郭笑，張軍

(1.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山；2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 唐山)

0 引言

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(Gout Arthritis，GA)是嘌呤代謝異常引起的一種代謝性疾病，高濃度的尿酸鹽形成微晶體沉積于關(guān)節(jié)、軟骨及腎中，從而引發(fā)的一種針對(duì)異物的炎癥反應(yīng)?；颊叱跗谝话愣嘧儸F(xiàn)為間歇性的急性關(guān)節(jié)炎，受累部位多為單個(gè)關(guān)節(jié)，靠藥物抗炎和局部對(duì)癥治療多能緩解。但隨著病情的發(fā)展，臨床表現(xiàn)由單個(gè)關(guān)節(jié)逐步延及至多個(gè)關(guān)節(jié)局部的紅腫、熱、痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙甚則關(guān)節(jié)畸形。病情嚴(yán)重時(shí)可累及腎臟、心臟等重要臟器，危及人體健康。近些年隨著人們對(duì)中醫(yī)的了解逐漸加深，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效也被越來(lái)越多的人認(rèn)可。

1 流行病學(xué)現(xiàn)狀

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期流行于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，一度被稱為“富貴病”。有統(tǒng)計(jì)顯示，1988-1994年美國(guó)痛風(fēng)的患病率就已達(dá)2.64%，并且呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，直至2007-2010年其患病率已增至3.76%[1]。隨著近些年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，致使人們對(duì)于動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品等高嘌呤、高蛋白事物過(guò)度食用，痛風(fēng)現(xiàn)已成為我國(guó)最常見(jiàn)的代謝類疾病之一，其所帶來(lái)的并發(fā)癥也成為威脅人類健康的重要?dú)⑹?。?jù)調(diào)查，我國(guó)現(xiàn)約有1.2億痛風(fēng)患者，占總?cè)丝跀?shù)的 1/10，其中中老年男性和絕經(jīng)后婦女較為多見(jiàn)。就地域而言，南方以及沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)痛風(fēng)的患病率要明顯高于一些內(nèi)陸的欠發(fā)達(dá)城市，而我國(guó)許多一線城市痛風(fēng)發(fā)病率現(xiàn)已與發(fā)達(dá)國(guó)家相近。不僅僅是在我國(guó)，在世界范圍內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]，在過(guò)去的數(shù)十年間，歐美許多國(guó)家的痛風(fēng)患病率均有所提高，且發(fā)病的年齡日趨年輕化[3]。這已使得痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎成為第二大代謝類疾病，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。更有研究表明，痛風(fēng)現(xiàn)與冠心病、高血壓、代謝綜合征等疾病的發(fā)病有著密切聯(lián)系[4]。

2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要以關(guān)節(jié)的紅腫熱痛為臨床表現(xiàn)，在祖國(guó)古代醫(yī)籍中的許多疾病均有相似癥狀。最早可見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于痹證記載，因氣血阻滯、經(jīng)絡(luò)逆亂所致的關(guān)節(jié)疼痛。后華佗又在《華佗神醫(yī)秘傳·論腳弱狀候不同》中提到“人病腳氣與氣腳有異者，即邪毒從內(nèi)而注入腳者，名曰腳氣”。張仲景也曾于《金匾要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》提到“歷節(jié)病，不可屈伸，疼痛”。不僅如此，他還提出了歷節(jié)病的病機(jī)以及治法方藥。除此之外，唐代王燾提出的“其病如虎之嚙”的白虎病，與現(xiàn)代急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的癥狀也十分相似。直到元代的朱丹溪才在其《格致余論》中正式提出了痛風(fēng)病這一病名，并且單列專篇，對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行詳盡的分析。自此以后，人們對(duì)于痛風(fēng)病的認(rèn)識(shí)開(kāi)始愈發(fā)的清晰起來(lái)。后有諸多醫(yī)家都在其著作中對(duì)痛風(fēng)病有詳盡的記載，如明末龔延賢的《萬(wàn)病回春·痛風(fēng)》和清代林佩琴的《類證治裁》。雖然我國(guó)古代對(duì)痛風(fēng)病并沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)一的命名，但通過(guò)對(duì)古籍的追溯，可以了解到祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)這一疾病的認(rèn)識(shí)是較早的。

