王存川，趙 鑫，楊 華

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院肥胖代謝外科，廣州 510630）

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會生活方式的改變，肥胖已成為嚴(yán)重威脅人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題。隨著對肥胖問題認(rèn)識的不斷提升，減重手術(shù)也逐漸被接受和認(rèn)可。越來越多的醫(yī)師參與減重手術(shù)的臨床和基礎(chǔ)研究。

術(shù) 式

在數(shù)十年的臨床實(shí)踐過程中，減重手術(shù)術(shù)式不斷革新。有些減重效果不佳、并發(fā)癥發(fā)生較多的術(shù)式已被逐步淘汰，如可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流-十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。取而代之的是減重效果相對較好、并發(fā)癥發(fā)生較少的術(shù)式，如腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔鏡胃袖狀切除結(jié)合十二指腸空腸旁路術(shù) (laparoscopic sleeve gastrectomy with duodenal jejunal bypass,LSG-DJB)、迷你胃旁路(mini gastric bypass,MGB)或單吻合口胃旁路術(shù)(one anastomosis gastric bypass,OAGB)[1-2]。對于眾多不同的術(shù)式，應(yīng)如何選擇，從而獲得最佳效果，是值得思考的問題。當(dāng)前減重代謝外科的主流術(shù)式有以下4個(gè)。

一、LSG

LSG最初作為超級肥胖(BMI≥50)病人的第一階段手術(shù)，為第二階段的手術(shù)作準(zhǔn)備[3]。后來經(jīng)調(diào)查研究和分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人行LSG后可達(dá)到良好的減重和代謝效果，不需行二期手術(shù)，且其并發(fā)癥發(fā)生少，操作相對簡便，逐步成為減重代謝外科的獨(dú)立手術(shù)[4-5]。LSG是切除胃底和胃大彎，以取得胃減容效果為主的手術(shù)。與LRYGB相比，LSG的操作相對簡單，學(xué)習(xí)周期短，便于開展。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相對較少。該術(shù)式對消化道的改變不大，術(shù)后胃腸道符合人體結(jié)構(gòu)，即使減重效果不好也有更多的補(bǔ)救措施。LSG技術(shù)具有直觀性(非簡單性)、安全性和非常好的近、遠(yuǎn)期效果，使其迅速普及，現(xiàn)已成為最受歡迎的減重術(shù)式[6-7]。當(dāng)然，LSG也有不足，術(shù)后切緣出血、滲漏、狹窄和胃食管反流是主要并發(fā)癥[8]。在實(shí)際操作過程中，嚴(yán)格按照《腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)操作指南(2018版)》[9]，力求手術(shù)操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化，可有效避免和減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。

二、LRYGB

LRYGB是在胃的近端建立一個(gè)小胃囊，限制食物的攝入量；另一方面通過遠(yuǎn)端空腸和胃小囊吻合，使食物繞過大部分胃、十二指腸和第一段空腸，極大地控制食物攝入和吸收，從而達(dá)到減重目的。同時(shí)可很好地緩解相關(guān)代謝疾病[10]。對于大多數(shù)病人，LRYGB可緩解或顯著改善高血壓、血脂和糖代謝異常，以及阻塞性睡眠呼吸暫停、關(guān)節(jié)炎、壓力性尿失禁、頭痛、充血性心力衰竭和抑郁癥[11]。術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生主要是消化道漏、出血、靜脈血栓栓塞、吻合口狹窄、內(nèi)疝與腸梗阻。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生主要是吻合口潰瘍、傾倒綜合征、膽管結(jié)石、營養(yǎng)不良。LRYGB作為減重手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵在于小胃囊的制作，膽胰支、營養(yǎng)支長度的確定，以及精準(zhǔn)確切的切緣吻合和系膜裂孔的關(guān)閉。建議在操作過程中嚴(yán)格遵守《腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)規(guī)范化手術(shù)操作指南(2019 版)》[12]。

三、LSG-DJB

LSG-DJB是一種新型的減重手術(shù)，是垂直胃袖狀切除術(shù)和近端腸旁路術(shù)的結(jié)合，理論上有較強(qiáng)的抗糖尿病作用[13]。LSG-DJB十二指腸空腸軸的旁路被認(rèn)為增加LSG的代謝效應(yīng)。與LRYGB相比，LSGDJB保留幽門的生理瓣膜，很少出現(xiàn)傾倒綜合征和吻合口狹窄。LSG添加DJB增加操作的復(fù)雜性、時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)[14]。LSG-DJB發(fā)生的主要并發(fā)癥是術(shù)后出血和滲漏(＜1.0%)。胃食管反流的發(fā)生率高于LRYGB，但邊緣潰瘍、狹窄、滲漏和傾倒綜合征的發(fā)生率明顯低于LRYGB。營養(yǎng)缺乏的發(fā)生在亞洲病人中較明顯[15]。LSG-DJB造成的營養(yǎng)缺乏很難修正，而且不可逆。作為一種新的術(shù)式，可根據(jù)病人的實(shí)際情況進(jìn)行綜合評估，在知情同意的情況下謹(jǐn)慎開展。

