關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折

田 林，李紅衛(wèi)，李大為，竇邦現(xiàn)，白晨平，馬富強(qiáng)，史炎鑫

脛骨平臺(tái)骨折作為骨科常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，約占全身骨折的4.48%左右， 主要是由于外來暴力或軸向壓力較大導(dǎo)致的［1］。脛骨平臺(tái)屬于松質(zhì)骨，維持骨的正常解剖形態(tài)是保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，高能量損傷致患者脛骨平臺(tái)壓縮甚至塌陷，并常合并有膝關(guān)節(jié)韌帶與半月板損傷， 加重膝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)完整性、穩(wěn)定性、活動(dòng)性［2］。 脛骨平臺(tái)骨折需進(jìn)行精確的解剖復(fù)位和內(nèi)固定，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)面平整，否則可能導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能［3］。多層螺旋 CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）可對患者患處進(jìn)行多軸向和多角度掃描，呈現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折具體情況，有利于協(xié)助臨床診斷［4］。隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，通過關(guān)節(jié)鏡結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折受到越來越廣泛的關(guān)注。 筆者分析脛骨平臺(tái)骨折患者M(jìn)SCT 掃描影像學(xué)特征，并通過與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療比較，觀察關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮內(nèi)固定效果，旨在為臨床脛骨平臺(tái)骨折的診斷和治療提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月—2018年10月筆者醫(yī)院80 例脛骨平臺(tái)骨折患者臨床資料，依照患者手術(shù)治療方式將行關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮內(nèi)固定的42 例患者納入A 組， 將行切開復(fù)位內(nèi)固定治療的 38 例患者納入 B 組。 A 組男 22 例，女 20 例；年齡 23～73 歲，平均（48.76±9.93）歲；根據(jù) Schatzker分型Ⅱ型21 例，Ⅲ型16 例；Ⅳ型5 例；患者致傷原因：交通傷35 例，高處墜落傷3 例，重物壓傷4 例。B 組男 20 例，女 18 例；年齡 24～72 歲，平均（48.94±9.22）歲；根據(jù) Schatzker 分型Ⅱ型 18 例，Ⅲ型 15例；Ⅳ型5 例；患者致傷原因：交通傷33 例，高處墜落傷2 例，重物壓傷3 例。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合脛骨平臺(tái)骨折標(biāo)準(zhǔn)［5］，閉合性骨折，患者具有明確外傷史和影像學(xué)證據(jù)；（2）通過 MSCT 掃描檢查；（3）Schatzker 分型屬于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者；（4）患者具有明確的手術(shù)指征且能夠耐受手術(shù)治療：（5）患者骨折前膝關(guān)節(jié)功能正常；（6）臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病理性骨折；（2）合并免疫功能或凝血功能障礙；（3） 合并內(nèi)分泌或代謝性疾?。唬?）合并全身多處嚴(yán)重骨折；（5）不能耐受手術(shù)治療患者；（6）影像學(xué)資料不清晰，影響結(jié)果判斷。

1.4 方 法

1.4.1 MSCT 掃描 使用 Simenz Emotion 16 層螺旋CT 機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)容積掃描，患者取仰臥位，參數(shù)設(shè)置：110 kv，210 mA，層厚 3 mm，重建層厚 1．5 mm，重建間隔1．0 mm，掃描范圍依據(jù)X 線平片，由患者股骨內(nèi)、外上髁到脛骨骨折線遠(yuǎn)端。 將采集到的數(shù)據(jù)通過Simenz 后處理軟件進(jìn)行VR、MPR、MIP 圖像重建。 MPR 由上向下橫斷面圖像重建，從前往后冠狀面圖像重建，自內(nèi)向外矢狀面圖像重建，依照診斷需要進(jìn)行斜面圖像重建， 從不同角度觀察。 VR、MIP 圖像重建依據(jù)人體解剖坐標(biāo)軸圍繞X 軸，多角度、多方位旋轉(zhuǎn)圖像觀察，顯示骨折部位和形態(tài)，攝取前后位、后前位、左側(cè)位、右側(cè)位和俯視位圖像。

