黃國棟，吳映霖，陳少卿，余淑嬌

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌)

0 引言

大腸癌是指原發(fā)于結(jié)腸、直腸的惡性腫瘤，屬于中醫(yī)“腸覃”、“積聚”、“臟毒”、“鎖肛痔”等范疇，是最常見的消化道癌瘤之一。其中低位大腸癌(直腸癌)占大腸癌的60%～75%。在我國大腸癌發(fā)病率占惡性腫瘤中第4位，發(fā)病年齡以40～60歲最多見[1-3]。 加強(qiáng)對(duì)本病的防治研究有極其重要的意義，中醫(yī)藥在防治大腸癌方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的優(yōu)勢，并取得了一定進(jìn)展，其具有的積極作用越來越受到人們的重視，出現(xiàn)大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究報(bào)道。中醫(yī)藥治療，在提高患者生存質(zhì)量，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力及防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長生存期方面取得了很好的效果。近年來大腸癌的發(fā)病率在逐年增高，在研究大腸癌的綜合治療中，中醫(yī)藥取得很大進(jìn)步，不局限于單純中藥湯劑治療，同時(shí)注重中醫(yī)藥配合化療治療，并尋求中成藥及中醫(yī)的其它獨(dú)特治法，中醫(yī)多途徑多方式的治療方法，在提高大腸癌術(shù)后患者生存率、改善生活質(zhì)量、減少化療毒副作用起到較好的治療效果[4-6]。國家級(jí)名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師、湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所所長、全國第三批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師、國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)學(xué)科學(xué)科帶頭人李家邦教授善用中醫(yī)治療大腸癌，在治療晚期大腸癌方面經(jīng)驗(yàn)豐富，李家邦教授辨治經(jīng)驗(yàn)主要可概括為：益氣健脾，扶正培本；活血化瘀，解毒祛邪；攻補(bǔ)兼施，輕重得當(dāng)。李家邦教授認(rèn)為，對(duì)腸癌患者的兼證必須予以重視，及時(shí)結(jié)合病因病機(jī)予以施治；針對(duì)腸癌類疾病不同病程階段的不同特點(diǎn)，亦當(dāng)區(qū)別治療。結(jié)直腸癌可采用手術(shù)和放化療的西醫(yī)治療方法，還可以在確診后采用中醫(yī)中藥治療[7-9]。中醫(yī)治療主要是使用中草藥，再配合西醫(yī)的治療，這樣能夠達(dá)到減輕放化療的毒副反應(yīng)，增加抗腫瘤的效果。同時(shí)還能夠讓病人迅速的恢復(fù)，起扶正的作用。另外中藥本身有抗腫瘤的作用，能夠直接殺滅腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤生長。李家邦教授臨證針對(duì)腫瘤病人邪實(shí)與正虛并存的特點(diǎn)，將扶正培本、健脾理氣、活血化瘀治法與化療有機(jī)地結(jié)合起來。強(qiáng)調(diào)在腫瘤的治療上，中醫(yī)、西醫(yī)各有所長，不能執(zhí)一而廢其它，二者緊密結(jié)合，通過綜合治療的優(yōu)勢，以達(dá)到治愈腫瘤或最大可能的提高生命質(zhì)量、延長存活期的目的。

1 癌者多虛，治療注重扶正培本，健脾理氣

李家邦教授認(rèn)為，癌病的發(fā)生多起于正虛，癌者多虛，正氣與邪抗?fàn)?，日久失衡，正氣耗傷，無力抗邪，邪勝所致。因腫瘤為消耗性疾病，患者多為久病體虛，正氣過耗，損其根本，傷其元?dú)?。在腫瘤的治療上，要將顧護(hù)正氣作為根本，貫穿疾病的整個(gè)治療過程。惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展也和正氣不足密切相關(guān)。有些患者就以消瘦、貧血為首發(fā)癥狀而就診?；颊哒龤獠蛔闩c病后脾胃運(yùn)化不健，納食減少，化源不足或者伴有出血，氣隨血去等原因有關(guān)。一般來說，初期多氣虛，漸至氣陰兩傷，氣血兩虛，終至氣血陰陽俱虛、陰陽離訣而死亡[10-11]。李家邦教授在顧護(hù)元?dú)夥矫鎿碛凶约邯?dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)，善于多參同用，將人參、黨參、北沙參、太子參、玄參、丹參等進(jìn)行合理的配伍選擇同時(shí)使用。人參大補(bǔ)兀氣，補(bǔ)氣生血，助精養(yǎng)神，黨參，有補(bǔ)脾益肺，養(yǎng)血生津之效，提高人體免疫機(jī)能。太子參歸肺脾兩經(jīng)，偏重于補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)陰生津。丹參可活血化瘀、通經(jīng)止痛，與其他參類同用有通補(bǔ)兼施之效，加強(qiáng)補(bǔ)益效果。另外李家邦教授還喜歡用靈芝、黃芪、白術(shù)、黃精等配合其他參類同用，充分利用其中的多糖類物質(zhì)抗癌如人參多糖、黃芪多糖等。