四、OAGB

OAGB是在胃小彎側(cè)建立一個(gè)長的管狀囊，由一個(gè)寬而非限制性的吻合口連接到距Treitz韌帶150～250 cm的空腸環(huán)上。與LRYGB或膽胰分流(biliopancreatic diversion，BPD)的減重效果大致相同，而且比LRYGB或BPD更快[16]，2型糖尿病和高脂血癥的降低也與BPD相當(dāng)[17]，已成為世界上第4大最常見的操作。2018年，進(jìn)行4項(xiàng)隨機(jī)對照研究、34項(xiàng)單臂隊(duì)列研究和14項(xiàng)OAGB比較研究[18]。結(jié)果表明，早期并發(fā)癥包括吻合口漏、切口感染、出血、吻合口狹窄和穿孔[19]。晚期并發(fā)癥包括邊緣性潰瘍、腸梗阻、營養(yǎng)不良和胃食管反流(包括膽汁反流)[17]。作為一種新興的主流術(shù)式，因其良好的減重效果而得到廣泛推廣，但不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生也不可忽視。術(shù)前需綜合考慮不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生的影響。術(shù)中應(yīng)根據(jù)病人的體重及營養(yǎng)習(xí)慣確定膽胰支的長度[20]，術(shù)后應(yīng)定期隨訪，注意補(bǔ)充鐵和維生素 B、D。

術(shù)式選擇

一、LSG的適用范圍

對于單純性肥胖、低 BMI(27.5≤BMI＜32.5)、兒童及青少年[21]，或肥胖合并多囊卵巢綜合征、合并呼吸睡眠暫停綜合征等輕癥病人,建議行LSG。對于超級肥胖或病情較重的病人，可先一期行LSG，待體重下降、癥狀緩解后，視具體情況考慮行二期手術(shù)[3]。女性病人，特別是育齡女性，由于有生育需求，選擇手術(shù)方式必須考慮術(shù)后影響，盡量減少營養(yǎng)不良發(fā)生的可能。由于減重手術(shù)后攝食和(或)吸收減少，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。術(shù)后病人可出現(xiàn)多種維生素、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素和電解質(zhì)缺乏，尤其是維生素D、葉酸、維生素B12、鐵的缺乏。對于這類病人建議選擇LSG[2]。對于有胃癌家族史的病人，或自身有萎縮性胃炎、慢性潰瘍及幽門螺桿菌感染等癌前病變的病人，由于LRYGB殘留的大胃囊無法行胃鏡檢查,增加早期胃癌發(fā)現(xiàn)的難度,建議行LSG。

二、LRYGB的適用范圍

對于肥胖合并2型糖尿病的病人，可根據(jù)ABCD[A(年齡，age)、B(BMI)、C(C-肽)、D(病程，duration)]評分[22]，評估術(shù)后糖尿病的緩解率。對于病程短、胰島細(xì)胞功能尚可者，建議行LRYGB[23]。由于LSG術(shù)后會增加胃食管反流癥狀以及食管炎，故對于合并反流性食管炎的病人建議行LRYGB。對于有Barrett食管和嚴(yán)重胃食管反流的病人應(yīng)考慮行LRYGB[24]。對于LSG后出現(xiàn)復(fù)胖或胃食管反流的病人，建議選擇LRYGB作為修正術(shù)式[25]。對于超級肥胖病人，建議行一期或二期LRYGB[3]。

三、LSG-DJB的適用范圍

由于LSG-DJB操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長和風(fēng)險(xiǎn)較大[26]，對于基礎(chǔ)疾病較多、身體條件差的病人不適用。對于2型糖尿病控制不良但基礎(chǔ)狀況較好的病人，建議行LSG-DJB[1]。由于LSG-DJB可行內(nèi)鏡檢查，對于有胃癌家族史或癌前病變者,為避免增加殘胃癌發(fā)現(xiàn)的難度，建議行LSG-DJB。

四、OAGB的適用范圍

OAGB可用于符合規(guī)定營養(yǎng)補(bǔ)充要求的肥胖和超級肥胖者[1]。由于OAGB的晚期并發(fā)癥發(fā)生有營養(yǎng)不良及胃食管反流(包括膽汁反流)的風(fēng)險(xiǎn)[17]，所以兒童、青少年、育齡期女性及合并胃食管反流的病人不宜采用。對于單純性肥胖及低BMI病人，應(yīng)根據(jù)其體重及營養(yǎng)習(xí)慣慎重考慮。

小 結(jié)

沒有一種術(shù)式可適用于所有病人。唯有綜合考慮，合理選擇術(shù)式，才能達(dá)到最好的效果。在臨床實(shí)踐中，術(shù)者必須根據(jù)病人的實(shí)際情況,確定最有利的術(shù)式。減重代謝外科快速發(fā)展，手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量穩(wěn)步提升，手術(shù)方式也在不斷變化更新。如何選擇合理的術(shù)式是術(shù)者必須考慮的問題。醫(yī)療器械的更新?lián)Q代和醫(yī)學(xué)理論的進(jìn)步發(fā)展，為減重代謝外科的發(fā)展注入了強(qiáng)大動(dòng)力，使減重代謝手術(shù)的應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，手術(shù)方式不斷更新。從單純減重到減重與緩解代謝病并存，從傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)到減孔甚至單孔腹腔鏡手術(shù)，從只關(guān)注臨床效果到臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合，從術(shù)者操作到機(jī)器人手術(shù)等[26]。隨著理論研究的深入和醫(yī)療器械的更新，減重手術(shù)將向著更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)的方向發(fā)展。手術(shù)方式也逐步向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化發(fā)展，術(shù)式的選擇也將更規(guī)范合理。