費(fèi)姝燁，周江

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，江蘇 南京；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京)

0 引言

重癥患者胃腸功能障礙(Gastrointestinal Dysfunction, GID)常繼發(fā)于膿毒癥(Sepsis)、嚴(yán)重外傷，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)而危及生命。胃腸道是危重病人最先受損的器官，各種致病因素通過損害胃腸道結(jié)構(gòu)，使得其調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，導(dǎo)致消化、吸收、排泄、分泌和防御等功能障礙[1]。胃腸障礙在臨床上常表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹瀉、停止排便排氣及應(yīng)激性潰瘍等，常伴有腹內(nèi)壓升高。目前國內(nèi)外尚未明確統(tǒng)一的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏嚴(yán)重程度的評估，加之實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)尚未完善，使得其診斷往往依賴于臨床癥狀觀察、體征監(jiān)測(腸鳴音)等，西醫(yī)治療進(jìn)展緩慢。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，大量研究表明中醫(yī)藥能有效地緩解胃腸障礙，達(dá)到修復(fù)黏膜屏障、促進(jìn)消化吸收、恢復(fù)胃腸動力的目的[2]。本文從中醫(yī)從肺論治的角度，將基礎(chǔ)理論聯(lián)系臨床實(shí)踐展開分析，論述如下。

1 中醫(yī)概述

胃腸功能障礙根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”、“胃痛”、“腹脹”及“泄瀉”等范疇[3]，該病往往由于飲食、勞倦、外邪等內(nèi)外因素使得脾胃功能受損所致，經(jīng)久不治，正氣不復(fù)，最終走向“陰陽離決，生命乃絕”。本病本虛標(biāo)實(shí)，病位在脾胃，與大腸、小腸有關(guān)。脾為后天之本，其主運(yùn)化，是為氣血化生之源。水谷精微之運(yùn)化輸布在脾氣推動的同時(shí)也有賴于胃的腐熟、大腸小腸的傳導(dǎo)輸布等，才能使得人體氣機(jī)順達(dá)，氣血充沛。早在《內(nèi)經(jīng)·平人氣象論》便提出了“有胃氣則生，無胃氣則死。”，有無胃氣預(yù)示了疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，其顧護(hù)胃氣的思想不斷得到后世醫(yī)家的重視與發(fā)揚(yáng)，至《脾胃論》提出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，更是明確提出脾胃的重要地位。而今保胃氣早已成為治療疾病的前提，也是治療胃腸障礙的基本原則?！额愖C治裁。內(nèi)景綜要》云：“六腑傳化不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉。”而胃、大腸、小腸均為腑，故在顧護(hù)脾胃的同時(shí)，當(dāng)著眼于通，即根據(jù)其氣滯、濕、痰、瘀、毒等病理因素側(cè)重不同、病機(jī)不同，而采用不同的“通”法治之，或清熱、或?yàn)a下、或行氣、或化濕、或祛痰、或通瘀等，最終以達(dá)到通腑氣的目的。而肺臟既可聯(lián)系脾胃，又與腑氣通順相關(guān)，為一調(diào)節(jié)樞紐，從肺論治可成為治療胃腸障礙之新思路。

2 基礎(chǔ)理論

2.1 經(jīng)絡(luò)五行關(guān)系

《靈樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！敝苯又赋隽朔闻c胃、大腸經(jīng)絡(luò)相連。手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)相表里，一陰一陽，一臟一腑，陰陽相接，臟腑相通，邪氣傳變，互相影響。即腸病可及肺，反之亦然。而肺與脾同屬太陰，胃與大腸同屬陽明，同名經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣相通，相互為用[4]，一榮俱榮，病變亦可將邪氣他傳，脾胃病則損肺，腸病亦是，一損俱損。

