樂 飛，李健文

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心，上海 200025）

1993年，美國LeBlanc等[1]首次將腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)用于腹壁切口疝治療，開啟了腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)(laparoscopic ventral and incisional hernia repair,LVIH)新模式，同時(shí)改變開放手術(shù)的修補(bǔ)層次，引入腹腔內(nèi)修補(bǔ)的新思路。IPOM具有最佳力學(xué)原理、無需分離腹壁組織、手術(shù)操作簡化、切口并發(fā)癥明顯下降等優(yōu)勢，在全世界迅速推廣和普及。早期的一些技術(shù)難點(diǎn)，如粘連分離、缺損關(guān)閉、補(bǔ)片固定等逐一得到解決[2]。手術(shù)指征、缺損分類、手術(shù)步驟、邊緣疝處理等關(guān)鍵問題也隨之達(dá)成共識[3-4]。近年來，各類組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)又使其適應(yīng)證得到擴(kuò)展[5]。經(jīng)多年發(fā)展，IPOM療效得到驗(yàn)證，已成為LVIH的主流術(shù)式。部分開放手術(shù)、雜交手術(shù)也開始采用IPOM方法。

微創(chuàng)腹膜外修補(bǔ)理念的提出

隨著IPOM在臨床普及，其并發(fā)癥也受到關(guān)注。技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如腸管損傷、膨出、血清腫、慢性疼痛等，經(jīng)過技術(shù)改進(jìn)已完全可控。補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥如感染、腸粘連、腸梗阻、慢性腸瘺等，大多在遠(yuǎn)期發(fā)生，且后果嚴(yán)重，預(yù)見性較差。與技術(shù)相比，材料學(xué)進(jìn)展略顯滯后。IPOM快速發(fā)展20年后，補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生逐漸顯露，越來越受到重視。補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥真的與補(bǔ)片有關(guān)嗎？規(guī)范技術(shù)能否降低其發(fā)生率呢？盡管有很大爭議，但從材料學(xué)角度分析，現(xiàn)階段補(bǔ)片確有提升空間。無論補(bǔ)片植入哪個層次，都有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，但腹腔內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生嚴(yán)重程度更高。由此，部分外科醫(yī)師提出“腹壁問題應(yīng)由腹壁來解決”。這是否意味著腹壁切口疝又要回到開放術(shù)式的年代嗎？近年來，以歐洲一些外科醫(yī)師為代表，在致力于回歸“腹壁”的同時(shí)，又不愿放棄腹腔鏡技術(shù)帶來的獲益，提出許多微創(chuàng)腹膜外修補(bǔ)概念和理論，掀起LVIH新一輪革新。目前開放手術(shù)各修補(bǔ)層次，都可通過對應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)或腹腔鏡輔助手術(shù)來完成。隨著技術(shù)探索和經(jīng)驗(yàn)積累，有些腹腔鏡腹膜外術(shù)式正走向成熟。

微創(chuàng)腹膜外修補(bǔ)的歷史和現(xiàn)狀

事實(shí)上，腹腔鏡腹膜外修補(bǔ)術(shù)并不是新技術(shù)。2000年，就有經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)(transabdominal preperitoneal,TAPP)全腹膜外修補(bǔ)術(shù) (totally extraperitoneal，TEP)治療腰疝、半月線疝等腹壁疝的報(bào)道[6]。初衷只是技術(shù)上可行，并不針對腹腔內(nèi)修補(bǔ)而有意為之。2003年，印度Chowbey等[7]報(bào)道了腹腔鏡腹膜外修補(bǔ)術(shù)。選擇性對18例原發(fā)性腹壁疝和16例切口疝進(jìn)行治療，目的正是為了避免腸粘連、腸瘺等腹腔內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生?？傮w療效較好，但存在腹膜撕裂、補(bǔ)片外露等情況，復(fù)發(fā)和補(bǔ)片感染各有1例發(fā)生。2011年，國際內(nèi)鏡疝協(xié)會(International Endohernia Society,IEHS)第5屆年會在我國蘇州召開，著手制定《腹腔鏡腹壁切口疝診治指南》，并于2014年正式發(fā)布[4]。其中介紹腹腔鏡腹膜外修補(bǔ)術(shù)。指出該術(shù)式在經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下是安全的。但對技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長，可作為下腹部、中小腹壁切口疝的腹腔鏡治療選項(xiàng)。

