閔紅英，吳彥超

(寧強(qiáng)縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西)

0 引言

隨著社會(huì)發(fā)展高速化、代步工具的高速發(fā)展，日常活動(dòng)的減少，老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率日益上升，老年人髖部骨折也隨之呈現(xiàn)高發(fā)生率，輕微暴力即可導(dǎo)致骨折，這一社會(huì)現(xiàn)象已成為嚴(yán)重影響老年人健康的社會(huì)問(wèn)題，老年髖部骨折在老年骨折中占較大比例，被稱為人生當(dāng)中的最后一次骨折。目前，主要治療手段仍是手術(shù)，保守治療非常罕見，主要在于保守治療需要長(zhǎng)期臥床休息，則更加容易引起并發(fā)癥，而且現(xiàn)在老年人多伴有其他基礎(chǔ)性疾病，大部分老年人機(jī)體臟器功能總體呈現(xiàn)低下，手術(shù)及麻醉難度加大，圍手術(shù)期危險(xiǎn)性將大大的提高，而且術(shù)后并發(fā)癥多。其中壓瘡是髖部骨折最常見的并發(fā)癥，老年髖部骨折患者由于活動(dòng)受限，需要長(zhǎng)期臥床休息，則更加容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，臀部正常組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)存在缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致局部軟組織潰爛和壞死，常常影響疾病的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重感染而危及生命。因此加強(qiáng)對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后壓瘡的預(yù)防及康復(fù)護(hù)理，是提高髖部骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。壓瘡問(wèn)題一直是骨科護(hù)理工作中較為棘手的問(wèn)題。發(fā)生壓瘡會(huì)延長(zhǎng)住院周期，增加治療費(fèi)用，最為嚴(yán)重的是使病人的痛苦，不能改善生活治療，影響其他疾病的康復(fù)，同時(shí)會(huì)增加病人的死亡率。老年髖部骨折病人壓瘡發(fā)生率高，所以重視做好壓瘡的護(hù)理預(yù)防工作是十分關(guān)鍵的。李旭升等[1]研究發(fā)現(xiàn)老年人極易出現(xiàn)壓瘡的情況，主要在于髖部骨折，患者無(wú)法下床活動(dòng)，由于術(shù)前及術(shù)后長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)不便，家屬照顧不周導(dǎo)致患者局部皮膚得不到保護(hù)導(dǎo)致的。老年患者自身的免疫力隨年齡的增長(zhǎng)而不斷下降，術(shù)后患者機(jī)體免疫力更加低，不利于恢復(fù)健康。雖然數(shù)字骨科的發(fā)展，微創(chuàng)逐漸的盛行，但仍沒(méi)有完全普及，導(dǎo)致大多數(shù)患者的創(chuàng)口較大，自理能力下降，大多數(shù)患者仍然不愿意早期功能鍛煉，為術(shù)后護(hù)理帶來(lái)較大的困難，作者所在醫(yī)院積極與上級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員溝通，學(xué)習(xí)，結(jié)合我院情況，對(duì)于髖部骨折患者術(shù)前及術(shù)后各制定不同的護(hù)理干預(yù)措施，根據(jù)不同患者進(jìn)行改進(jìn)，個(gè)性化定制，通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn)，大大降低了壓瘡的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

采取隨機(jī)分組的方法，將患者按就診時(shí)間順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，并選取寧強(qiáng)縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科在2018年04月至2019年12月期間收治的90例老年髖部骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50到90歲，男女不限；(2)均需為髖部骨折；(3)無(wú)其他嚴(yán)重疾病，家族史；(4)自愿參與本研究。

2 一般資料

2.1 臨床資料

該組病例共90例，男性47例，女性43例，年齡50-90歲，平均(72.5±4.4)歲，其中股骨頸骨折60例，股骨粗隆骨折30例。采取隨機(jī)分組的方法，將患者按就診時(shí)間順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組45例，實(shí)驗(yàn)組45例，其中對(duì)照組股骨頸骨折29例，粗隆骨折16例，實(shí)驗(yàn)組股骨頸骨折30例，粗隆骨折15例。所有患者對(duì)該次研究知情，并同意參與該次研究。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡50到90歲，男女不限；(2)均需為髖部骨折；(3)無(wú)其他嚴(yán)重疾病，家族史；(4)自愿參與本研究。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重的并發(fā)癥、心腦血管疾病、腫瘤患者、不配合工作的患者以及精神失常的患者排除在外。