3 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)

現(xiàn)代的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多屬古代“痹證”的范疇。對(duì)于此病，古代醫(yī)家多認(rèn)為是風(fēng)寒濕邪與人體內(nèi)在因素相合而為病。首先，正氣不足是疾病產(chǎn)生的內(nèi)因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有云“邪之所湊，其氣必虛”，“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……參以虛實(shí)，大病乃成”。由此可見(jiàn)，痛風(fēng)病的發(fā)病其本為虛，表現(xiàn)為五臟六腑陽(yáng)氣的虛衰，使得邪氣趁機(jī)而入，其中與脾、腎兩臟的關(guān)系最為緊密。脾主運(yùn)化水濕，如若飲食失節(jié)，過(guò)食肥甘厚膩，導(dǎo)致脾陽(yáng)受損，水濕不能正常代謝，從而停滯于體內(nèi)，久生痰飲，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)痹阻關(guān)節(jié)形成了痛風(fēng)發(fā)病的基本病機(jī)。除了脾臟，腎臟對(duì)于調(diào)節(jié)人體水液代謝也起著重要作用，《金匱要略》中寫(xiě)到：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝……歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”，從中可以得出由于腎氣虛衰導(dǎo)致的水液輸布障礙是引發(fā)歷節(jié)病的關(guān)鍵。同時(shí)腎主骨生髓，腎中精氣的盈虧直接影響到骨關(guān)節(jié)的生長(zhǎng)發(fā)育。不僅如此，骨關(guān)節(jié)的病變，日久也會(huì)影響到腎臟的功能，《素問(wèn)·瘦論》曰“骨搏不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于腎”，這也正好為當(dāng)今痛風(fēng)性腎病的高發(fā)做出了很好的解釋。以上這些均為痹證發(fā)病的內(nèi)因，在現(xiàn)實(shí)中風(fēng)、寒、濕三種邪氣對(duì)人體的侵犯，亦是痹證發(fā)作的重要誘因?！额愖C治裁》中提到“初因風(fēng)寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇”，表明外感邪氣的侵襲，引動(dòng)體內(nèi)痰濕，痹阻于關(guān)節(jié)發(fā)而為病?！鹅`樞·賊風(fēng)》中亦有記載“此皆嘗有所傷于濕氣，藏之于血脈之中分肉之間，久留而不去”，外來(lái)賊邪引動(dòng)藏于血肉筋骨之濕邪致病情日久不愈。

現(xiàn)代醫(yī)家在前人理論的基礎(chǔ)上，對(duì)本病進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，也提出了更多的見(jiàn)解。國(guó)醫(yī)大師朱良春教授提出的濁瘀痹阻理論，對(duì)當(dāng)代痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療有著深遠(yuǎn)影響。其主張通過(guò)泄瘀化濁之法，排出體內(nèi)濕熱之毒[5]。鄧運(yùn)明教授則認(rèn)為脾胃失養(yǎng)是痛風(fēng)病發(fā)病的關(guān)鍵，在治療上主張益氣補(bǔ)脾，佐以清熱通絡(luò)之品[6]。劉東武等[7]提出因飲食不節(jié)等原因致使體內(nèi)不能完全運(yùn)化的伏痰是引發(fā)本病的主要病機(jī)。朱維平等[8]則提出了肝氣郁結(jié)從而導(dǎo)致津液的輸布障礙，日久也會(huì)產(chǎn)生池毒沉積于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，發(fā)為痹證。雖各家觀點(diǎn)不一，治療方向也各有特色，但可以得出痛風(fēng)發(fā)病大多為本虛標(biāo)實(shí)，且與肝脾腎有著密切關(guān)系。