腹腔鏡腹膜外修補(bǔ)術(shù)真正興起約在2015年。德國Reinpold[8]在Schumpelick主編的德文版《疝外科學(xué)(第5版)》中率先提出微創(chuàng)小切口肌后/腹膜前修補(bǔ)術(shù)即MILOS(mini/less open sublay)技術(shù)。2017年，Schwarz等[9]在MILOS基礎(chǔ)上報(bào)道了腹腔鏡輔助MILOS(E-MILOS)技術(shù)。兩種術(shù)式的本質(zhì)是小切口或腹腔鏡輔助Sublay修補(bǔ)。Sublay是開放手術(shù)最理想的術(shù)式。MILOS/E-MILOS既保留微創(chuàng)特性，又有合理的修補(bǔ)層次，也取了一個好聽的名字，MILOS是愛琴海上小島的名字。MILOS在歐洲尤其是德國受到推崇，至2019年已有近千例報(bào)道[10]。此后，E-MILOS又從腹腔鏡輔助衍化為全腹腔鏡TEP。借用腹股溝疝TEP經(jīng)驗(yàn)，在下腹部建立腹膜外間隙，形成由下往上的視野進(jìn)行臍疝、白線疝等中線部位腹壁疝修補(bǔ)。有術(shù)者稱之為反向TEP(r-TEP)，為避免與機(jī)器人TEP混淆，也可用re-TEP表述。更多文獻(xiàn)則使用e-TEP(enhanced view-TEP)簡稱。e-TEP即視野強(qiáng)化的TEP，早在2012年就有報(bào)道[11]，初期用于復(fù)雜腹股溝疝的治療。2018年，美國Belyansky等[12]將e-TEP概念用于全腹膜外腹壁切口疝修補(bǔ)的描述?！癳”用詞形象，意味著鏡頭不再局限于臍孔，與手術(shù)區(qū)域保持足夠距離，視野可向各個方向拓展。2019年，IEHS在其《指南》更新版[5]中將e-TEP作為全腹腔鏡腹壁切口疝肌后/腹膜前修補(bǔ)術(shù)的總稱。e-TEP和開放Sublay是同一層次，指肌后或腹膜前間隙。國內(nèi)有學(xué)者將其簡稱為TES(totally endoscopic sublay)[13]，合乎情理。

腹腔鏡輔助腹白線重建術(shù)

e-TEP開展同時(shí)，TAPP治療腹壁切口疝也在同步進(jìn)展。TAPP借用IPOM經(jīng)驗(yàn)，在腹腔內(nèi)分離粘連，關(guān)閉缺損，進(jìn)行后層組織結(jié)構(gòu)分離，如腹橫肌松解術(shù)(transversus abdominis release，TAR)等復(fù)雜操作。適應(yīng)證比e-TEP更廣，條件是必須保留足夠的腹膜瓣以完整覆蓋補(bǔ)片。TAPP用于腹壁切口疝時(shí)名稱各異，未完全統(tǒng)一。TAPP鏡頭位置不受限制，不存在視野強(qiáng)化“e”概念。2016年，Yang等[14]應(yīng)用TAPP治療腹壁切口疝，取名為PPOM(preperitoneal onlay mesh)，即腹膜前補(bǔ)片平鋪術(shù)，與腹腔內(nèi)補(bǔ)片平鋪術(shù)IPOM針鋒相對。2017年，Yang等[15]發(fā)表了《從IPOM走向PPOM》，盡管有爭議，但表達(dá)了觀點(diǎn)。onlay原意指最淺的修補(bǔ)層次，開放前入路手術(shù)中代表肌前修補(bǔ)，腹腔鏡后入路PPOM中則代表緊貼腹膜的腹膜前間隙。事實(shí)上，TAPP和e-TEP一樣有腹膜前和肌后間隙之分。IEHS在指南中將腹壁切口疝TAPP統(tǒng)稱為v-TAPP，將經(jīng)腹肌后修補(bǔ)稱為TARM(transabdominal retromuscular)。國內(nèi)有學(xué)者將 v-TAPP稱為 TAS(transabdominal sublay)，與TES相呼應(yīng)。