3 研究方法

評(píng)估方法采用Waterlow危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估其主要危險(xiǎn)度[2]。Waterlow評(píng)估表主要包括患者的性別、年齡、體形、體重、身高、皮膚類型、控便能力、運(yùn)動(dòng)力、食欲、心血管及全身情況、營(yíng)養(yǎng)缺乏及藥物治療等9大方面來(lái)進(jìn)行評(píng)估，累計(jì)得分＜10分者為表示暫時(shí)可能無(wú)危險(xiǎn)，≥10分者為危險(xiǎn)患者，表示其并發(fā)癥屬于高發(fā)人群，其中10分-14分的得分患者為發(fā)病患者中的低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病，15分-19分為中高發(fā)病人群，屬于高度危險(xiǎn)需要高度重視，20分以上大多數(shù)都會(huì)出現(xiàn)不同的程度并發(fā)癥屬于極度危險(xiǎn)人群。一般患者入院8h以內(nèi)必須完成評(píng)估，出現(xiàn)不同病情變化或其他因素時(shí)積極進(jìn)行復(fù)測(cè)，重新評(píng)估得分，劃分危險(xiǎn)系數(shù)，平穩(wěn)的患者最好一周評(píng)測(cè)一次，選出危險(xiǎn)程度，一直至病人出院。評(píng)估患者危險(xiǎn)程度較高，立急告知主管大夫及主管護(hù)士，主管護(hù)士及時(shí)再次評(píng)估并積極填寫病人壓瘡發(fā)生評(píng)估顯示高危險(xiǎn)報(bào)告表及病人發(fā)生壓瘡具體情況報(bào)告表，并按時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，必要時(shí)上報(bào)護(hù)理部進(jìn)行綜合治療，并將此次科學(xué)評(píng)估的結(jié)果告知家屬解釋其科學(xué)依據(jù)直到家屬理解，告知家屬根據(jù)次評(píng)估方法得出的數(shù)據(jù)患者目前處于何種狀態(tài)，在醫(yī)院期間壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有多高，甚至難以避免，通過(guò)醫(yī)護(hù)的努力進(jìn)而減少不必要的醫(yī)療糾紛；同時(shí)可以根據(jù)評(píng)分結(jié)果為不同患者制定不同的干預(yù)及治療措施。本研究組病人入院時(shí)評(píng)估：10分～14分37例，15分～19分2例，20分以上1例。

3.1 研究步驟

3.1.1 常規(guī)護(hù)理方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理干預(yù)包括：主要表現(xiàn)為術(shù)后密切關(guān)注患者的各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)記錄各種出入量數(shù)據(jù)及傷口滲出情況，有引流時(shí)及時(shí)注意引流量并告知主管大夫，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，觀察電解質(zhì)情況、給予患者抗凝藥等常規(guī)藥物，定期換藥觀察傷口的情況，按時(shí)翻身、指導(dǎo)患者床上大小便[3]。

3.1.2 護(hù)理干預(yù)方法[4]

實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上還需要進(jìn)行此方法；心理干預(yù)治療、指導(dǎo)患者飲食、指導(dǎo)患者功能鍛煉、制定家庭訓(xùn)練計(jì)劃[5]。