2 以通為用，活血化瘀，重清濕熱

李家邦教授在大腸癌的治療上善以通為用，用化痰行瘀法治療大腸癌。對(duì)于大腸癌患者，通常采用行氣通腑，化痰行瘀的方法治療，現(xiàn)代藥理表明，腑氣不通時(shí)運(yùn)用行氣藥可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，緩解平滑肌痙攣，加速瘀血、停聚的痰飲排出體外，化痰祛瘀、行氣止痛。痰既是病理產(chǎn)物又是致病因子，化痰藥除了有化痰之效還可改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫。而活血化瘀藥的運(yùn)用除了可加快血液運(yùn)行速度，改善局部缺血，還可抑制局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收。氣滯血瘀是發(fā)生癌證的主要病理機(jī)制，是發(fā)生腫瘤的病因，同時(shí)也是結(jié)果。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“肚腹結(jié)塊，必有形之血”,其膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯是活血化瘀的代表方劑。李家邦教授對(duì)血瘀與腫瘤的關(guān)系及活血化瘀治療腫瘤有較細(xì)致地研究，認(rèn)為后者有可能在腫瘤的化療增效、抗轉(zhuǎn)移、止痛等方面發(fā)揮重要作用。腫瘤病人當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，可考慮有瘀血癥的存在，并應(yīng)進(jìn)行活血化瘀為主要治法的治療：①有刺痛或絞痛的疼痛特點(diǎn)；②舌質(zhì)紫暗、有瘀斑、舌下靜脈增粗；③皮膚發(fā)黑、紫斑、皮膚粗糙或肌膚甲錯(cuò)；④脈象澀滯；⑤血液粘度增高、血小板凝聚狀態(tài)、血漿纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物出現(xiàn)異常。常用的活血化瘀藥物有莪術(shù)、三棱、王不留行、穿山甲、水蛭、丹參、當(dāng)歸、赤芍、郁金、姜黃等。從古到今，各位醫(yī)家對(duì)大腸癌的病因病機(jī)已達(dá)成共識(shí)，即病位在腸，屬虛實(shí)夾雜之癥，邪毒以濕熱瘀毒為主，其虛責(zé)之肺脾腎。李家邦教授在共識(shí)之外，更偏重于從大腸濕熱論治，大腸濕熱病機(jī)在整個(gè)疾病的發(fā)展過程中最為常見，且易于演變，成為復(fù)雜證型，其病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿，因此李家邦教授在運(yùn)用清熱利濕法治療大腸癌患者時(shí)重在平衡患者體內(nèi)氣血陰陽，以改善患者“腫瘤體質(zhì)”為目的[12-13]。