e-TEP和v-TAPP都屬于全腹腔鏡腹膜外修補(bǔ)(L-Sublay)范疇，而全腹腔鏡肌前修補(bǔ)(L-Onlay)技術(shù)也有相應(yīng)報(bào)道。2015年，西班牙Bellido Luque等[16]報(bào)道21例L-Onlay修補(bǔ)術(shù)。2018年，在迪拜亞太疝年會上也作了同樣報(bào)告，為強(qiáng)調(diào)缺損關(guān)閉的重要性，將該技術(shù)稱為全腹腔鏡肌前腹白線重建術(shù)(totally endoscopic supra-aponeurotic Linea Alba reconstruction，TESLAR)。2018 年，巴西 Christiano等[17]報(bào)道，48例L-Onlay修補(bǔ)術(shù)，取名為腹腔鏡皮下肌前入路 (subcutaneous onlay laparoscopic approach，SCOLA)。這些方法均用于中線位腹壁疝合并腹直肌分離的治療。

全腹腔鏡修補(bǔ)技術(shù)上有一定難度，因此各類腹腔鏡輔助技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。上述MILOS/E-MILOS的本質(zhì)就是腹腔鏡輔助Sublay技術(shù)。Sublay層次較深，經(jīng)輔助小切口進(jìn)行腹膜前間隙操作有一定困難。為簡化操作，2016年，德國 K?cherling等[18]報(bào)道腹腔鏡輔助Onlay技術(shù)，取名腹腔鏡輔助腹白線重建術(shù) (endoscopic-assisted linea alba reconstruction，ELAR)，用于臍疝、上腹壁疝合并腹直肌分離的治療。Onlay層次較淺，可通過更小的輔助切口完成手術(shù)。Onlay需分離皮瓣，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率略高，臨床大多用于Sublay困難的病人。但對于某些特殊病人，如產(chǎn)后腹直肌分離，ELAR則有一定優(yōu)勢。產(chǎn)后腹直肌分離病人年齡輕，美觀要求高，可能有生育需求。IPOM會干擾腹腔，e-TEP、v-TAPP等有技術(shù)難度，MILOS需較大的輔助切口。因此，ELAR是合理的選擇[19]。年輕女性皮瓣血供足，自身組織強(qiáng)，Onlay術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性較小。

事實(shí)上，ELAR本質(zhì)更像是小切口開放Onlay術(shù)。腹腔鏡輔助僅用于提供更好的手術(shù)視野，并不需建立氣腹，類似于甲狀腺M(fèi)icoli術(shù)。2018年，Gernot等[20]將這種術(shù)式命名為MILAR，即微創(chuàng)腹白線重建術(shù)。手術(shù)方法與ELAR大致相同，區(qū)別在于皮瓣拉鉤上增加照明燈，可直接照射手術(shù)區(qū)域而不需通過腹腔鏡頭。M(微創(chuàng))代替E(內(nèi)鏡)，反映現(xiàn)代疝外科的理念更新，不再糾結(jié)于開放、腹腔鏡輔助還是全腹腔鏡，而是更注重個體化治療，更強(qiáng)調(diào)從腹腔鏡治療向微創(chuàng)腹壁功能重建的方向演變。

