肛周子宮內(nèi)膜異位癥1例

董笑楠，王愛(ài)玲，杜勇軍，楊向東）

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都；2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科，四川 成都；3. 成都肛腸專(zhuān)科醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis, EMS）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的部位出現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥雖為良性病變，但具有類(lèi)似惡性腫瘤的局部種植、浸潤(rùn)生長(zhǎng)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力，進(jìn)而引發(fā)疼痛、結(jié)節(jié)、包塊、周期性出血及不孕等，其主要病理表現(xiàn)為內(nèi)膜周期性出血和周?chē)M織纖維化。子宮內(nèi)膜異位癥在中醫(yī)學(xué)里多歸為“痛經(jīng)”“瘕”“不孕”“月經(jīng)失調(diào)”等病的范疇。中醫(yī)多用“離經(jīng)之血即瘀血” 之說(shuō)闡明其病機(jī)為：氣滯、氣虛、寒凝、濕熱、痰結(jié)、腎虛、手術(shù)等因素導(dǎo)致血不循經(jīng)，蓄積于局部，不通則痛。出現(xiàn)在肛門(mén)周?chē)淖訉m內(nèi)膜異位癥，臨床較為少見(jiàn)，現(xiàn)筆者將我科收治1例肛周子宮內(nèi)膜異位癥的資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，35歲，已婚，因“反復(fù)肛周腫痛2月，加重7天”于2019年9月24日入院，患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛周腫痛，疼痛呈周期性，腫塊大小隨月經(jīng)周期改變，無(wú)破潰流膿，無(wú)發(fā)熱、畏寒等癥狀，自行口服消炎藥（具體不詳）治療后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療患者于我院門(mén)診就診，門(mén)診以“肛周腫塊，性質(zhì)待查？”收入院，入院癥見(jiàn)：肛周腫痛，伴肛周瘙癢，無(wú)發(fā)熱畏寒、無(wú)破潰流膿，口干口苦，大便2-3次/天，小便調(diào)?；颊哂?子，曾行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。專(zhuān)科情況：截石位，視診：會(huì)陰部可見(jiàn)側(cè)切瘢痕，肛門(mén)居中，外觀無(wú)畸形，肛旁1點(diǎn)位距肛緣2cm處見(jiàn)一腫塊，質(zhì)硬，大小約2cm×2cm,12點(diǎn)位可見(jiàn)一腫塊，質(zhì)硬，大小約1cm×1cm。指診：肛內(nèi)未觸及腫塊，凹陷，硬結(jié)等，指套無(wú)染血。初步診斷肛周腫塊，性質(zhì)待查？于2019年9月25日在腰俞穴麻醉下行“肛周腫塊活檢術(shù)”，術(shù)后病理提示：“肛門(mén)周?chē)崩w維結(jié)締組織之間見(jiàn)短梭形細(xì)胞團(tuán)及少許腺上皮，需行免疫組化協(xié)助診斷。免疫組化染色結(jié)果 CD10（+）、EMA（+）、Vimentin（+）、ER（部分+），結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫表型，符合子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后請(qǐng)婦科會(huì)診，予假絕經(jīng)療法保守治療，術(shù)后隨訪3個(gè)月。

2 討論

2.1 病因病機(jī)

子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要的發(fā)病學(xué)說(shuō)有種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)，而種植學(xué)說(shuō)包含經(jīng)血逆流、血管及淋巴轉(zhuǎn)移、醫(yī)源性種植學(xué)說(shuō)[1]。本病可侵犯全身任何部位，以盆腔內(nèi)多見(jiàn)，最常見(jiàn)于卵巢剖宮產(chǎn)后腹壁切。EMS及會(huì)陰側(cè)切口EMS可能與手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植相關(guān)，主要表現(xiàn)為切口周期性疼痛，月經(jīng)期出血，及結(jié)節(jié)或包塊。

肛周EMS較為少見(jiàn)，原因主要有一下兩點(diǎn)：一是陰道為有菌環(huán)境，局部傷口難免有壞死和感染，在感染的傷口內(nèi)移植組織不易存活；二是產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降至較低水平，移植的子宮內(nèi)膜不易生長(zhǎng)[2]。近年來(lái)由于分娩時(shí)會(huì)陰切開(kāi)人數(shù)增加，具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜殘留于切口，切口沖洗不完全，導(dǎo)致形成子宮內(nèi)膜異位癥的患者也有所上升。此醫(yī)源性種植已在類(lèi)人猿實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道分娩后發(fā)生切口內(nèi)異癥的潛伏期為（45±18.3）個(gè)月[5]。