入院時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)不同患者進(jìn)行不同的疏導(dǎo)，加強(qiáng)術(shù)前宣教，消除患者對(duì)手術(shù)及疾病危險(xiǎn)的過(guò)度擔(dān)憂，術(shù)后及時(shí)給予患者鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者及家屬治病的信心。其共性是術(shù)前及術(shù)后對(duì)不同患者進(jìn)行不同的心理輔導(dǎo)，使患者從內(nèi)心深處接受治療并積極主動(dòng)的配合治療，增強(qiáng)抗擊疾病的信心，從而減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，消除患者的負(fù)面心理；對(duì)不同的患者制定不同的飲食計(jì)劃，主要增加患者的營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入[6]，防止電解質(zhì)紊亂，通過(guò)食療提高患者的抵抗力；同時(shí)可以建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加患者術(shù)后護(hù)理工作的配合程度。主管護(hù)士在這期間與主管大夫溝通協(xié)商后，根據(jù)不同患者制定不同的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，早期行康復(fù)鍛煉，可以預(yù)防血栓、減少褥瘡的發(fā)生，提升肺功能，康復(fù)工作需要家屬理解配合，最重要的是患者自身接受并積極配合醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理人員術(shù)前及術(shù)后及時(shí)應(yīng)向患者及家屬交代術(shù)后康復(fù)的重要性，積極指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉，促進(jìn)傷口及骨折的愈合，減少并發(fā)癥[7]，出院后的患者制定科室回訪記錄，評(píng)估進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的家庭康復(fù)情況，以及家庭訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)展程度、隨時(shí)掌握家庭訓(xùn)練計(jì)劃及預(yù)后情況。褚小兵等研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施后的患者住院時(shí)間減少、住院費(fèi)用減少、醫(yī)療糾紛減少，回訪滿意度提高，患者Harris評(píng)分也較普通護(hù)理有所提高。本臨床研究中實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，說(shuō)明護(hù)理人員個(gè)性化護(hù)理：心理輔導(dǎo)、合理營(yíng)養(yǎng)飲食、指導(dǎo)患者功能鍛煉，協(xié)助大夫制定家庭訓(xùn)練計(jì)劃、每日給患者擦拭身體，經(jīng)常換床單被罩，保持患者的清潔可大大的降低患者術(shù)后出現(xiàn)壓瘡的情況[8]。

心理治療越來(lái)越受到臨床大夫的鐘愛，年齡偏大的患者大多數(shù)自我感覺身體逐漸倒退，抵抗力不足，難以抵抗骨折，加之髖關(guān)節(jié)周圍骨折疼痛刺激[9]，活動(dòng)嚴(yán)重受限使，更加促使患者對(duì)治療以及康復(fù)的信心，極大的影響了患者預(yù)后的效果，如果此時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化心理輔導(dǎo)，會(huì)逐漸促使患者恢復(fù)信心，對(duì)治療及預(yù)后充滿憧憬，逐漸增強(qiáng)患者對(duì)疾病診治的信心，同時(shí)還能促使患者及家屬對(duì)術(shù)前及術(shù)后或者保守治療中康復(fù)鍛煉的配合。

合理膳食，嚴(yán)格控制飲食。由于術(shù)后患者機(jī)能下降，容易引起偏食、厭食，這時(shí)候需要患者科學(xué)的合理飲食，補(bǔ)充機(jī)體所需能量來(lái)逐漸增加患者的抵抗力，囑患者多數(shù)新鮮蔬菜水果、蛋白含量較高的食物，并告知家屬飲食禁忌癥[10]。

指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉[11]?？祻?fù)鍛煉主要有術(shù)前鍛煉及術(shù)后鍛煉，術(shù)后鍛煉有分在院康復(fù)鍛煉及家庭康復(fù)鍛煉，在術(shù)前，主要講解康復(fù)鍛煉的知識(shí)，并對(duì)基本動(dòng)作進(jìn)行講解演示，教會(huì)患者及家屬，讓家屬進(jìn)行模擬訓(xùn)練，期間需要患者的配合。術(shù)后按術(shù)前制定的計(jì)劃逐一進(jìn)行，主要是患側(cè)肢體及健側(cè)肢體的肌力、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、日常生活能力進(jìn)行訓(xùn)練。告知家屬患者剛開始進(jìn)行鍛煉時(shí)，可能會(huì)疼痛，尤其是肌肉力量練習(xí)時(shí)，家屬及護(hù)理人員需要密切觀察患者的疼痛程度[12]，并適當(dāng)?shù)慕o予患者相應(yīng)的緩解措施緩解患者的疼痛，使患者可以放心、甚至無(wú)痛的進(jìn)行其他訓(xùn)練繼續(xù)。老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)的活動(dòng)度會(huì)受到損傷，難以恢復(fù)傷前水平，住院時(shí)間有限，難以通過(guò)短暫的住院時(shí)間開展諸多康復(fù)訓(xùn)練，這時(shí)候需要給患者制定家庭訓(xùn)練計(jì)劃，按時(shí)回訪，制定科室回訪單，了解患者預(yù)后情況?；丶铱祻?fù)需要給家屬交代對(duì)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)力進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練，在訓(xùn)練過(guò)程中，家屬應(yīng)對(duì)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的變化進(jìn)行密切的觀察，必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員或來(lái)院復(fù)查，根據(jù)情況，及時(shí)調(diào)整方案[13]。