1.4.2 手術(shù)方法 （1）A 組。 行關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮內(nèi)固定治療，患者仰臥位，麻醉后由膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)切口入路。 了解患者骨折情況和關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織損傷，探查交叉韌帶、半月板、側(cè)副韌帶損傷。 沿干骺端骨折線切開暴露骨折部位，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下沖洗關(guān)節(jié)腔， 將血腫和游離的軟骨碎片清理干凈。 在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下進(jìn)行骨折復(fù)位，縫合、成型處理受損半月板。 于骨折塌陷下方 1．0～2．0 cm 處經(jīng)皮做 1．0 cm×1．5 cm 骨窗，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，通過撬拔器將塌陷脛骨平臺(tái)進(jìn)行復(fù)位，對于下方的空腔可通過自體的髂骨或者人工骨填充， 直至關(guān)節(jié)軟骨面平整，穿過骨折線，使用2～3 枚克氏針臨時(shí)固定骨折塊，經(jīng)復(fù)位滿意后，使用適宜的脛骨平臺(tái)鎖定鋼板微創(chuàng)固定。關(guān)節(jié)鏡與X 線確定關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好后關(guān)閉切口并置入引流管。 患者術(shù)后將患肢抬高，12 h后進(jìn)行抗凝治療，負(fù)壓引流 48～72 h。 （2）B 組。 采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，麻醉，鋪巾消毒，脛骨近端前外側(cè)做縱向切口，將患者骨折斷端暴露，反復(fù)對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，將血腫、碎骨屑清除，直視下將骨折塊復(fù)位，置入適宜的普通解剖鋼板并使用螺釘固定。 C 型臂X 線機(jī)透視下確定骨折復(fù)位情況以及內(nèi)固定情況，沖洗，置入負(fù)壓引流管，縫合切口，無菌敷料加壓包扎。

1.5 觀察指標(biāo) （1）影像學(xué)特點(diǎn)分析。 由兩位高年資放射科醫(yī)師對掃描結(jié)果進(jìn)行分析。 （2）圍術(shù)期指標(biāo)。 比較2 組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間。（3）膝關(guān)節(jié)功能。 對兩組患者隨訪1年，隨訪的方式為門診復(fù)查，通過美國紐約康奈爾大學(xué)特種外科醫(yī)院（HSS）制定的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，評分標(biāo)準(zhǔn)［6］：≥85 分則為優(yōu)；70～84 分則為良；60～69 分則為可；＜60 分則為差。 （4）術(shù)后脛骨平臺(tái)翻角（TPA）和后傾角（PA）分析。 術(shù)后隨訪 1年，通過膝關(guān)節(jié) X 線片檢查，了解 TPA 和 PA 角度（TPA：前后位 X 線片脛骨平臺(tái)切線和解剖軸內(nèi)側(cè)夾角，PA：側(cè)位X 線片脛骨平臺(tái)切線和脛骨上段后側(cè)皮質(zhì)切線垂線夾角）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率組間比較采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)與術(shù)后相關(guān)指標(biāo)以及脛骨平臺(tái)角度組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)特點(diǎn)分析 80 例患者中， 脛骨平臺(tái)嚴(yán)重骨折伴有塌陷者74 例， 其中骨折累及整個(gè)平臺(tái)者 34 例，累及外側(cè)平臺(tái) 25 例，內(nèi)側(cè)平臺(tái) 15 例；6 例X 線平片未見骨折，MSCT 掃描顯示脛骨平臺(tái)外髁或髁間脊后方撕脫小骨片， 經(jīng)診斷為隱匿性骨折。脛骨骨折的MSCT 多模式重建的影像評估，3D 圖像觀察骨折區(qū)域表面形態(tài)變化；VR 成像通過閾值調(diào)節(jié)顯示所需要的密度相對較高的軟組織，例如大韌帶形態(tài)及走向， 觀察骨折區(qū)域內(nèi)部大體輪廓；MIP可重建出與X 線平片類似效果的三維圖像，并可三維任意旋轉(zhuǎn)， 進(jìn)行多角度觀察；MPR 成像可任意層厚任意軸二維重建，觀察脛骨平臺(tái)骨折區(qū)內(nèi)部的細(xì)節(jié)，顯示關(guān)節(jié)間隙、半月板、十字韌帶、關(guān)節(jié)囊以及周圍軟組織的出血以及腫脹情況。 患者手術(shù)前后影像學(xué)掃描結(jié)果見圖1。

2.2 2 組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 A 組手術(shù)時(shí)間長于 B 組（P＜0．05）；A 組患者下床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間短于B 組，切口長度短于B組，術(shù)中出血量少于 B 組（P＜0．05）。 見表 1。

2.3 2 組術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后隨訪 1年，A 組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（95．24%）高于 B 組（78．95%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4．841，P＜0．05）。 見表2。

圖1 脛骨平臺(tái)骨折患者手術(shù)前后影像圖

表1 2 組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表1 2 組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長度（cm） 術(shù)中出血量（ml） 下床時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（月） 完全負(fù)重時(shí)間（月）A 組 42 110.96±6.63 6.06±0.42 59.88±6.06 3.37±0.59 3.48±0.51 3.65±0.36 B 組 38 92.71±8.12 15.85±1.93 107.15±11.08 5.38±0.86 3.83±0.74 4.24±0.43 t 值 - 11.054 32.065 23.977 12.288 2.483 6.676 P 值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.015 ＜0.01

