高玉庚，葛明建

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶)

0 引言

20世紀90年代，丹麥Henrik Kehlet教授發(fā)表了一系列關(guān)于普通外科快速通道(fast-track programme)方案的論文，其目的在于通過多模式干預(yù)降低圍手術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率[1]。此后進一步發(fā)展為基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)從而優(yōu)化圍手術(shù)期的一系列干預(yù)措施，旨在減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥并縮短患者的住院時間[2]。現(xiàn)今快速康復(fù)這一理念已經(jīng)成為一個多學(xué)科工具，逐漸由最初的結(jié)直腸外科擴展到包括胸外科在內(nèi)的諸多學(xué)科領(lǐng)域，也正是由于微創(chuàng)手術(shù)的普及，顯著減少了手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激，使得快速康復(fù)理念的推行變得可行，現(xiàn)多稱為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)。

肺外科手術(shù)治療肺部疾病常見的手術(shù)方式包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、支氣管袖式切除及全肺切除等。手術(shù)路徑除了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)外還有電視胸腔鏡輔助下手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)和達芬奇機器人系統(tǒng)輔助手術(shù)(Da Vinci robot systemassisted surgery)。本文將就ERAS在肺外科實踐的最新進展進行綜述。

1 ERAS在肺外科手術(shù)前的應(yīng)用

有證據(jù)表明，重大手術(shù)前的術(shù)前優(yōu)化可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，這應(yīng)該是提高肺外科手術(shù)后恢復(fù)的一個重要部分。術(shù)前危險因素的評估是患者術(shù)前評估的關(guān)鍵之一。顯著的危險因素會提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，因此術(shù)前對合并癥的處理和患者的優(yōu)化將有助于術(shù)后并發(fā)癥的顯著減少。主要的圍手術(shù)期風(fēng)險包括貧血、營養(yǎng)不良、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和吸煙等。近年來ERAS這一概念也在中國外科臨床包括胸外科領(lǐng)域得到了重視并制定了相關(guān)的專家共識，如2018年，中國加速康復(fù)外科專家組推出《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[3]，胸外科領(lǐng)域也推出《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(2018年版)》[4]。術(shù)前評估包括計算、估計和分析患者的危險因素，使我們有機會優(yōu)化患者術(shù)前合并癥及各器官功能。仔細地評估患者的心肺功能，選擇適合患者的最優(yōu)方案治療[5]。術(shù)前宣教尤其重要，考慮到不同層次患者的受教育程度，可以使用多種方式提供從首次門診到住院出院的護理計劃信息：口頭指導(dǎo)、書面材料(小冊子)和帶有視聽內(nèi)容的網(wǎng)絡(luò)材料。許多研究報道，有效的宣教方案可能影響術(shù)后恢復(fù)，打消患者對環(huán)境及手術(shù)等治療的恐懼并改善手術(shù)患者的傷口愈合[6-9]。明確要求病人戒煙、戒酒并在術(shù)前增加體育活動，這將明顯有助于改善患者的預(yù)后[10,11]。在無牙頜患者的圍手術(shù)期使用口香糖(或替代品)可減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率和縮短住院時間[12]。如遇高血壓及長期服用抗凝藥物的病人，應(yīng)及時與其溝通并調(diào)整用藥方案。改變術(shù)前禁食的傳統(tǒng)觀念，可以在手術(shù)前一天晚上服用800毫升碳水化合物飲料，手術(shù)前2小時服用400毫升碳水化合物飲料，可有效的減少惡心和嘔吐的發(fā)生、減弱與手術(shù)相關(guān)的胰島素抵抗風(fēng)險[13]。

