冠狀動脈CT 血管成像評價血清尿酸水平對冠狀動脈病變的影響

孫秋德

尿酸是嘌呤代謝的產物，血清尿酸（serum uric acid，SUA） 水平超過正常水平稱為高尿酸血癥（Hyperuricemia，HUA）。 自 Gertler 等［1］在 1951年首次提出HUA 與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展存在密切關系之后，對SUA 與心血管的研究逐漸得到重視。 研究發(fā)現SUA 水平的增加會導致腎臟、外周血管及心血管等臟器發(fā)生一系列病理改變，但對SUA 與冠狀動脈血管病變的關系仍然存在爭議。冠狀動脈CT 血管成像（computed tomography coronary angiography，CTA）能夠對冠狀動脈病變進行準確評價，筆者結合CTA 回顧性分析SUA 水平與冠狀動脈之間的關系并探討CTA 在評價SUA 對冠狀動脈的影響及其相互關系和其臨床價值，以期為臨床早期干預提供依據和指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集68 例行冠狀動脈CTA 檢查的患者。男 37 例，女 31 例；年齡 34～69 歲，平均50.2歲；根據血清尿酸（serum uric acid，SUA）水平分為四組：SUA 正常 （A 組 18 例）、SUA 水平高于正常均值10%以上為輕度（B 組19 例）、高于正常均值20%以上為中度（C 組19 例）、高于正常均值30%以上為重度（D 組 12 例）。 正常男性 SUA 值為：149～416 μmol/L （2.57～7 mg/dl）； 女性為：89～357 μmol/L（1.5～6 mg/dl）。HUA 定義為正常嘌呤飲食狀態(tài)下男性空腹 SUA≥416 μmol/L（70 mg/L），女性≥357 μmol/L（60 mg/L）［2］。 對患有嚴重肝、腎、肺、腦疾病、甲狀腺功能亢進或減退、 惡性腫瘤等慢性消耗性疾病、接受高尿酸血癥藥物治療、服用過利尿劑、抗氧化劑、炎癥性疾病等任意一種，將被排除該研究外。 各組患者的年齡、性別構成、飲酒、吸煙、病程、糖尿病史及體質量指數、 空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C等基線資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 SUA 的檢測 所有患者晨起于肘前靜脈抽取外周靜脈血10 ml 作為血樣本， 采用自動化分析儀進行SUA 及肝腎功檢測。

1.3 CTA 檢查方法 采用 GE 64 排 LightSpeed VCT 進行 CTA 檢查。 對心率超過 75 次/min 者，檢查前 30～45min 給予適量美托洛爾（25～75 mg），以降低心率，所有患者均無碘劑使用禁忌證。 造影劑使用碘海醇注射液（350 mgI/ml）。 先行小劑量試驗掃描，采用雙筒高壓注射器經肘靜脈以5 ml/s 的速率注射碘海醇及生理鹽水各20 ml， 在冠狀動脈開口層面進行動態(tài)掃描，使用圖像感興趣區(qū)（MIROI），在升主動脈腔選擇興趣區(qū)測量并繪制時間-密度曲線，計算最佳掃描時間。以同樣的速率注射35～55 ml造影劑及30～45 ml 生理鹽水，在心電門控下自氣管隆嵴下2 cm 至膈下2 cm 進行掃描，掃描參數：管電壓120 KV，管電流300～650 mA，掃描速度為0.35 s/轉，螺距為 0.16～0.24，顯示野（FOV）為 250 mm，掃描厚度 0.625 mm，矩陣 512×512。

1.4 圖像重建與數據分析 對掃描所得的全部數據以45%、60%、75%相位為基礎進行優(yōu)化重組后傳至 ADW4．4 工作站， 對圖像數據進行容積再現（VR）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）及最大密度投影（MIP）等圖像后處理，重建出左冠狀動脈主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈等主要分支血管，選擇最優(yōu)的后處理圖像進行質量評價。 由兩名主治醫(yī)師以上資歷的醫(yī)師參考相關文獻［3，4］，對圖像進行雙盲法分析評價，若結果不一致，經協(xié)商后取得一致結果。 采用改良 Gensini 積分［5，6］對冠狀動脈病變的嚴重程度進行評估：將病變血管分為左主干、前降支近段、前降支中段、第一對角支近段、回旋支近段、回旋支中段、右冠狀動脈近段、右冠狀動脈中段等8 段血管進行分析。 對每支血管病變狹窄程度進行評估，存在多處狹窄的某段血管，以其血管最狹窄處計分： 狹窄≤25%計0 分； 狹窄26%～50%計 1 分；狹窄 51%～75%計 2 分；狹窄 76%～99%計3 分；狹窄100%（完全閉塞）計4 分；各段血管計分總和為總計分。 根據評分將冠狀動脈的狹窄程度分級，即輕度狹窄 0～7 分，中度狹窄 8～14 分，重度狹窄＞14 分［7］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13．0 軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用 χ2檢驗。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 冠狀動脈血管受累與SUA 平均水平各組關系各組 SUA 平均水平為：A 組（321．3±85．7） μmol/L、B 組（442．6±79．8） μmol/L、C 組（487．5±94．2） μmol/L、D 組（503．4±88．6） μmol/L。 冠狀動脈血管受累總的發(fā)生率 A 組僅為 5．6%（1/18）， 明顯低于 B 組的31．6%（6/19）、C 組的 57．9%（11/19）和 D 組的 75．0%（9/12），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。 根據冠狀動脈主要血管受累數目分為一支、兩支、多支（三支及以上）病變。 一支、兩支血管受累B、C 組及C、D 組之間差異無統(tǒng)計學意義，B、D 組間差異有統(tǒng)計學意義；多支血管受累C、D 組間差異無統(tǒng)計學意義，但 B、D 組及 B、C 組間差異有統(tǒng)計學意義（表1）。血管分支受累數目，SUA 水平增高組（B、C、D 組）明顯高于SUA 正常組（A 組），二者之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