治療腹壁切口疝的兩條主線

目前，開放和腹腔鏡是治療腹壁切口疝的兩條主線，腹腔鏡輔助作為補(bǔ)充。開放以Sublay/Onlay為主，腹腔鏡以IPOM為主。隨著各類腹腔鏡腹膜外修補(bǔ)術(shù)的興起，未來是否會改變LVIH格局已成為爭議焦點(diǎn)。IPOM經(jīng)歷20多年發(fā)展，技術(shù)成熟，應(yīng)用廣泛，是現(xiàn)階段LVIH的主流術(shù)式。IPOM獨(dú)特的腹腔內(nèi)修補(bǔ)優(yōu)勢是開放手術(shù)無法替代的，但對補(bǔ)片要求很高?！胺勒尺B”應(yīng)稱為“組織隔離”補(bǔ)片。無隔離層補(bǔ)片或生物補(bǔ)片更需闡明其防粘連機(jī)制。材料凸顯IPOM的缺陷，無關(guān)乎技術(shù)能否彌補(bǔ)缺陷。材料研發(fā)是當(dāng)務(wù)之急，也是未來IPOM進(jìn)展的唯一方向。腹腔鏡腹膜外修補(bǔ)術(shù)力爭以術(shù)式彌補(bǔ)材料缺陷，選擇與開放手術(shù)相同的修補(bǔ)層次，在狹小的腹壁間隙內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡操作，對技術(shù)要求很高。目前，腹腔鏡腹膜外修補(bǔ)術(shù)仍處于探索階段，需與IPOM同樣的歷程來逐步完善技術(shù)。技術(shù)突破了，就可能像腹股溝疝TEP一樣，初期飽受爭議，舉步維艱，最終卻成為腹腔鏡主流術(shù)式。新技術(shù)也會帶來新的并發(fā)癥發(fā)生，如未能在總體并發(fā)癥方面建立優(yōu)勢，則彌補(bǔ)腹腔內(nèi)并發(fā)癥的初衷會受到質(zhì)疑。

上述分析可能略顯片面。事實(shí)上，如合理掌握手術(shù)指征，腹腔鏡腹膜外手術(shù)有足夠的發(fā)展空間。綜觀報(bào)道，腹腔鏡腹膜外技術(shù)大多用于無手術(shù)史的原發(fā)性腹壁疝或小切口疝。IEHS[5]在指南中建議把腹壁疝和切口疝分開討論，腹腔內(nèi)和腹膜外的選擇會變得簡單。這也反映了目前現(xiàn)狀。一方面，從簡單的腹壁疝(臍疝、白線疝、腹直肌分離、腰疝、半月線疝等)著手，積累經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)后再向切口疝推廣是明智的選擇。另一方面，腹壁疝病人無手術(shù)史，更值得新技術(shù)嘗試。切口疝病人是否愿意為切口而接受與開放手術(shù)修補(bǔ)層次相同但難度系數(shù)更高的微創(chuàng)手術(shù)呢？腹腔內(nèi)和腹膜外修補(bǔ)原理不同，理應(yīng)適用于不同人群。腹腔鏡腹膜外與開放手術(shù)修補(bǔ)層次相同，應(yīng)更多地進(jìn)行比較，以考量腹腔鏡腹膜外修補(bǔ)術(shù)除切口優(yōu)勢外的獲益。

技術(shù)可以改進(jìn)，術(shù)式缺陷則需要彌補(bǔ)。IPOM需要更理想的修補(bǔ)材料，腹腔鏡腹膜外手術(shù)則需解決腹壁結(jié)構(gòu)過度分離的問題。如何保護(hù)臍環(huán)、腹直肌鞘、中側(cè)腹壁肌群鏈接等結(jié)構(gòu)的完整性是核心問題，有待臨床實(shí)踐。外科醫(yī)師用20年時(shí)間全面了解IPOM，不妨再用10～20年來等待腹腔鏡腹膜外修補(bǔ)術(shù)的真實(shí)結(jié)果。

展 望

綜上所述，LVIH的未來取決于材料和技術(shù)進(jìn)展。材料領(lǐng)先，IPOM則獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷；技術(shù)完善，腹膜外修補(bǔ)會后來居上。外科醫(yī)師更希望擁有完美的材料和技術(shù)，以提供多維化的個體化治療。近年來，機(jī)器人腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)展勢頭迅猛。目前美國實(shí)施率約為10%，每年以75%速度增長，為LVIH提供更廣闊的發(fā)展空間。機(jī)器人腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)大大簡化腹腔內(nèi)操作，用于腹膜外修補(bǔ)也在探索發(fā)展，如機(jī)器人輔助、機(jī)器人TAPP、機(jī)器人TEP等。可預(yù)見的是，不管技術(shù)進(jìn)展還是材料突破，基于腹腔鏡平臺的腹壁切口疝手術(shù)都會有更好的解決策略。