另外，從五行來說，脾土生肺金，常有母病及子，子病犯母，兩者關(guān)系更為密切。胃腸障礙的根本是脾胃受損，脾土不足則難生肺金，肺金不足則不能制約肝木，肝木過剩則攻伐脾土，最終使得脾土更為虛弱，由此，脾胃虛弱更當(dāng)調(diào)肺。其本為虛，則可益子補(bǔ)母，如補(bǔ)肺益脾法，實(shí)則瀉其子，即金郁泄之[5]，可在顧護(hù)脾胃的同時(shí)，加用瀉肺降濁、清肺通腑等法。肺在經(jīng)絡(luò)、五行所處位置與脾胃息息相關(guān)，故調(diào)理脾胃可從肺論治。

2.2 調(diào)節(jié)氣機(jī)升降

氣機(jī)不暢是胃腸障礙的基本病機(jī)之一，脾胃氣機(jī)失司，則清陽不升，胃失和降，則可見嘔吐、胃痛、痞滿諸癥，氣血壅滯于胃腸，久之腑氣不通，則見大便不通、腹脹腹痛諸癥，更甚者可致全身氣機(jī)逆亂、陰陽離絕而亡。脾胃為中焦氣機(jī)樞紐[6]，而《素問·五臟生成》有云：“諸氣者，皆屬于肺?！闭f明了肺在氣的生成、運(yùn)動中處于重要地位，脾胃升降氣機(jī)有賴于肺的調(diào)節(jié)。肺主氣，司呼吸，其宣發(fā)肅降，助脾升清，襄胃降濁，使得氣機(jī)和順，故調(diào)肺則可使脾胃氣機(jī)得舒，諸癥自愈[7]。同樣，大腸之氣主降中有升，肺之肅降助其傳導(dǎo)糟粕[8]，大腸之升亦促其宣發(fā)，一旦肺氣壅滯，失于肅降，則無力推動大腸傳導(dǎo)，亦可見大便不通。若腸腑之氣阻滯，亦影響肺之宣發(fā)肅降。肺之一呼一吸調(diào)節(jié)著中焦氣機(jī)升降出入，故欲暢達(dá)脾胃氣機(jī)可從肺論治。

2.3 促進(jìn)功能協(xié)作

脾為后天之本，主運(yùn)化，為一身氣血之源。水谷入口，經(jīng)脾運(yùn)化輸布，胃受納、腐熟，再由小腸盛、化物，泌別清濁，至大腸傳化糟粕，各司其職，相互協(xié)作，共同完成人體生理活動，缺一不可。臟腑功能失調(diào)，則胃腸功能障礙，最終導(dǎo)致脾胃受損，不經(jīng)治療則日益加重，久之胃氣衰敗，走向死亡。而肺通調(diào)水道，為水之上源，既助津液分布周身，潤養(yǎng)胃腸，又襄脾代謝水濕。若肺通調(diào)水道失職，脾胃運(yùn)化失常，多生積食、痰濕，則見納差、嘔吐、痞滿諸癥；大腸傳導(dǎo)失司，或混雜而下，則見泄瀉，或腑氣壅滯，腸燥不潤，則見大便干結(jié)不通、腹脹等[9]。日久脾胃虛弱，氣血不榮，而水濕、血瘀、痰濁等生于內(nèi)而有礙胃氣，正氣不復(fù)，邪氣日重，則最終導(dǎo)致病勢愈重，身體日益趨下。正是脾胃的運(yùn)化，大腸的傳導(dǎo)等功能的正常運(yùn)行，人體生命活動才能完成。各臟腑功能協(xié)作有賴于肺的調(diào)節(jié)，故胃腸功能障礙可從肺論治。