3 重視心理治療、重視胃氣，綜合治療

李家邦教授認(rèn)為癌癥病機(jī)復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癌毒認(rèn)識(shí)的局限性，很多腫瘤還不能取得很好的療效。患者身體的疼痛不適，治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂和恐懼以及社會(huì)家庭因素各方面影響，都容易導(dǎo)致癌癥患者在治療過程中產(chǎn)生抑郁、焦慮、痛苦和絕望等心理問題，嚴(yán)重者影響治療療效，甚至危及患者生命。所以在消除患者身體痛苦的同時(shí)我們應(yīng)該密切關(guān)注病人的心理變化。所以李家邦教授在處方中常加郁金、香附之品疏肝解郁，遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁定志安神，養(yǎng)陰柔肝；臨床接診上，李家邦教授善于從言行上循循善誘，潛移默化，使其放松心態(tài)。在李家邦教授面前，患者常常能放下心理包袱，積極配合治療，使精神狀況和生活質(zhì)量得到改善，生存期明顯延長。晚期腫瘤病人往往胃腸功能較差，嘔吐、惡心、不能進(jìn)食，服用中藥湯劑有時(shí)有一定困難。這就要求，盡量不開大方，盡量不用或少用對(duì)胃有刺激性的藥物，藥液盡量濃煎。若不能口服，則可考慮保留灌腸，以期發(fā)揮其應(yīng)有的治療作用。并在治療上注意養(yǎng)胃氣。在治療上注重綜合治療，免疫治療、基因治療、靶向治療、放療、化療配合手術(shù)、中醫(yī)藥治療，各種方法靈活搭配，取中西醫(yī)治療之長。

4 注重預(yù)防和飲食調(diào)理，博采眾長

預(yù)防上強(qiáng)調(diào)患者注意飲食結(jié)構(gòu)改變，并配合中醫(yī)太極拳、八段錦等體育鍛煉加強(qiáng)患者體質(zhì)，通過中藥藥膳和西醫(yī)胃腸營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、要素飲食，運(yùn)用提高人體免疫功能和調(diào)整人體陰陽、氣血津液、五臟六腑平衡的中藥配合胃腸營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、要素飲食等加強(qiáng)患者體質(zhì)，則可以防止腫瘤的轉(zhuǎn)移，達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)，延長生存期的功效。抑制腫瘤細(xì)胞的生長，緩解病人由于腫瘤而造成的各種不適癥狀，提高生活質(zhì)量，延長病人的生存期。

李家邦教授多年來一直致力于潰瘍性結(jié)腸炎和腸癌的中西結(jié)合臨床治療和基礎(chǔ)研究。根據(jù)李家邦教授經(jīng)驗(yàn)，在中藥方劑治療也有一些經(jīng)驗(yàn)，并分享病案一例. 在辨證論證的時(shí)候我們應(yīng)當(dāng)考慮疾病的基本病機(jī)，結(jié)合病人的具體情況，靈活運(yùn)用方藥配伍，以祛除病邪。

5 病案舉隅

龔某，男,64歲。2019年4月28日初診。2018年2月因“腹脹、腹痛3月余，黑便1月余”行腸鏡示：結(jié)腸癌。3月10日在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌(6cm×5cm),侵達(dá)外膜，腸周淋巴結(jié)7/11可見癌，上下切線未見癌。術(shù)后恢復(fù)良好。腫瘤標(biāo)志物示：CEA9.7ng/mL,CA 19-947.0ku/L(2008- 03- 9)。后予OLF方案化療1周期，化療反應(yīng)輕?，F(xiàn)時(shí)感腹脹，無腹痛，乏力，納少，眠可，大便不盡感，日2次，質(zhì)不稀，小便可。舌黯邊有瘀斑，苔白，脈弱。診斷：中醫(yī)診斷：腸積(痰瘀互結(jié)，脾胃虛弱證)。西醫(yī)診斷：結(jié)腸癌術(shù)后。處理：繼續(xù)行OLF方案化療,14d后評(píng)價(jià)療效，以決定此化療方案是否有效。化療間期服用中藥。中藥以扶正健脾、解毒散結(jié)為主，整方如下：當(dāng)歸18g，川芎18g，牡蠣20g，鱉甲20g，白英18g，靈芝20g，黃精20g，麥冬20g，人參20g，黨參30g，丹參10g，北沙參20g，太子參15g，炒白術(shù)10g,黃芪30g,茯苓15g,陳皮12g,清半夏9g,白花蛇舌草30g,雞內(nèi)金20g,苡米20g,蒲公英30g,莪術(shù)15g,五味子9g,生甘草6g。6劑，水煎服，日1劑。囑濃煎少量頻服，服6日，休1日。2019年6月3日二診，感癥狀較前減輕，服藥平妥。處理：上方繼服，如有不適，來診調(diào)方，若無不適，可繼服30d。2019年7月2日三診，患者化療2周期結(jié)束，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，指標(biāo)降至正常。無腹脹、腹痛，大便干，納眠可。舌黯，苔白厚，脈弦。處理：繼續(xù)完成OLF方案化療，化療間期服用中藥。中藥以解毒散結(jié)通便為主，整方如下：白英18g，靈芝20g，黃精20g，人參20g，黨參30g，丹參10g，陳皮15g,清半夏12g,連翹24g,火麻仁30g,郁李仁24g,厚樸15g,玄參24g,全瓜蔞15g,檳榔15g,白花蛇舌草30g,佛手15g,木香9g,生甘草12g。6劑，水煎服，日1劑。囑濃煎少量頻服，服6日，休1日。囑定期復(fù)查，適度鍛煉，高蛋白高纖維素飲食。癥狀較前稍減輕，體力較前恢復(fù)，食欲較前增加，夜寐一般，小便較多，大便每日3-4次，量可，質(zhì)軟成形，舌稍紅、苔薄白、脈緩細(xì)。守7月2日方，加木香5g，改靈芝30g，＊20付，日一劑，早晚分服。2019年8月20日復(fù)診，精神狀態(tài)可，活動(dòng)時(shí)偶感疲倦，體力可，無明顯畏寒，肛門墜脹感緩解，納可，睡眠可，大小便正常，體重半年來增加5斤。舌淡紅、苔薄白、脈緩。復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、肝功能均正常。予以處方：