4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的辯證論治

辯證論治是中醫(yī)治療的重要特色，根據(jù)痛風(fēng)患者的癥狀結(jié)合中醫(yī)的四診合參，《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中將痛風(fēng)分為痰濁阻滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虛、瘀熱阻滯四型。但臨床病情復(fù)雜多變，現(xiàn)代醫(yī)家提出了諸多自己的見(jiàn)解。牟淑敏將其分為濕熱壅盛型，四妙散加減從而清利濕熱；痰瘀阻絡(luò)型，方選桃紅四物湯合二陳湯加減；陽(yáng)虛寒凝型，烏頭湯合黃芪桂枝五物湯加減溫陽(yáng)散寒。脾虛濕盛者選用黃芪建中湯合薏苡仁湯益氣健脾、利水滲濕。肝腎不足者則應(yīng)補(bǔ)益肝腎，方選獨(dú)活寄生湯加減[9]。韋緒性通過(guò)對(duì)痛風(fēng)病人的觀察，將本病分為五型，風(fēng)濕熱痹證用白虎加桂枝湯合四妙丸加減；風(fēng)寒濕痹證方選蠲痹湯加減；濕熱濁毒證方選四妙丸加減；肝腎虧虛證方選獨(dú)活寄生湯加減；濁毒入絡(luò)證方用身痛逐瘀湯合平胃散加減[10]。吳蕊等[11]則認(rèn)為應(yīng)分為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證以及肝腎陰虛證。李慧樂(lè)等[12]通過(guò)對(duì)299 例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型的研究，發(fā)現(xiàn)其涉及證型共有6種，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者共223例，占總數(shù)的97.38%。

4.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分期論治

現(xiàn)臨床諸多醫(yī)家治療痛風(fēng)采取分期論治的方法。分兩期論：張荒生認(rèn)為本病應(yīng)分為2期，急性期多為實(shí)證，治療上應(yīng)清熱除濕，活血通絡(luò)，方選白虎湯合四妙散加減。間歇期則需虛實(shí)兼顧，利水滲濕佐以補(bǔ)腎健脾，方用黃芪防己湯合獨(dú)活寄生湯加減[13]。分三期論：魏子孝教授將痛風(fēng)3期，急性期多為濕熱錯(cuò)雜之象，方以清利濕熱，通絡(luò)止痛為要，四妙散合四妙勇安湯加減。間歇期病癥多表現(xiàn)為虛象，治療應(yīng)從肝脾腎入手，健脾滲濕，方選四君子湯合金匱腎氣丸加減。慢性期臨床多表現(xiàn)為痰瘀阻絡(luò)或肝腎不足，重在活血通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肝腎，臨證當(dāng)選桃紅四物湯合二陳湯和獨(dú)活寄生湯加減[14]。分四期論：范琴書(shū)[15]認(rèn)為本病除了濕熱交雜的急性期，脾虛濕困的間歇期，肝腎不足的慢性期，還有終末期的痛風(fēng)性腎病期。

4.2 經(jīng)方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

首見(jiàn)于《丹溪心法》的二妙散是治療濕熱下注的經(jīng)典方，由此衍生的還有三妙丸、四妙丸。其善治濕熱流注筋骨，發(fā)為痹證者。黃柏主入下焦，清熱燥濕；蒼術(shù)長(zhǎng)于燥濕健脾，辛散苦燥，兩藥合用，標(biāo)本同治，濕熱自除。樊克濤等[16]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)二妙散系列類方可降低血尿酸水平。除此之外，周忠光[17]等利用小鼠建立模型，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)丹溪痛風(fēng)方對(duì)小鼠急性期關(guān)節(jié)腫脹有明顯的改善作用。載于《醫(yī)學(xué)啟源》的當(dāng)歸拈痛湯有利濕清熱、疏風(fēng)止痛之功，沈維增[18]等通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠有顯著的治療效果。李巖[19]通過(guò)臨床觀察，發(fā)覺(jué)白虎加桂枝湯可緩解痛風(fēng)急性發(fā)作期患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。