2.2 冠狀動脈狹窄程度與SUA 平均水平各組關系按改良Gensini 積分， 冠狀動脈狹窄程度分為輕度、中度及重度狹窄。輕度狹窄中，B、C 組之間、B、D組之間及C、D 組之間比較， 差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。 中度狹窄 B、C 組之間、 B、D 組之間及C、D 組之間差異不明顯；重度狹窄C、D 組間比較差異無統(tǒng)計學意義， 但 B、D 組及 B、C 組間差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 冠狀動脈血管受累數目與SUA 水平各組關系

表2 冠狀動脈狹窄程度與SUA 平均水平各組關系［例（%）］

3 討 論

飲食結構的改變及社會生活水平的提高，HUA的發(fā)生率也逐年增加。 正常情況下尿酸的生成和代謝處于動態(tài)平衡，SUA 維持正常范圍。 若尿酸生成過多和（或）排泄減少，SUA 水平超過正常范圍從而導致HUA 的發(fā)生。 諸多研究報道了HUA 和多種慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、腎臟疾病、高血壓、腦卒中、糖尿病、代謝綜合征、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等存在密切關系［8－11］。 但是對 SUA 是否是冠狀動脈病變的獨立危險因素以及是否與冠心病的預后有關等一直存在異議［9－12］。

筆者將符合研究標準的68 例患者納入分析，按照SUA 平均水平分別為四組，在排除年齡、性別構成、飲酒、吸煙、病程、糖尿病史及體質量指數、空腹血糖、TC、TG、HDL－C、LDL－C 等影響外，發(fā)現隨著SUA 水平的增高， 對冠狀動脈的影響也明顯增加， 表現為冠狀動脈血管受累的發(fā)生率增加。 SUA增高組血管受累發(fā)生率52%（26/50），明顯高于正常組的 5．6%。

SUA 增高組與SUA 正常組冠狀動脈血管病支數之間差異存在統(tǒng)計學意義，但是血管病變支數與SUA 水平并非呈絕對一致。 C、D 組間單支及兩支、多支血管受累以及B、C 組單支及兩支血管受累差異無統(tǒng)計學意義。研究表明SUA 水平增高越明顯，病變血管受累范圍越廣泛，SUA 水平可以用于評估病變血管受累范圍， 預示SUA 與冠狀動脈病變血管的發(fā)生具有一定的相關性， 這與國內外研究結果相似［2，5，9，12］。

SUA 水平的增高對心血管事件的影響不僅表現為冠狀動脈血管受累范圍的改變，還與冠狀動脈嚴重程度有關。 回顧分析發(fā)現B、C、D 各組及組間血管中度狹窄無明顯差異，這或許與納入的病例數量不多有關，還有待進一步研究。 但各組之間血管輕度狹窄、B、D 組及B、C 組間血管重度狹窄存在差異，表明SUA 水平差異越顯著，冠狀動脈狹窄程度越明顯。SUA 與冠狀動脈病變嚴重程度存在明顯的相關，故SUA 可作為冠心病預后的危險因素。 研究表明SUA 每增加1 mg/dl， 全因死亡及心血管事件增加 8%～13%［14，15］。因此，對臨床尿酸異常進行早期干預會降低心血管事件的發(fā)生［16］。

SUA 對心血管的影響機制尚未完全明確，其機制［11，12］可能與高尿酸血癥直接損傷血管內膜、尿酸的氧化應激促進血管內皮細胞損傷、炎癥介質產生的血管炎癥反應引起血管內皮功能異常，最終導致血管內皮細胞結構和功能破壞。 尿酸激發(fā)腎素-血管緊張素系統(tǒng)促進血管平滑肌細胞增殖，加上尿酸與胰島素的拮抗作用，引發(fā)代謝綜合征等間接作用有關，這一系列相互作用的結果，進一步削弱血管壁的彈性、加劇血管壁的硬化、促進血管動脈粥樣硬化、管腔狹窄［11-14］。

臨床僅20%的患者因痛風發(fā)現SUA 異常，大多HUA 患者因無特異性癥狀而被忽視， 直至出現心腦血管等靶器官損害等一系列改變才引起重視。盡管受限于回顧性分析及病例數量的不足，筆者發(fā)現CTA 能夠在一定程度上反應SUA 水平與冠狀動脈病變的相關性，為臨床評估SUA 對冠狀動脈病變血管受累范圍及嚴重程度提供客觀依據，對臨床進行早期生活方式及治療方式等干預提供幫助，避免對重要靶器官的損害具有重要價值。