2.4 2 組患者術(shù)后TPA 和PA 比較 術(shù)后隨訪1年，2 組患者術(shù)后脛骨平臺(tái)TPA、PA 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表2 2 組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

表3 2 組患者術(shù)后 TPA 和 PA 比較（±s）

表3 2 組患者術(shù)后 TPA 和 PA 比較（±s）

組別 n TPA（″） PA（″）A 組 42 82.51±5.26 8.89±1.29 B 組 38 83.29±4.84 8.97±1.43 t 值 - 0.688 0.263 P 值 - 0.494 0.793

2.5 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 A 組患者術(shù)后切口感染1 例，骨筋膜室綜合征2 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1 例，關(guān)節(jié)僵硬1 例，并發(fā)癥發(fā)生率9.52%；B組切口感染3 例， 皮瓣壞死1 例， 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例，關(guān)節(jié)僵硬3 例，并發(fā)癥發(fā)生率28.95%；A 組并發(fā)癥發(fā)生率低于 B 組（P＜0.05）。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折多由于重大交通事故、撞擊等因素導(dǎo)致，尤其是對于骨質(zhì)疏松的中老年患者，即使是低能量的損傷也可能導(dǎo)致這一類的骨折。 由于脛骨平臺(tái)骨折是一種較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若治療不當(dāng)，可能嚴(yán)重影響患者日后膝關(guān)節(jié)功能［7］。X 線成像在多層堆疊以后，顯示效果受到一定影響，同時(shí)X 線是錐形放射，具有一定的放大效果，在有伴影產(chǎn)生的情況下，顯像清晰度較低［8］。 MSCT 具有操作簡單、成像速度快、清晰度高的優(yōu)勢，可更為直觀和立體地成像，并能夠通過三維重建，在患者不需進(jìn)行體位更換的情況下， 呈現(xiàn)出脛骨平臺(tái)骨折部位、骨折程度以及移位情況［9］。 MSCT 清晰顯示骨折線位置，對細(xì)小骨折的反映具體，在檢查脛骨平臺(tái)骨折中的準(zhǔn)確率較高。

脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療應(yīng)遵循關(guān)節(jié)面平整、內(nèi)固定牢靠、早期功能鍛煉和最大程度保護(hù)患者軟組織等原則。 傳統(tǒng)的切開復(fù)位軟組織剝離廣泛，關(guān)節(jié)軟組織環(huán)境破壞，手術(shù)創(chuàng)傷較大，與現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)理念違背，同時(shí)軟組織剝離過多可能造成術(shù)后瘢痕粘連、切口感染的發(fā)生［10］。 此外，傳統(tǒng)的切開復(fù)位手術(shù)視野有限，關(guān)節(jié)內(nèi)顯露不清晰，判別骨折形態(tài)和關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷情況難度較大，且術(shù)后往往需要經(jīng)過一段時(shí)間的外固定制動(dòng)輔助，對患者早期功能鍛煉造成影響［11］。 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡的輔助下與經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定結(jié)合，具有以下優(yōu)勢：（1）關(guān)節(jié)鏡直視下觀察，提供了更為廣闊的手術(shù)視野；（2）有利于術(shù)中徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)脫落的組織和碎骨塊等，有效避免了關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的發(fā)生；（3）可明確關(guān)節(jié)面損傷、骨折程度、復(fù)位狀態(tài)、固定螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況；（4）關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)中不需打開患者關(guān)節(jié)腔，有效避免了關(guān)節(jié)軟骨的暴露，有利于患者早期功能的恢復(fù)；（5）手術(shù)切口小，患者術(shù)后恢復(fù)快，關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)粘連發(fā)生的可能性明顯降低［12］。

該研究結(jié)果與Yu 等［13］研究結(jié)果一致，傳統(tǒng)的切開復(fù)位需將關(guān)節(jié)囊切開，暴露關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中水分蒸發(fā)，蛋白多糖丟失，膠原纖維斷裂，破壞正常框架結(jié)構(gòu)，被損傷的軟骨將無法實(shí)現(xiàn)自愈，而關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)手術(shù)視野清晰，不需切開關(guān)節(jié)囊，減少創(chuàng)傷，減少軟組織干擾與骨折區(qū)域的血運(yùn)破壞，最大限度維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉，有利于術(shù)后恢復(fù)。