錢小飛，周梅花，儲(chǔ)宇霄，徐允良，王永軍，陳建良

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 宜興)

0 引言

隨著體檢工作的普遍開展，也由于CT等影像技術(shù)的普及和進(jìn)步，非侵襲型真菌性鼻竇炎臨床上越來(lái)越容易被辨別和診斷。其作為一種常見的耳鼻咽喉科疾病，通常會(huì)出現(xiàn)鼻塞、鼻腔異味、豆?jié){樣膿涕、涕中帶血及頭痛等癥狀。近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸應(yīng)用于該疾病的治療，有著廣闊的治療前景。我院作為基層醫(yī)院也大力開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，現(xiàn)分析2015年10月至2019年10月我科收治的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的20例非侵襲型真菌性鼻竇炎患者的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對(duì)象共包括20例非侵襲型真菌性鼻竇炎患者。其中男性11例，女性9例，年齡39～74歲，平均57.45歲。病程4天～2年不等。臨床癥狀中，有鼻塞者9例，涕血者7例，頭痛者9例，嗅覺(jué)喪失者1例，面部脹痛不適者2例。鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)：有竇口黏膜水腫者7例，竇口發(fā)現(xiàn)豆?jié){樣膿性分泌物者10例，中鼻道有干酪樣物或鈣化團(tuán)塊者1例，嗅裂有干酪樣物或鈣化團(tuán)塊者1例，中鼻甲息肉樣變者1例，中鼻甲增生者5例，鼻中隔偏曲多較輕。經(jīng)鼻竇CT檢查發(fā)現(xiàn)：病變累及上頜竇者共18例，其中單側(cè)16例，雙側(cè)2例，上頜竇累及篩竇者5例，上頜竇累及篩竇、額竇者6例，累及全組鼻竇者2例，單純蝶竇病變者1例，蝶竇累及后組篩竇1例，并發(fā)鼻息肉者9例，并發(fā)過(guò)敏性鼻炎者3例，伴糖尿病者4例。所有患者均無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或激素史。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)行鼻竇三維CT攝片及鼻內(nèi)鏡檢查，以確定鼻腔有無(wú)新生物、竇口堵塞程度、病灶部位及大小、有無(wú)鼻中隔偏曲及鼻竇炎等情況。20例患者全部在全身麻醉下完成手術(shù)。中鼻道有息肉或水腫者，先清除病灶、擴(kuò)大視野，中鼻甲肥大或反張者，作部分切除成形，然后切除鉤突，使用反張鉗或切割吸引器擴(kuò)大上頜竇口，如累及篩竇、額竇或蝶竇則需開放受累竇腔。充分?jǐn)U大竇腔后，使用吸引器、息肉鉗等配合清理竇腔內(nèi)鈣化的真菌團(tuán)塊、干酪樣分泌物及膿性分泌物等。清理完成后務(wù)必用生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔，用70°鼻內(nèi)鏡反復(fù)觀察竇腔各壁，如有殘留病變組織及時(shí)清除。所有清除的病變組織和真菌團(tuán)塊均送病理檢查。手術(shù)完畢，術(shù)腔用粘多糖沖洗，再用明膠海綿及氣囊等填塞鼻腔，約2～3d后取出填塞物。自取出填塞物后即可開始鼻腔沖洗，持續(xù)1～2個(gè)月，同時(shí)予類固醇鼻噴劑噴鼻，部分水腫嚴(yán)重者予適當(dāng)口服激素。術(shù)后5d出院，約1周后即開始常規(guī)門診鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，共隨訪6個(gè)月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀消失或得到顯著控制，鼻內(nèi)鏡檢查見竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，引流通暢且未見膿性分泌物；有效：經(jīng)治療后臨床癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜仍有水腫或小塊肉芽組織，有一定量膿性分泌物，甚至鈣化真菌團(tuán)塊；無(wú)效：不僅癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，而且鼻內(nèi)鏡檢查見竇口狹窄，術(shù)腔粘連，黏膜水腫明顯，或有息肉形成，有較多膿性分泌物及鈣化團(tuán)塊。

2 結(jié)果

20例患者手術(shù)均成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后病理切片檢查均見真菌成分。隨訪6個(gè)月后，依據(jù)上述療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定療效。其中，顯效者18例(90.00%)，有效者2例(10.00%)，未再次手術(shù)。門診隨訪復(fù)查鼻竇CT均未顯示復(fù)發(fā)。

