布地奈德鼻噴霧劑及盧帕他定聯(lián)合高滲海水治療難治性變應(yīng)性鼻炎

文晶瑩，莊黎明，李忠華，王阿敏，蔡德倫，廖 軍

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是機體暴露于變應(yīng)原后由IgE 介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。 流行病學(xué)研究表明，在世界范圍內(nèi)，特別是在發(fā)展中國家，AR 的流行呈上升趨勢，這可能與環(huán)境和氣候變化以及西方城市化生活方式有關(guān)［1，2］。過去20年，無論是成人還是兒童，中國AR 的患病率都逐年增加［3］。 根據(jù)癥狀的輕重程度，AR 可分輕度和中重度，對于中重度持續(xù)性AR 的治療，在使用鼻用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合使用抗組胺藥物及白三烯受體拮抗劑［4］。 但臨床工作中仍有部分患者在運用了該治療方案后，仍難以獲得較好的控制效果，癥狀仍反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為“難治性變應(yīng)性鼻炎（refractory allergic rhinitis，RAR）”。 對于這種患者，用藥方案的制定有著一定的難度。 筆者采用前瞻性、非隨機、自身對照的方法，觀察布地奈德鼻噴霧劑及富馬酸盧帕他定聯(lián)合高滲海水鼻腔沖洗治療難治性變應(yīng)性鼻炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019年6月—2019年11月在泉州市第一醫(yī)院就診并診斷為RAR 患者50 例。其中男 20 例，女 30 例；年齡 18～45 歲，平均 29．64歲。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》［4］中 AR 的診斷要求，病程超過2年，單次持續(xù)性發(fā)作1 個月以上，接受過正規(guī)醫(yī)院藥物治療但癥狀仍舊反復(fù)發(fā)作，具有噴嚏、鼻癢、流涕和鼻塞4 項癥狀中至少3 項，抽血過敏源篩查提示IgE 升高的AR 患者進入該研究。 所有患者入組時都處于發(fā)病狀態(tài)。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)。 有鼻部手術(shù)史、有嚴(yán)重的鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉及鼻腔腫物者；排除妊娠及哺乳期、支氣管哮喘、系統(tǒng)性免疫缺陷性疾病、肝腎功能不全者；有精神病史、癲癇病史以及全身重要器官重大疾病者。

1.2 治療方法 50 例患者全部給予高滲海水行鼻腔沖洗 4 次/d（早、中、晚、睡前），早晚沖洗后給予布地奈德鼻噴霧劑噴鼻1 掀/鼻孔，每撳64 μg，每晚睡前給予富馬酸盧帕他定片10 mg 口服，共治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后均使用鼻炎癥狀和體征評分量表，視覺模擬量表（visual analogUe scale，VAS）及鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷（rhinoconjunctivtis quality of Life questionnaire，RQLQ）對患者進行評估。 并記錄有無藥物不良反應(yīng)，如疲乏、嗜睡、頭暈、咽干等主觀癥狀以及鼻內(nèi)鏡下所見鼻黏膜破潰、鼻中隔穿孔等客觀體征。

1.3.1 鼻炎癥狀和體征評分量表 見表1。

1.3.2 VAS 評分 包括噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢、眼癢5 項癥狀評分，患者根據(jù)最近1 周的癥狀程度在標(biāo)尺上標(biāo)出相應(yīng)分?jǐn)?shù)，0 分為無癥狀，10 分為癥狀最嚴(yán)重。

1.3.3 RQLQ 評分 對日常生活、睡眠、非鼻－眼癥狀、行為、鼻部癥狀、眼部癥狀及情感7 大類28 個問題進行評分［5］。

1.4 療效評定 根據(jù)患者的癥狀和體征評分，治療效果=（治療前總分－治療后總分）／治療前總分×100%，≥66%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22．0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組間比較采用配對樣本 t 檢驗，P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后患者鼻炎癥狀和體征評分比較 治療后各項癥狀及體征的評分相比治療前有明顯的下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01，表 2）。

2.2 治療前后患者VAS 評分比較 治療后各項癥狀的評分相比治療前有明顯下降， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01，表 3）。

2.3 治療前后患者RQLQ 評分比較 治療后各項內(nèi)容評分相比治療前均有明顯下降，表明患者治療后的生活質(zhì)量有明顯的提升， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01，表 4）。

表1 鼻炎癥狀和體征評分量表

表2 治療前后患者鼻炎癥狀和體征評分比較（±s）

表2 治療前后患者鼻炎癥狀和體征評分比較（±s）

時間 噴嚏 流涕 鼻塞 鼻癢 體征 總分治療前 1．76±0．77 2．30±0．61 1．80±0．83 1．78±0．68 1．92±0．78 9．56±2．42治療后 0．44±0．54 0．86±0．54 0．48±0．76 0．42±0．61 1．02±0．65 3．22±2．43 t 值 14．30 18．84 13．10 13．88 11．70 21．70 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