4.3 現(xiàn)代名家治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

現(xiàn)代醫(yī)家在經(jīng)典名方的基礎(chǔ)上加減化裁，提出了諸多治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的新思路。朱良春在其濁毒論治痛風(fēng)的理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立的痛風(fēng)方，該方主要由土茯苓、土鱉蟲(chóng)、桃仁、澤蘭、車(chē)前子、薏苡仁、萆薢、威靈仙、紅花、澤瀉、地龍等藥物組成[20]。倪洪崗等[21]應(yīng)用自擬方(萆薢15g，虎杖20g，當(dāng)歸15g，丹參30g，赤芍 15g，乳香 10g，沒(méi)藥 10g，川牛膝15g，地龍9g，薏苡仁30g，海桐皮15g，安痛藤15g，連翹15g，延胡索10g等藥物)治療急性發(fā)作期患者，其效果遠(yuǎn)勝于單獨(dú)服用西藥的對(duì)照組。魏淑蓮[22]等在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出的化瘀定痛方(防己10g，赤芍15g，黃柏10g，川芎20g，雞血藤30g，薏苡仁20g，白花蛇舌草15g，延胡索10g，川楝子10g，木瓜20g，忍冬藤20g，蒼術(shù)10g，生地黃25g，獨(dú)活10g，牛膝15g，土茯苓20g)對(duì)于緩解急性發(fā)作期患者的疼痛以及后期病情的恢復(fù)都有著良好的療效。謝一民等[23]采用自擬祛濕通絡(luò)方(桑枝、薏苡仁、滑石、全蝎、威靈仙、細(xì)辛、黃柏、茯苓、炒蒼術(shù))與西藥進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，最終治療組有效率為80%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的有效率，且治療組治療前后血尿酸改善幅度更大，同時(shí)復(fù)發(fā)率也更低。

4.4 針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

針灸治療痛風(fēng)主要包括毫針、電針、穴位注射、刺絡(luò)放血等療法。其主要通過(guò)疏通局部經(jīng)絡(luò)，從而減輕受累的關(guān)節(jié)疼痛，延緩病情的發(fā)展。王紅[24]選取行間、商丘、三陰交、陽(yáng)陵泉為主穴治療臨床60個(gè)痛風(fēng)病患者，發(fā)覺(jué)其恢復(fù)情況遠(yuǎn)好于僅服用西藥的對(duì)照組。鄧亞麗[25]等通過(guò)電針結(jié)合中藥外敷治療急性痛風(fēng)發(fā)作患者50例。通過(guò)觀察結(jié)果證實(shí)兩者結(jié)合能顯著減輕患者疼痛，促進(jìn)病情恢復(fù)。周?chē)?guó)香[26]用則通過(guò)大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)放血與熱敏灸相結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有著確切療效，其治療效果遠(yuǎn)優(yōu)于西藥對(duì)照組。

4.5 外治法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

中藥外治法是以整體論治觀念為理論基礎(chǔ)，進(jìn)行選藥取方。將用中藥制成的膏劑通過(guò)敷、貼、熏、洗、涂等方法，用于患者受累部位或穴位上。經(jīng)體表組織滲透及穴位的刺激直達(dá)患處，從而疏通局部經(jīng)絡(luò)，調(diào)養(yǎng)氣血。楊建玲[27]等觀察大量臨床患者后發(fā)現(xiàn)，將自擬方馬硝散(馬齒莧、芒硝、制大黃、威靈仙、天南星)敷于患處并配合中藥內(nèi)服治療急性痛風(fēng)患者，對(duì)于緩解局部炎癥引起的紅腫熱痛有較好的收效。成文廣[28]自制的雙柏散(生大黃、側(cè)柏葉、澤蘭、薄荷)外敷于患處也取得了良好的療效。陳海宏[29]通過(guò)復(fù)方四黃液外敷聯(lián)合秋水仙堿等常規(guī)藥物治療急性痛性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)過(guò)一周的觀察，總結(jié)得出中藥外敷能夠明顯改善患者臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)指標(biāo)。

5 小結(jié)

近些年來(lái)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病率逐年攀升，這不僅嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量，更對(duì)生命健康造成了極大的威脅。中醫(yī)治療本病雖經(jīng)驗(yàn)良多，效果顯著。但仍有一定的不足，如對(duì)本病的辨治分型、分期尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究，基礎(chǔ)研究有待完善等。即便如此，中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的前景仍是十分可觀的，只有將中西醫(yī)治療有效的結(jié)合起來(lái)，才能更好的減輕患者的痛苦，促進(jìn)其病情的恢復(fù)。