3 討論

真菌性鼻竇炎是鼻科常見的一種特異性感染性疾病。病原包括曲霉菌、念珠菌、Seeber鼻孢子菌、申克孢子菌及毛霉菌等，其中以曲霉菌多見。依據(jù)病理可分為侵襲型和非侵襲型，以后者為主。發(fā)病部位以上頜竇多見[1]。人體感染后可引發(fā)一些非特異性癥狀，少數(shù)患者可無(wú)癥狀。早期如不引起足夠重視，則可能引發(fā)血液系統(tǒng)感染等[2]。非侵襲型真菌性鼻竇炎的發(fā)病多與患者機(jī)體免疫力有相當(dāng)密切的關(guān)系，如患者免疫力較強(qiáng)，則相應(yīng)的鼻竇炎癥狀較輕，反之癥狀則較重，比如患者長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、接受放療或伴有糖尿病等基礎(chǔ)性疾病較易引發(fā)真菌性鼻竇炎。有研究顯示，真菌存活的有利因素包括：高糖、低氧及免疫力低下等，如發(fā)病因素超過(guò)一種，則發(fā)病幾率會(huì)大大增加[3]。非侵襲型真菌性鼻竇炎依據(jù)不同的病理改變分為真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎。前者鼻竇內(nèi)病變大體特征為干酪樣、壞死樣或肉芽腫樣物，呈暗褐色或灰黑色團(tuán)塊狀。鏡下可見大量真菌菌絲、孢子，以及退變的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞。鼻竇黏膜無(wú)真菌侵犯。而變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎大體特征為堅(jiān)硬、易碎或濕泥狀物，多呈黃綠色或棕色，鏡下可見淡嗜酸性或淡嗜堿性變應(yīng)性黏蛋白、嗜酸細(xì)胞、夏雷結(jié)晶等。鼻竇黏膜亦無(wú)真菌侵犯。

鼻竇三維CT是目前公認(rèn)的非侵襲型真菌性鼻竇炎的常規(guī)檢查手段。因該病癥狀較多且復(fù)雜，除與普通鼻竇炎鑒別外，尚需與鼻竇腫瘤相鑒別。在協(xié)助診斷方面，CT無(wú)疑有較大的優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于該類疾病，臨床治療方法主要包括：常規(guī)藥物治療及手術(shù)等。但目前常規(guī)抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、鼻竇炎中成藥制劑、鼻噴類固醇激素及鼻腔沖洗等療效尚不太顯著。有研究證實(shí)，通過(guò)口服氟康唑和伊曲康唑等抗真菌藥物治療非侵襲型真菌性鼻竇炎，在臨床癥狀改善上均不如手術(shù)有優(yōu)勢(shì)[2]。

手術(shù)是目前針對(duì)非侵襲型真菌性鼻竇炎唯一證實(shí)有效的治療手段[4]。根據(jù)其病理特點(diǎn)，手術(shù)原則是清除竇腔內(nèi)病變，改善其通氣及引流，同時(shí)由于黏膜未被真菌侵犯，可保留竇腔黏膜及骨壁。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，起源于上世紀(jì)八十年代的鼻內(nèi)鏡手術(shù)因具備清晰放大的照明效果，并可抵近觀察，故能清楚窺見竇腔各角落。精細(xì)準(zhǔn)確的操作不僅可對(duì)病灶進(jìn)行直接處理，避免遺留病灶，還可高效矯正諸如息肉樣變、反向、肥大或泡性中鼻甲及肥大鉤突等異常解剖，擴(kuò)大中鼻道引流通道，避免誤損傷鄰近正常結(jié)構(gòu)。對(duì)于接近正常的輕度或中度水腫型黏膜盡可能保留，從而保留了這部分鼻腔鼻竇黏膜的正常生理功能。加之去除了真菌賴以生存的微環(huán)境，故可促進(jìn)術(shù)后鼻腔鼻竇功能的迅速恢復(fù)。對(duì)于上頜竇病變而言，目前流行的鼻內(nèi)鏡手術(shù)路徑包括：中鼻道入路、中鼻道入路聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)、尖牙窩入路等。有研究顯示，鼻內(nèi)鏡中鼻道入路聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)因過(guò)多損傷正常黏膜，已成為非侵襲型真菌性上頜竇炎易復(fù)發(fā)因素之一[5]。本研究所有患者均采用單純中鼻道入路手術(shù)，但術(shù)中采用70°鼻內(nèi)鏡多角度觀察竇腔各壁，未遺留死角，從而避免下鼻道開窗或尖牙窩入路帶來(lái)的過(guò)多正常黏膜損傷，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。

術(shù)后常規(guī)鼻腔沖洗及換藥不僅減少術(shù)腔痂皮積聚，保持分泌物排出通道通暢，促進(jìn)黏膜水腫的消退，還有助于恢復(fù)竇腔黏膜纖毛清除功能。術(shù)后，特別是變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎，尚需予以鼻噴或口服類固醇激素等，可消減炎癥及黏膜變態(tài)反應(yīng)、促進(jìn)黏膜水腫消退及促進(jìn)黏膜上皮化[6]。而術(shù)后應(yīng)用抗真菌藥物則一般認(rèn)為大可不必。

在隨訪換藥的重要性方面，筆者所在醫(yī)院已建立起隨訪半年、常規(guī)清理結(jié)痂、囊泡等及鼻腔沖洗等一系列完整體系，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)意義重大?；颊呓?jīng)宣傳教育大都依從良好，手術(shù)者能一手掌握患者術(shù)后隨訪情況，從而推行針對(duì)性、個(gè)性化隨訪和治療方案。

綜上所述，對(duì)非侵襲型真菌性鼻竇炎患者施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，不僅療效顯著，最大可能保護(hù)了正常生理功能、避免復(fù)發(fā)，而且具有安全、可靠的特點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院廣泛推廣。