表3 治療前后患者VAS 評分比較（±s）

表3 治療前后患者VAS 評分比較（±s）

時間 噴嚏 流涕 鼻塞 鼻癢 眼癢 總分治療前 4．94±2．09 6．36±1．90 4．96±2．33 5．04±2．04 4．22±2．23 25．52±7．62治療后 1．12±1．51 2．42±1．73 1．30±2．14 1．26±1．85 0．96±1．48 7．06±6．81 t 值 15．58 16．55 12．71 13．02 11．54 18．40 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

表4 治療前后患者RQLQ 評分比較（±s）

表4 治療前后患者RQLQ 評分比較（±s）

時間 日常生活 睡眠 非鼻－眼癥狀 行為問題 鼻部癥狀 眼部癥狀 情感 總分治療前 12．30±2．56 5．06±3．19 14．66±4．50 13．04±2．37 15．28±3．69 8．42±5．27 7．74±3．70 76．50±20．26治療后 3．52±2．88 2．04±1．85 6．02±3．58 4．74±3．12 5．36±3．90 2．34±2．62 3．28±2．37 27．30±18．25 t 值 19．87 8．45 17．55 21．11 21．62 10．22 13．32 20．65 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2.4 療效評定及不良反應(yīng) 根據(jù)鼻炎癥狀和體征評分， 顯效占 74．0%（37/50）， 其中 5 例療效為100%，有效占 20．0%（10/50），無效占 6．0%（3/50），治療總有效率為 94．0%（47/50）。 50 例患者服藥過程中，無1 例出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，治療后鼻內(nèi)鏡檢查無鼻黏膜破潰、鼻中隔穿孔等。

3 討 論

AR 作為一種全球性的最常見慢性疾病之一，給患者生活帶來了較大不便，嚴(yán)重時可影響患者的睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量及學(xué)習(xí)工作效率，甚至可能誘發(fā)患者的精神心理問題［5，6］。因此，AR 的治療需要快速、有效地控制臨床癥狀。目前AR 的治療主要以藥物控制為主。然而，部分中重度持續(xù)性AR 的患者病史長、藥物控制難度大，難以達(dá)到良好的臨床效果，表現(xiàn)為RAR。 對于此類患者，常需要選擇多種藥物聯(lián)合治療。該研究選擇了50 例RAR 的患者，使用高滲鹽水對患者進行鼻腔沖洗，布地奈德噴鼻噴霧劑噴鼻及口服富馬酸盧帕他定進行了持續(xù)4 周的治療。 結(jié)果顯示50 例患者治療后各項癥狀體征評分較治療前均有顯著地下降，RQLQ 評分提示用藥治療后患者生活質(zhì)量有顯著提高。

鼻用皮質(zhì)類固醇激作為AR 治療的一線用藥，對于噴嚏、流涕、鼻塞和鼻癢等鼻部癥狀均有明顯的改善作用。 布地奈德鼻噴霧劑可通過減輕嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞對鼻腔黏膜的浸潤，減少炎癥介質(zhì)的生成和釋放，發(fā)揮抗過敏和抗炎的功效［7］。組胺是在變態(tài)反應(yīng)早期和癥狀出現(xiàn)時的炎癥介質(zhì)，血小板活化因子（PAF）也是氣道炎癥中的又一重要炎癥介質(zhì)，研究表明其在AR 的發(fā)生中起著重要作用［8］。盧帕他定是一種選擇性、非鎮(zhèn)靜、長效的H1 抗組胺藥，它既有抗組胺作用又能與特定受體的相互作用而拮抗PAF 的活性，能夠改善鼻部癥狀，可用于季節(jié)性和常年性AR 的治療，具有良好的安全性，并且沒有致心律失常作用，較其他抗組胺藥物有一定的優(yōu)勢［9］。 鼻腔沖洗是一種輔助治療手段，有研究報道， 高滲鹽水鼻腔沖洗能夠改善季節(jié)性AR 患兒的鼻部癥狀，并減少抗組胺藥物口服的用量［10］。 高滲鹽水鼻腔沖洗可通過清除鼻內(nèi)刺激物、變應(yīng)原和炎性分泌物等， 較好地改善過敏相關(guān)的鼻部癥狀，被推薦用于 AR 的輔助治療［11］。 筆者聯(lián)用這三種藥物對RAR 的患者進行治療， 總有效率達(dá)到了94%，改善了患者的生活質(zhì)量，且未明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。