善或恢復(fù)正常。

2.3 抗肝纖維化治療

抗纖維化方面西醫(yī)目前未發(fā)現(xiàn)有效的治療藥物或手段，中藥治療優(yōu)勢明顯，多用中成藥鱉甲煎丸或化瘀散結(jié)類中草藥治療。若CHB 患者出現(xiàn)肝纖維化或早期肝硬化，當(dāng)以扶正散結(jié)為法，治以益氣扶正，化瘀散結(jié)。導(dǎo)師自擬益氣扶正方加減（主藥：黃芪、黨參、醋鱉甲、醋柴胡、桃仁、丹參、牡蠣）。這里的“扶正”主要是健脾益氣，參芪為必用之品。導(dǎo)師認(rèn)為軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀消滯者，每有克伐之嫌，重用健脾益氣可使療程得以完成。兼齒衄者，加小薊以散瘀止血；兼畏寒肢冷者，加仙靈脾、菟絲子以溫補(bǔ)腎陽；胃脘脹滿者，加六神曲、麥芽以健脾除滿；舌暗，有齒痕者，加茯苓、澤瀉健脾祛濕。此外，中藥多經(jīng)肝臟代謝，此期患者肝臟已部分損傷、壞死，臨床配伍用藥應(yīng)少而精煉，從而起到功大于過之效。

總言之，導(dǎo)師在臨床中從脾論治CHB 療效滿意，對比西醫(yī)治療，毒副反應(yīng)小，安全性較高，經(jīng)濟(jì)可行，優(yōu)勢明顯；同時(shí)對于逆轉(zhuǎn)早期肝纖維化以及CHB 的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸均有積極的作用，發(fā)展前景良好，療效確切。

3 典型病例

段某，男，45 歲，2018 年10 月15 日主因“發(fā)現(xiàn)乙肝3 年”就診?；颊咴V3 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，就診于太原市傳染病醫(yī)院給予抗炎保肝治療，未予抗病毒治療。半月前患者出現(xiàn)脅痛不適，乏力，胃脘脹滿，納呆，二便正常。舌紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。體格檢查：肝病?？茩z查均陰性。輔助檢查：肝功七項(xiàng)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：120.7 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）84.1 U/L，余均正常。乙肝五項(xiàng)定量：乙肝表面抗原（HBsAg）：490.2 ng/mL，乙肝E 抗體（HBeAb）：0.72 PEIU/mL，乙肝核心抗體（HBcAb）：73.8 PEIU/mL；DNA：＜1.00E+02 In/mL。肝纖五項(xiàng)、血常規(guī)、甲胎蛋白均正常。腹部彩超未見異常。中醫(yī)診斷：①肝著；②胃痞（肝脾失調(diào)證）。西醫(yī)診斷：病毒性肝炎（乙型、慢性、輕度）。治則：清肝利膽，益氣健脾。處方：小柴胡湯合六君子湯合二至丸化裁。藥物組成：柴胡9 g，清半夏9 g，黃芩9 g，黨參18 g，陳皮9 g，白術(shù)12 g，茯苓24 g，炙甘草6 g，女貞子12 g，墨旱蓮24 g，生麥芽30 g，六神曲24 g，厚樸15 g，枳實(shí)12 g，廣藿香9 g。12 劑，顆粒劑，水沖200 mL，日一劑，早晚空腹分服，服三日停藥一日。囑其禁酒，注意血液隔離。

2018 年10 月30 日二診：藥后乏力、胃脘痞滿明顯好轉(zhuǎn)，納可，時(shí)有脅肋部隱痛，余無不適。舌紅，苔薄黃，脈弦。處方：小柴胡湯合二至丸加減。藥物組成：柴胡9 g，黃芩9 g，清半夏9 g，黨參15 g，炙甘草6 g，酒女貞子12 g，墨旱蓮24 g，茯苓18 g，六神曲24 g，厚樸15 g，枳實(shí)9 g，廣藿香9 g。15劑，用法同前。

2018 年11 月19 日三診：諸癥均消失。舌淡紅，苔薄，脈弦。復(fù)查肝功七項(xiàng)正常。乙肝五項(xiàng)定量：HBsAg：435.694 ng/mL；HBeAb：2.03 PEIU/mL；HBcAb：73.5 PEIU/mL。處理：上方去廣藿香，繼服6 劑，用法同前。

按：該患者久染濕熱疫毒，蘊(yùn)結(jié)肝膽，疏泄失常，橫逆犯脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，當(dāng)屬肝脾失調(diào)證，治以清肝利膽、益氣健脾，故首診以小柴胡湯合六君子湯合二至丸化裁治療。小柴胡湯外能解肝經(jīng)與少陽經(jīng)邪熱，內(nèi)能調(diào)肝膽胃腸之不和，是導(dǎo)師臨床治療CHB 的常用方。六君子湯是健脾益氣經(jīng)典方，其提高免疫功能的療效顯著，廣為臨床應(yīng)用［6］。二至丸為平補(bǔ)肝腎之良劑，有確切的降酶、抗炎保肝之效［7］，為導(dǎo)師臨床常用組方。合方基礎(chǔ)上化裁，兼胃脘痞滿，故加枳實(shí)、厚樸消脹除滿；納差，故加六神曲、生麥芽健脾和胃；乏力，故加重黨參用量；苔膩，故加廣藿香醒脾化濕。二診患者脾胃癥狀好轉(zhuǎn)，但仍未痊愈，故減輕健脾益氣、行氣力度，治以清肝為主，佐以健脾。三診患者復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，癥狀消失，同時(shí)觀察到HBsAg 下降、HBeAb 升高，病情向好發(fā)展，是康復(fù)的征兆和依據(jù)。臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為健脾益氣法可提高機(jī)體免疫力，免疫功能改善對于HBV 的清除至關(guān)重要，故繼服上方鞏固療效。對于服藥，導(dǎo)師臨床多采用服三日停藥一日的方法，考慮長期處于慢性病變，肝臟本身受損，而藥物代謝多經(jīng)肝臟，加重其“工作量”，不宜使其長期處于“高負(fù)荷”狀態(tài)，故適度調(diào)節(jié)肝臟，充分發(fā)揮治病療效，達(dá)到雙贏效果。