2.2 診斷

由于肛周EMS發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)與肛周膿腫、肛瘺等其他肛周疾病具有一定的相似性，故應(yīng)注意鑒別。鑒別要點(diǎn)：（1）既往有側(cè)切史及分娩所致的會(huì)陰撕裂史；（2）切口部位有腫塊、硬結(jié)等，一般多呈青紫色，質(zhì)硬，多與周?chē)M織粘連，推動(dòng)困難；（3）腫塊大小可隨月經(jīng)周期變化而改變；（4）腫塊與月經(jīng)期密切相伴的周期性疼痛；（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：肛周超聲、盆腔CT 及腫瘤標(biāo)志物檢查（CA125 及 EMAb 等）等輔助檢查可為診斷及鑒別診斷提供相關(guān)依據(jù)，但病理診斷為其確定診斷的可靠標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 治療

本病的治療可采用中西醫(yī)結(jié)合治療，治療主要分為藥物治療及手術(shù)治療。藥物治療包括假孕療法及假絕經(jīng)療法，有學(xué)者認(rèn)為肛周EMS的治療應(yīng)先采用藥物治療，若無(wú)效或增大則手術(shù)切除[3]。藥物治療包括：左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂(lè)）、假孕療法和假絕經(jīng)療法。有研究顯示，曼月樂(lè)能夠?qū)Ξ愇粌?nèi)膜細(xì)胞的 增殖進(jìn)行有效抑制，并且促使其出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象，在對(duì)內(nèi)膜形 態(tài)萎縮進(jìn)行誘導(dǎo)的同時(shí)，內(nèi)膜功能也處于低落的狀態(tài)[6]。假絕經(jīng)療法主要使用孕三烯酮、丹那唑及GnRH-a等，目前GnRH-a已經(jīng)成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選藥物，該藥物與患者體內(nèi)GnRH具有相同的作用，能夠?qū)Υ俾雅菟蒯尫排c垂體黃體生成素生成進(jìn)行有效促進(jìn)，對(duì)垂體分泌促性腺激素進(jìn)行抑制，顯著降低卵巢激素水平[7]。假孕療法多使用米非司酮及口服避孕藥。除此之外，羅非考昔、布洛芬、舒林酸、萘普生以及消炎痛等非甾體抗炎藥物雖然不能夠直接治療內(nèi)膜異位癥病灶，但是能夠?qū)Ξ愇粌?nèi)膜的進(jìn)展進(jìn)行有效抑制。手術(shù)治療即切除病灶，同時(shí)切除周?chē)Y(jié)締組織。手術(shù)應(yīng)于月經(jīng)后2-3d進(jìn)行，此時(shí)病灶相對(duì)較小，充血水腫不明顯，同時(shí)邊界相對(duì)清晰。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意徹底清除病灶周?chē)募∪饧敖Y(jié)締組織，切除范圍需在病灶外0.5cm以上，以防復(fù)發(fā)，同時(shí)術(shù)中注意保護(hù)肛門(mén)功能及減少對(duì)陰道后壁的損失。若腫塊邊緣不清或累及較多肛門(mén)括約肌，應(yīng)術(shù)前輔助藥物治療，待腫塊縮小，界限清晰后行手術(shù)切除，以保護(hù)肛門(mén)括約肌，降低手術(shù)并發(fā)癥。注意：（1）紗布不宜反復(fù)使用，避免脫落的子宮內(nèi)膜再次遺留其他位置;（2）腫塊切除后應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗傷口。

中醫(yī)方面，子宮內(nèi)膜異位癥屬祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“血瘀證”范疇，治療以活血化瘀為主，臨床上可根據(jù)辯證選用四物湯加減。子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合指南指出，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊、丹莪婦康煎膏、桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲(chóng)丸、坤泰膠囊、正宮膠囊等中成藥聯(lián)合西藥相比單用西藥治療內(nèi)異癥，在一定程度上能夠提高臨床總有效率，改善血清激素和炎性因子水平，降低血清CA125水平、不良反應(yīng)發(fā)生率，提高妊娠率[8]。

2.4 預(yù)防

在足月分娩時(shí)，如經(jīng)仔細(xì)檢查無(wú)胎盤(pán)、胎膜殘留后應(yīng)盡量避免清宮，行會(huì)陰側(cè)切時(shí)應(yīng)注意保護(hù)切口，在縫合前需反復(fù)沖洗切口處，產(chǎn)后應(yīng)取健側(cè)臥位，避免殘存宮內(nèi)膜流經(jīng)切口，以防止細(xì)胞種植，可以預(yù)防會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥之發(fā)生[9]。同時(shí)提倡母乳喂養(yǎng)，延緩卵巢功能恢復(fù)，以防止肛周子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。會(huì)陰撕裂切開(kāi)縫合術(shù)時(shí)，陰道內(nèi)宜放置濕紗布，防止產(chǎn)后血液中混有的內(nèi)膜組織在創(chuàng)口植入，縫合后切勿遺忘取出紗布[3]。

3 總結(jié)

肛周子宮內(nèi)膜異位癥是女性特有的，臨床上較為少見(jiàn)的疾病，其癥狀體征與肛瘺等疾病有一定的相似性，臨床上較易混淆。故在臨床工作中，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者的月經(jīng)生育史，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治。