2 ERAS在肺外科手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 麻醉

有效的圍手術(shù)期疼痛管理是ERAS計劃的重要組成部分，現(xiàn)多采用全身和局部鎮(zhèn)痛相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛方案，此策略最大限度地減少每種藥物副作用，減少阿片類藥物的使用從而進一步降低了胸外科手術(shù)的病人發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的風(fēng)險[14-16]。多模式鎮(zhèn)痛是在全身鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上加入個體化的局部胸外科鎮(zhèn)痛技術(shù)的整合方案。對于有較高風(fēng)險轉(zhuǎn)換為開胸手術(shù)的患者則首先推薦胸硬膜外鎮(zhèn)痛，另外，胸椎旁阻滯被認為是第一線的局部阻滯技術(shù)。也可改用肋間神經(jīng)阻滯或前鋸肌平面阻滯。這些技術(shù)應(yīng)該始終與全身鎮(zhèn)痛相結(jié)合，以滿足多模式鎮(zhèn)痛的標準。有文獻報道術(shù)中靜脈注射利多卡因是控制術(shù)后疼痛的有力手段，該措施在患者評價、阿片類藥物消耗、腸功能恢復(fù)、住院時間、康復(fù)時間等方面均取得良好效果且無毒性證據(jù)[17,18]。支氣管插管呼吸機輔助呼吸一直被認為是胸外科手術(shù)的標準麻醉方案，近年來隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，胸外科手術(shù)開始嘗試術(shù)中保留自主呼吸的非氣管插管方案(NIVATS)。最近的一項薈萃分析顯示：通過這種方法無論是在隨機對照試驗還是在觀察性研究中，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險均較低，平均住院時間較短[19]。目前該技術(shù)也僅限于在簡單的胸外科手術(shù)中開展，需要術(shù)前嚴格的病人選擇、麻醉醫(yī)生術(shù)中嚴謹?shù)臍獾拦芾硪约爸苊艿臅r間規(guī)劃，必要時需及時切換至全身麻醉。雖然肺氣腫和胸膜粘連會影響肺塌陷，但通過外科氣胸的誘導(dǎo)可以實現(xiàn)肺分離。NI-VATS可以有效減少患者對麻醉藥物的依賴并有助于預(yù)防低氧性肺血管收縮。然而，在兩肺之間會出現(xiàn)反常的呼吸，可以增加低氧血癥和高碳酸血癥的風(fēng)險，術(shù)中出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭時需要即刻切換到全身麻醉。術(shù)中應(yīng)主動加溫以防止體溫過低，低溫已被證明會損害藥物代謝，對凝血產(chǎn)生不利影響，增加出血、心臟發(fā)病率和傷口感染的風(fēng)險[20-22]。在肺切除術(shù)后，包括術(shù)中輸液在內(nèi)的幾種情況會導(dǎo)致血管外肺水的增多而導(dǎo)致氣體交換障礙、術(shù)后急性肺損傷[23]。因此，術(shù)中應(yīng)避免液體超載，保持液體管理的最低限度。

2.2 手術(shù)

在肺切除術(shù)中充氣試驗時如觀察到術(shù)中肺創(chuàng)面漏氣時建議使用密封劑，如纖維蛋白膠等。加強釘合器的使用已顯示出明顯優(yōu)勢。幾項隨機試驗表明，在接受肺切除術(shù)的嚴重肺氣腫患者中，釘合線加墊在減少術(shù)后漏氣持續(xù)時間和住院時間方面是有效的[24]。除此以外術(shù)中防止肺漏氣的小技巧還包括葉間裂隙的最小解剖以減少肺裂傷、避免釘合線重疊、釘合器在厚的肺實質(zhì)組織中的合理使用等。關(guān)于肺部手術(shù)術(shù)后是否常規(guī)安放胸腔引流管，至今仍存在爭議。現(xiàn)在每位普通胸外科醫(yī)生都是根據(jù)自己的經(jīng)驗和小規(guī)模研究的結(jié)果來管理患者的胸管的[25-27]。日本曾有研究報道肺切除術(shù)后通過抽吸式漏氣試驗來判斷有無安放胸引管的指征，效果顯著[28]。對于胸腔鏡肺切除術(shù)后的病人，術(shù)后免放胸引管可有效地減少術(shù)后疼痛、提高術(shù)后用力呼氣量、增強術(shù)后的活動能力從而減少術(shù)后住院日[29]。現(xiàn)已證明對于部分非吸煙、肺實質(zhì)質(zhì)地良好且無淋巴清掃的患者在胸腔鏡下行肺切除后不放置胸引管是安全可行的[30]。