3 臨床實(shí)踐

理論上來說從肺論治胃腸障礙是有充分論據(jù)的，而臨床實(shí)踐也同樣證實(shí)了其行之有效。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肺與胃腸關(guān)系緊密已得到廣泛認(rèn)可，臨床上多見胃腸障礙的患者出現(xiàn)肺損傷，或是重癥肺炎常伴有胃腸障礙，其很大程度上是因?yàn)榉闻c大腸在菌群微生態(tài)、信號通路及免疫介導(dǎo)等多方面密切相關(guān)[10]，這也與中醫(yī)的整體觀念不謀而合?；谖改c道與呼吸道黏膜有相似的生理基礎(chǔ)，圍繞肺、腸軸的具體機(jī)制關(guān)系的研究正不斷展開[11]。孫慧怡等通過潰瘍性結(jié)腸炎大鼠模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)了肺與大腸具有共同的黏膜屏障防御機(jī)制，并發(fā)現(xiàn)論肺治療潰瘍性結(jié)腸炎療效并不劣于論腸治療，且潰瘍黏膜修復(fù)效果明顯高于西藥組[12]。鄧婉君等在研究中醫(yī)治療重癥肺炎合并胃腸障礙的大量文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用宣肺通腑法和補(bǔ)益肺脾法均能有效地改善胃腸障礙[13]。席作武等通過宣肺、清肺、泄肺及養(yǎng)肺四法治療便秘獲得顯著療效，進(jìn)一步驗(yàn)證了腸病治肺的有效性[14]。吳平凡等通過觀察68例重癥胃腸障礙患者的臨床表現(xiàn)證實(shí)通腑理肺湯組較單服莫沙比利組可明顯降低腹內(nèi)壓，并促進(jìn)排氣排便[15]。

盡管大量文獻(xiàn)均展露了從肺論治胃腸障礙的優(yōu)勢，在臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)下療效顯著，形式多樣，又便捷可行，但具體的西醫(yī)作用機(jī)制并不全面，其作用機(jī)制仍需要大量臨床及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，仍有許多領(lǐng)域未被開拓，如胃腸障礙的分期、中醫(yī)的臨床分型、從肺論治法的運(yùn)用時(shí)機(jī)、預(yù)后征象等等均尚無定論，隨著病程進(jìn)展，每一時(shí)期應(yīng)當(dāng)存在一定的規(guī)律，不同時(shí)期的用藥側(cè)重隨之有所偏差，即根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)四診合參當(dāng)有不同的中醫(yī)證型、分期，而相應(yīng)在治肺的基礎(chǔ)上輔以他法，這是更為精細(xì)的劃分辨證，但臨床數(shù)據(jù)有限，還需從中積累挖掘。而重癥患者胃腸障礙的病位往往較為深入，病勢益重，我們當(dāng)時(shí)刻警惕，早期發(fā)現(xiàn)，積極防治。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)判斷病位、病勢并調(diào)整用藥，以期做到更為精準(zhǔn)的辨證論治。通過調(diào)肺通腑，顧護(hù)脾胃，梳理氣機(jī)，使得正復(fù)邪退，不至于邪氣深入而致胃氣衰敗。

4 討論展望

中醫(yī)各家治療胃腸障礙的角度不同，方法各有千秋，真正行之有效的用藥最終將殊途同歸，但重癥胃腸障礙的病人病情較重且較為復(fù)雜，從肺論治只是其中一個(gè)辨證思維，為臨床提供新的思路，中醫(yī)辨證論治如何與時(shí)俱進(jìn)，高效地應(yīng)用于臨床，仍需要我們不斷思索探知。另外中醫(yī)藥的應(yīng)用形式多樣，如湯劑、針灸、灌腸、貼敷、洗浴等已在臨床大量開展并得到一部分患者的認(rèn)可，但患者的依從性不同、中醫(yī)藥應(yīng)用于胃腸障礙的理論機(jī)制不明確等各種原因，尚未能得到一致認(rèn)同，同時(shí)，新型治療方式仍有擴(kuò)展空間。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，病種劃分更為細(xì)致，生存環(huán)境及體質(zhì)不同，即使能在例如《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》這樣的中醫(yī)經(jīng)典理論中溯本求源，找到相應(yīng)的治療經(jīng)驗(yàn)，其所處時(shí)代的病因病機(jī)、辨證方藥也與當(dāng)代存在區(qū)別，不能盲目照搬，更要因人而異，辨證論治，而目前的臨床分型、辨證論治更待進(jìn)一步總結(jié)完善。