白英18g，白花蛇舌草30g,雞內(nèi)金20g,苡米20g,靈芝20g，黃精20g，黨參20g，炒白術(shù)20g，太子參10g，丹參10g，郁金10g，香附10g，茯苓20g，地榆10g，黃芪12g,敗醬草15g，甘草6g，×20付，用法同前。患者至今精祌狀態(tài)良好，精神體力同常人無異。

在辨證論證的時(shí)候我們應(yīng)當(dāng)考慮疾病的基本病機(jī)，結(jié)合病人的具體情況，靈活運(yùn)用方藥配伍，以祛除病邪。

按語：患者老年男性，素體本虛，脈絡(luò)破損離經(jīng)之血留滯于大腸，常不能及時(shí)消散而成瘀，當(dāng)用活血化瘀藥散腸中之瘀滯，又因患者術(shù)后化療后損傷脾胃，耗傷氣血，是以在用藥的選擇上常用藥性緩和的祛瘀藥，如丹參、當(dāng)歸、川芎，少用藥性峻猛的破血逐瘀藥。丹參性微寒而緩，善于活血祛瘀，涼血消瘀，通行血脈的同時(shí)祛瘀生新而不傷正氣。川芎辛散溫通，活血化瘀的同時(shí)長于理氣止痛，為“血中之氣藥，”氣行則血行，與丹參配伍可加強(qiáng)活血化瘀之效。當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，活血化瘀的同時(shí)長于補(bǔ)血，為補(bǔ)血圣藥，配合方中北沙參、黨參可補(bǔ)氣生血調(diào)補(bǔ)術(shù)后氣血虧虛，此外當(dāng)歸、火麻仁，郁李仁還可以潤腸通便，加速腸道的蠕動(dòng)、促進(jìn)瘀血的排出，“舊血不祛，新血不生”，有利于機(jī)體恢復(fù)。濕熱毒下注大腸而引起的氣陰兩傷證，治以清利濕熱，祛瘀解毒，兼益氣養(yǎng)陰，故方中以白花蛇舌草、白英等苦寒之藥下焦之熱毒，入大腸經(jīng)，引藥直達(dá)病所，功清熱解毒燥濕抗癌；熱毒雍滯大腸，傷之腸絡(luò)，迫血妄行，故見便血，予茯苓、苡米、地榆活血祛瘀兼涼腸血之熱，故見血止；予白術(shù)、雞內(nèi)金、黨參、茯苓健脾益氣，燥濕利水以祛濕邪；病至晚期，熱邪傷陰，氣隨津脫，多見氣陰兩傷，故方中予麥冬配合太子參、玄參、全瓜蔞同用，功益氣養(yǎng)陰，牡蠣、鱉甲、加強(qiáng)滋陰之功兼軟堅(jiān)散結(jié)化瘤，癌病患者多氣機(jī)郁結(jié)，佐以郁金、陳皮行氣解郁，諸藥合用，使?jié)駸岫拘敖造睿鏆怅庪p補(bǔ)，佐行氣解郁以調(diào)達(dá)氣機(jī)，故藥至病緩。