3 ERAS在肺外科手術(shù)后的應(yīng)用

關(guān)于術(shù)后胸引管的拔出時間一直存在爭論，最近有學(xué)者提出若每日胸引量在400-450mL時拔除胸腔引流管是安全的，而一項更廣泛的共識聲明胸引量在300mL/24h的安全閾值[31]?；谶@些臨床證據(jù)，現(xiàn)更多的提倡是在低于5mL/公斤/每日的液體引流量時拔除胸管。在術(shù)后胸引量記錄中，數(shù)字引流瓶顯示出了在術(shù)后肺復(fù)張、胸腔引流持續(xù)時間和住院時間方面的優(yōu)勢。除此之外物理呼吸治療有助于加速肺切除術(shù)后患者的恢復(fù)[32]。一項關(guān)于肺手術(shù)后無創(chuàng)通氣與胸部物理治療相關(guān)的流行綜述顯示，在5個最佳證據(jù)試驗中，無創(chuàng)通氣改善了肺切除后的結(jié)果[33]。該試驗在39例患者中應(yīng)用了無創(chuàng)通氣，分別于術(shù)前7天和術(shù)后3天進行對比。14例接受無創(chuàng)通氣治療的患者氧分壓升高，二氧化碳分壓降低，由此可見術(shù)前和術(shù)后的無創(chuàng)通氣可以顯著減少肺切除后的肺功能障礙[34]。所有學(xué)科的ERAS計劃都明確鼓勵患者術(shù)后盡早加強功能恢復(fù)訓(xùn)練，同樣也有對肺切除術(shù)后的臨床對照研究報道，試驗中肺切除術(shù)后的干預(yù)組患者都被督促早期下床活動和行走、臥床休息時頻繁改變體位，并進行上肢和呼吸訓(xùn)練。術(shù)前、出院當(dāng)天、出院后1個月和3個月分別對患者進行評估，結(jié)果干預(yù)組患者的肩、胸痛癥狀有減輕，結(jié)果顯示這組患者的肩關(guān)節(jié)功能也有明顯改善，但在活動能力、力量和生活質(zhì)量方面沒有顯著差異[35]。另一項前瞻性、傾向匹配的研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，接受胸腔鏡肺切除術(shù)的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低，且預(yù)后更好[36]。智能手機及相關(guān)應(yīng)用程序已經(jīng)人群中廣泛普及，加速康復(fù)外科可利用線上數(shù)字平臺資源為患者量身定制個性化治療康復(fù)方案，線上的術(shù)前宣教可能比口頭和書面指導(dǎo)更加直觀，術(shù)后回訪也將變得更加便捷有效。

日臻成熟的微創(chuàng)胸外科為快速康復(fù)方案的制定和優(yōu)化創(chuàng)造了一個更有利的條件，現(xiàn)已證明，ERAS不但是一種安全的圍手術(shù)期管理策略，不會增加術(shù)后發(fā)病率或死亡率，也是一個多學(xué)科的系統(tǒng)性工程，不僅需要精細化、個體化、人性化管理，也需要醫(yī)護、麻醉、患者及家屬等的整體配合。加速康復(fù)外科的發(fā)展創(chuàng)造了一種文化，在這種文化中，醫(yī)護團隊可以很好地工作并蓬勃發(fā)展，病人也能接受到最好的照顧，它有可能成為學(xué)科發(fā)展的下一個高峰。