4 研究結(jié)果

45例實(shí)驗(yàn)組中有1例患者因不配合醫(yī)護(hù)人員的工作而發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為0.2%；45例對(duì)照組的患者中，有5例患者發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為11%,兩組患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后全部康復(fù)出院。關(guān)于老年髖部骨折患者，在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施效果顯著，值得在臨床進(jìn)行推廣和應(yīng)用。

5 討論

老年人髖部周圍骨折，對(duì)于年齡偏大患者來(lái)說(shuō)是災(zāi)難性的一次打擊，對(duì)患者及家屬的信心及經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重的損害，嚴(yán)重者甚至危及生命，而壓瘡是其中最為常見難以治療的并發(fā)癥之一[14]。這時(shí)候需要骨科護(hù)士長(zhǎng)及科室護(hù)理人員做好護(hù)理工作，明確護(hù)理人員責(zé)任，制定完善的壓瘡護(hù)理體系及監(jiān)督體系，能夠順利完成髖部骨折病人進(jìn)行各種護(hù)理干預(yù)的工作，做好宣教，進(jìn)一步提高患者及家屬的防范意識(shí)，讓患者及家屬主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員工作，降低壓瘡發(fā)生率[15]。

對(duì)髖部骨折患者進(jìn)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)[16]，需要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況及各項(xiàng)規(guī)章制度，必要時(shí)進(jìn)行倫理委員會(huì)討論進(jìn)行，參與研究的患者需要簽訂知情同意書，得出的分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)也就越高，對(duì)超過(guò)14分的高?；颊撸枰獋浒?，制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)方案，并根據(jù)不同患者進(jìn)行制定，由主管護(hù)士負(fù)責(zé)，其他醫(yī)護(hù)協(xié)助，上報(bào)護(hù)理部，留存資料研究。

各班護(hù)士需對(duì)高?；颊叩钠つw狀況進(jìn)行嚴(yán)密的觀察并及時(shí)交班對(duì)接，全面了解高?；颊呤欠癜凑找筮M(jìn)行翻身以及相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施情況，并且每周都需要進(jìn)行一次評(píng)估驗(yàn)證，從新劃分高風(fēng)險(xiǎn)人員及轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)人員。加強(qiáng)對(duì)高危患者的觀察，對(duì)于這類患者護(hù)理人員必須要做好交接班工作，并對(duì)患者容易發(fā)生壓瘡的部位進(jìn)行檢查，如果患者的皮膚出現(xiàn)紅腫、磨損等情況，需要立即采取有效的措施進(jìn)行治療，防止破損面積進(jìn)一步擴(kuò)大。

需要加強(qiáng)對(duì)高齡患者的護(hù)理，早期干預(yù)治療，早期心理輔助，必須著重強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理在整個(gè)過(guò)程中占據(jù)著巨大的作用，必須從基礎(chǔ)做起，在輔以適當(dāng)個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，保持患者的清潔，注意骨突部分，及時(shí)更換床單被套，注意留置導(dǎo)尿的患者，避免尿液滲漏，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部需要監(jiān)督，尤其是護(hù)士長(zhǎng)需要對(duì)所有高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行綜合評(píng)估，指導(dǎo)具體細(xì)則的實(shí)施。

通過(guò)該文的研究發(fā)現(xiàn)，在90例髖關(guān)節(jié)骨折患者中，5例實(shí)驗(yàn)組中有1例患者因不配合醫(yī)護(hù)人員的工作而發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為0.2%；45例對(duì)照組的患者中，有5例患者發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為11%,。這就說(shuō)明對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理管理干預(yù)效果顯著，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，對(duì)于收治的老年髖部骨折患者，在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施效果顯著，有利于提高患者預(yù)防壓瘡的意識(shí)，降低壓瘡發(fā)生率，值得臨床推廣和應(yīng)用。